Արտաքին բուժման մեջ խոնավացնող միջոցների նշանակությունը (գրականության տեսություն)

Բանալի բառեր. մաշկի պաշտպանական գործառույթ, ֆիլագրին, ջրի տրանսէպիդերմալ կորուստ, խոնավացնող միջոցներ, Լոկոբեյզ

Մաշկի պատնեշային ամբողջականության խախտումն ընկած է թե´ մաշկային և թե´ համակարգային հիվանդությունների հիմքում, ինչպիսիք են` ատոպիկ դերմատիտը, պսորիազը, իխթիոզը, շաքարային դիաբետը և այլն (նրանց միավորում է մաշկի չորության ախտանիշը), որոնց բուժմանն են ծառայում ժամանակակից խոնավացնող միջոցները (էմոլիենտներ): Վերջիններս վերականգնում են վերնամաշկի եղջրային կառույցների ամբողջականությունը, կասեցնում ջրի տրանսէպիդերմալ կորուստը (ՋՏԿ) և այլն: Այս միջոցների արդյունավետությունը գնա-հատվում է ինչպես սուբյեկտիվորեն, այնպես էլ ֆունկցիոնալ ախտորոշման ժամանակա-կից մեթոդներով (կորնեոմետրիա, տևամետ-րիա) ևն [2,5,8,9,11,27]: Էմոլիենտները հան-գեցնում են մաշկի կառուցվածքային որոշակի փոփոխությունների, որոնց հետազոտումը կատարվում է ոչ ներխուժական ախտորոշման մեթոդներով (կոնֆոկալ լազերային օպտիկական սկանավորող մանրադիտում, գերձայնային մաշկասկանավորում, օպտի-կական կոհերենտ տոմոգրաֆիան և այլն) [1,3,5,6,9]:

Վերնամաշկային պատնեշի ձևավորման խնդրում նշանակալի է հատկապես եղջրաշերտի հատիկային շերտի կերատոհիալինային հատիկների հիմնական սպիտակուցի՝ ֆիլագրինի դերը: Նրանով է պայմանավորված կորնեոցիտների խոնավացման բնական գործոնի (ԽԲԳ) ձևավորումը: Վերջինս նշանակալի դեր ունի մաշկի հիդրատացիայի, դեսկվամացիայի, դյուրասերության, պաշտպանական հոմեոստազի ապահովման գոր-ծում: ԽԲԳ-ով է պայմանավորված ՋՏԿ-ի կասեցումը: Միայն չջրազրկված մաշկում` ջրի անմիջական մասնակցությամբ կարող է իրագործվել կերատինոցիտների հասունացումը, նրանց` կորնեոցիտների վերածումը, հասկանալի է՝ նաև դեսկվամացիան: Ջրի շարժումը բջիջների և վերնամաշկի տարբեր շերտերի միջև իրականացվում է ջրի և գլիցերինի տեղաշարժային (տրանսպորտա-յին) ակվապորին-3 կոչվող սպիտակուցների միջոցով [7,11,30]:

Ջուրը մասնակցում է ԽԲԳ-ի բաղադրիչների առաջացման համար անհրաժեշտ հիդրոլիտիկ ֆերմենտային գործընթացներին, այս իսկ պատճառով, ցանկացած ներծին դեֆեկտ (գենետիկ հիվանդություններ) կամ արտաքին բացասական ազդեցություն (չոր կլիմա, ուլտրամանուշակագույն ճառագայթում, ջերմաստիճանային տատանումներ և այլն), որոնք կարող են խոչընդոտել կերատի-նոցիտների` կորնեոցիտների վերածման գործընթացին` բացասաբար է անդրադառնում միջբջջային լիպիդների և ԽԲԳ-ի կազմի վրա՝ հանգեցնելով մաշկի չորության [7,11,21,32]:

ԽԲԳ-ից և ջրից զատ, ՋՏԿ-ի կասեցումը, վերնամաշկի ջրանթափանցելիության, և այդպիսով՝ մաշկային պատնեշի ամբողջականության ապահովումը պայմանավորված է նաև գերմասնագիտացված միջբջջային լիպիդներով, որոնք սինթեզվում են հատիկային շերտի լամելյար մարմնիկներում: Նշյալ պատնեշի կարևորագույն բաղադրիչներն են խոլեստերոլը, ազատ ճարպաթթուներն ու ներկայումս հայտնի մոտ 9 ցերամիդները (կազմում են եղջրաշերտի լիպիդների համապատասխանաբար 25, 10-15 և 45-50%-ը): Վերջիններիս հիմնական գործառույթը ՋՏԿ-ի կասեցումն է և մաշկի նորմալ pH-ի (մակերեսին՝ 4,5-5,3, խորքային շերտերում հիմնայնանալով և հասնելով 6,8-ի) պահպանումը: Նրանք (մասնավորապես ցերամիդ III-ը) լրացնում են վերնամաշկի եղջրային շերտի լիպիդների չբավականացնող քանակը, ապա` թափանցում լամելյար մարմնիկների մեջ՝ տեղակայվելով հատուկ լիպիդային շերտե-րում՝ վերականգնելով, այդպիսով, մաշկի խարխլված ամբողջականությունը [2,4, 5,7,8,10,11,15,16,19,24,28]:

Մաշկային պատնեշի ամբողջականությունը խախտվում է ամենատարատեսակ գործոնների ազդեցությամբ: Արդյունքում խթանվում են լիպիդների գերօքսիդացման ռեակցիաները (ԼԳՌ), գոյանում են ազատ ռադիկալներ, որոնք լիպիդների մոլեկուլներում գրոհում են չհագեցած ճարպաթթուների մնացորդները. առաջանում են լիպիդների և սպիտակուցների գերօքսիդային բնազրկման թունավոր արգասիքներ` ճարպաթթվային գերօքսիդային ռադիկալներ, լիպոգերօքսիդներ, ալդեհիդներ, կետոններ, օքսիթթուներ, շղթան ճյուղավորվում է և ԼԳՌ-ները սկում են կրել զանգվածային բնույթ: Զարգանում է ճարպային գերօքսիդացման համախտանիշ, սինթեզվում են պրոբորբոքային ցիտոկիններ, ակտիվանում են բորբոքային ռեակցիաները: Խախտվում է լամելյար մարմնիկների կողմից լիպիդների սինթեզը և լիպիդային պատնեշը պատշաճ չի վերականգնվում, վերնամաշկը կորցնում է հիդրոֆիլությունը և աստիճանաբար ջրազրկվում՝ դառնալով չոր և թեփոտվող: Մեծանում է բջիջների թաղանթների թափանցելիությունը, թաղանթների վրա ստեղծվում են, այսպես կոչված, բևեռային խողովակներ: Այսպիսով` խաթարվում է թաղանթների պաշտպանական գործառույթը [13,15,17]:

Մեծ նշանակություն ունեն նաև մաշկի pH-ի փոփոխությունները: Օրինակ, ատոպիկ դերմատիտի ժամանակ պաշտպանական մեխանիզմով եղջրաշերտի pH-ը նվազում է, իսկ թթվայնացման նպատակն այդ պարագայում ոչ միայն հակամանրէային ազդեցությունն է, այլ նաև մաշկի լիպիդների սինթեզի խթանումը: Այսպիսով` թթվայնության մակարդակն ունի ոչ պակաս կարևոր դեր մաշ-կային պատնեշի գործելու մեխանիզմում [18,19,29]:

Մի շարք այլ մաշկային հիվանդություն-ների (էկզեմա, պսորիազ և այլն) ժամանակ վերնամաշկի պատնեշային գործառույթի խախտման հիմքում ընկած են գենետիկ փոփոխությունները: Խոսքը վերաբերում է, մասնավորապես, ֆիլագրինի սինթեզի գենե-տիկ դեֆեկտին, այն է՝ 1q21 քրոմոսոմում տե-ղակայված պրոֆիլագրինի գենի մուտացիային, ֆիլագրին-ապաակտիվացնող գենային որոշ, օրինակ` R501Х և 2282del4 մուտացիաներին և այլն: Ֆիլագրինի քանակական կամ գործառութային ակտիվության կորուստը հանգեցնում է մաշկի չորության, ատոպիկ դերմատիտի և այլն: Մեկ այլ հիվանդության՝ ռեցեսիվ X-կապակցված իխթիոզի զարգացումը պայմանավորված է ստերոլսուլֆատազայի անբավարարությամբ, որը հանգեցնում է խոլեստերոլի սուլֆատի ավելացման, խոլեստերոլի նվազման և առաջացած անհամամասնության արդյունքում՝ երկլիպիդային շերտի կառուցվածքի խախտման [14,20,23,31]: 

Այսպիսով` մաշկային պատնեշի ամբողջականության խախտման հիմնական պատճառը վերնամաշկում ցերամիդների քանակի քչացումն է, խոլեստերոլի փոխանակության խախտումը, ՋՏԿ-ի ուժգնացումը, մաշկի pH-ի, ինչպես նաև՝ գենետիկ մակարդակի մի շարք փոփոխություններ: Այսինքն վերոհիշյալ հիվանդությունների թե´ սրացման, թե´ ռեմիսիայի շրջանում առաջին հերթին անհրաժեշտ է կիրառել էմոլիենտներ, որոնք ցուցաբերում են խոնավացնող և ճարպապատող ազդեցություն: Նրանց մեծ մասի խոնավացնող ազդեցությունը կարճատև է, ուստի անհրաժեշտ է այն կիրառել օրվա ընթացքում բազմիցս: 

Էմոլիենտների կիրառման սկզբում (առա-ջին փուլ) ՋՏԿ-ն վերնամաշկից արագորեն (< 1 ժամ) նվազում է (օկլյուզիա): Ազդեցության հաջորդ փուլում (< 6 ժամ) այն թափանցում է եղջրաշերտ՝ վերականգնելով մաշկային պատնեշի լիպիդային բաղադրիչը, իսկ վերջին փուլում (6-24 ժամվա ընթացքում)՝ վերնամաշկի խորը շերտերը՝ հատիկային շերտի լամելյար մարմնիկներ կոչվող օրգանելներում ինտեգրվելով լիպիդների հետ: Էմոլիենտների մեծ մասն ապահովում է նշյալ մեխանիզմի միայն առաջին երկու փուլը: Ազդեցության բոլոր փուլերն անցնում են Լոկոբեյզ Ռիպեա կրեմը, Լոկոբեյզ Լիպոկրեմը և այլն: Լոկոբեյզ Ռիպեայի վճռորոշ բաղադրիչներն են մաշկի ճարպերի հետ միանգամայն նույնական կառուցվածք ունեցող խոլեստերոլը, ցերամիդները և ազատ ճարպաթթուները: Ահա թե ինչու նրանք արտահայտված արդյունավետություն են ցուցաբերում հատկապես ատոպիկ դերմատիտի, հասարակ և ալերգիկ կոնտակտային դերմատիտի, իսկ տարբեր ստերոիդների հետ զուգահեռաբար կիրառման դեպքում՝ նաև էկզեմայի որոշ տեսակների ժամանակ [4,5,12,16,22,25,26]:

Locobase Repair-ը պարունակում է նաև պետրոլատում, վազելին, գլիցերին, հեղուկ պարաֆին, պինդ պարաֆինի նանոմասնիկներ և տրոմեթամին՝ բաղադրիչներ, որոնք կասեցնում են ջրի կորուստը` քսելուց մեկ ժամ անց, պատրաստուկի հեղուկ մասի և պինդ պարաֆինի նանոմասնիկների ազդեցությամբ, օկլյուզիոն էֆեկտ է զարգանում, որը խոչընդոտում է էպիդերմիսի եղջրային շերտից ՋՏԿ-ի գործընթացին: Բացի այդ, պարաֆինը փայլատացնող ազդեցություն է դրսևորում՝ ի վերջո գերազանց գեղարարական արդյունքի հանգեցնելով:

Մի շարք այլ բաղադրիչներ (սորբիտի օլեատ, կարնաուբի արմավենու տերևների մոմանյութ, կարբոպոլ 2020 և տրոմետամին) կայունացնողներ են և ապահովում են էմուլսիայի մեջ պարաֆինի մասնիկների հավասարաչափ բաշխումը և օպտիմալ pH-ը: Գլիցերինը, որը նույնպես պատրաստուկի մաս է կազմում, խոնավացնում է մաշկը որպես հիդրատանտ:

Կիրառվում է հիվանդությունների սրացման շրջանում` օրական 2, իսկ ռեմիսիայի փուլում՝ 1 անգամ (համապատասխան կորտիկոի-դային քսուքների հետ միասին կամ մոնո-թերապիայի ձևով)` միջին հաշվով 3 ամիս և ավելի տևողությամբ (հասկանալի է` կորտի-կոիդային քսուքների կիրառման տևողությունը տվյալ դեպքում պետք է սահմանափակել) [5]: 

Ինչ վերաբերում է Լոկոբեյզ Ռիպեա լիպոկրեմին, ապա այն հատկապես հանձնարարելի է քսերոզով բնորոշվող հիվանդությունների ժամանակ, երբ բուժման երկարատևությունն ունի ռազմավարական նշանակություն: Սա նույնպես ջուրը՝ ճարպում տիպի էմուլսիա է, որտեղ լիպիդների քանակը սակայն մի փոքր ավելի է, քան կրեմում (հասնում է 70%-ի): Այն հիդրատացնում է վերնամաշկի եղջրային շերտը, մեղմացնում` քսերոզի երևույթները և այլն:

Գրականություն

1. Варданян К.Л., Василевская Е.А., Кузьмина Т.С. Конфокальная сканирующая лазерная микроскопия - современный неинвазивный метод оценки морфофункционального состояния кожи. Рос. журн. кожи и вен. бол. 2009;1:45-48.
2. Кузьмина Т.С., Василевская Е.А., Иванова Е.В. и др. Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи. Рос. журн. кожи и вен. бол. 2008;4:ц. 29-3.
3. Курдина М.И., Макаренко Л.А., Маркина Н.Ю. Ультразвуковая диагностика в дерматологии. Рос журн. кожи и вен бол 2009;4:11-15.
4. Монахов К.Н., Очеленко С.А. Применение современных увлажняющих средств при нарушении кожного барьера. Клин. дерматол венерол., 2009;1:74-77.
5. Монахов К.Н., Соколовский Н.А., Холоди-лова Н.А. Коррекция нарушений эпидермального барьера у больных хроническими заболеваниями кожи с использованием Locobase Repair. Вестн. дерматол. и венерол 2009;5:79-87.
6. Резайкин А.В., Кубанова А.А., Резайкин А.В. Неинвазивные методы исследования кожи. Вестн дерматол и венерол 2009;6:28-32.
7. Скиба М.Н. Сухость кожи: причины и лечение. Клин. дерматол. и венерол., 2008;4:93-95.
8. Тимофеев Г.А. Сухость кожи. Функциональная диагностика. Косметика и медицина 2007;2:58-62.
9. Шливко И.Л., Петрова Г.А., Эллинский Д.О. и др. Влияние локальной увлажняющей терапии на морфофункциональные характерисатики кожи. Клин дерматол венерол 2011;1:34-40.
10.  Arikawa J., Ishibashi M., Kawashima M. et al. Decreased levels of sphingosine, a natioral antimicrobial agent, may be associated with vulnerability of the stratum corneum from patients with atopic dermatitis to colonization by Staphylococcus aureus. J. Invest. Dermatol., 2002; 119: 433-439. 
11. Bonte F. Skin moisturization mechanisms: new data. Ann. Pharm. Fr. 2011 May;69(3):135-41. Epub 2011 Mar 17. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21570537
12. Buraczewska I., Berne B., Lindberg M. et al. Changes in skin barrier function following lomg-term treatment with moisturizers, a randomized controlled trial. Brit J. Dermatol., 2007; 156: 3: 492-498. 
13. Choi M.J., Maibach H.I. Role of ceramides in barrier function of healthy and diseased skin. Am. J. Clin. Dermatol., 2005; 6; 4: 215-223. 
14. Cork M.G., Robinson D.A., Vasilopoulos Y. et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene-envi-ronment interactions. J. Allergy. Clin. Immunol., 2006; 118: 3-21. 
15. Farwanah H., Klaus R., Reinhard H.H.N., Wohlrab J. Ceramide profiles of the uninvolved skin in atopic dermatitis and psoriasis are comparable to those of healthy skin. Arch. Dermatol. Reserv., 2005; 296: 514-521. 
16. Feingold K.R. et al. Cholesterol synthesis is required for cutaneous barrier function in mice. J. Clin. Inves., 1990; 86: 1783-1795. 
17. Feingold K.R. The regulation and role of epidermal lipid synthesis. Adv. Lipid. Res., 1991; 24: 57-82. 
18. Fluhr J.V., Elias P.M. Stratum corneum pH: formation and function of the acid mantle. Exogen Dermatol 2002; 1; 4: 163-175. 
19. Fluhr J.V., Kao J., Jain M. et al. Generation of free fatty acids from phospholipids regulates stratum corneum acidification and integrity. J. Invest. Dermatol., 2001; 117: 1: 44-51. 
20. Gan S.Q., McBride O.W., Idler W.W. et al. Organization, structure and polymorphisms of the human profillagrin gene. Biochemistry 1990; 29: 9432-9410. 
21. Harding S.R., Scott I.R. Stratum corneum moisturizing factors. In: Leyden J., Rawlings A. eds. Skin Moisturization. New York: Marcel Dekke, Inc. 2002; 66-80. 
22. Jungersted J.M., Hellgren L.I., Gemek G.B., Agner T. Lipids and in skin barrier function – a clinical perspective. Contact dermatitis., 2008; 58: 5: 255-262. 
23. Kezic S., O'Regan G.M., Yau N. et al. Levels of filaggrin degradation products are influenced by both filaggrin genotype and atopic dermatitis severity. Allergy. 2011 Jul; 66(7):934-940. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed-/21261659
24. Kraft J.N., Lynde S.W. Moisturizers: what they are and a practical approach to product selection. Skin therapy Lett 2005; 5: 10-12. 
25. Kucharekova M., Schalkwijk J., Van de Kerkhof P.C. et al. Effect of lipid-rich emollient containing ceramide 3 in experimentally induced skin barrier dysfunction. Contact dermatitis 2002; 46: 6: 331-338. 
26. Kucharekova M., Van de Kerkhof P.C., Van der Valk P.G. A randomized comparison of an emollient containing skin-related lipids with a petrolatum-base emollient as adjunct in the treatment of chronic hand dermatitis. Contact dermatitis 2003; 48: 6: 293-299. 
27. Lebwohl M., Herrmann L.G. Impaired of skin barrier function in dermatologic disease and repair with moisturization. Cutis. 2005; 76: 7-12. 
28. Madison K.C. Barrier function of the skin: la raison d`etre of the epidermis. J. Invest. Dermatol., 2003; 121: 2: 234-241. 
29. Rippke F., Schreiner V., Doering T., Maibach H.I. Stratum corneum pH in atopic dermatitis: impact on skin barrier function and colonization with Staphylococcus aureus. Am. J. Clin. Dermatol., 2004; 5: 217-223. 
30. Robinson M, Visscher M, Laruffa A, Wickett R. Natural moisturizing factors (NMF) in the stratum corneum (SC). I. Effects of lipid extraction and soaking. J. Cosmet. Sci., 2010 Jan-Feb;61(1):13-22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20211113
31. Smith F.G., Irvine A.D., Terron-Kwiatkowski A. et al. Loss-of-function mutations in the gene encoding fillagrin cause ichthyosis vulgaris. Nat Genet 2006; 38: 337-342. 
32. Verdier-Sռvrain S, Bontռ F. Skin hydration: a review on its molecular mechanisms. J. Cosmet. Dermatol. 2007 Jun;6(2):75-82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17524122 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ