Վուլվայի քաղցկեղի տեղային կրկնողության և մետասթազավորման առանձնահատկությունները

Բանալի բառեր. վուլվայի քաղցկեղ, կրկնողություն, մետասթազավորում, հասարակ վուլվէկտոմիա, արմատական վուլվէկտոմիա, վիրահատական, համակցված, ճառագայթային բուժում

Ներածություն 

Վուլվայի քաղցկեղին բնորոշ են արագ աճը, հիվանդության ագրեսիվ ընթացքը, վաղաժամ մետասթազավորման և տեղային կրկնողության առաջացումը [5]: Գրականության տվյալներով հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում առաջին հինգ տարիների ընթացքում առաջանում է մոտ 35-65% դեպքերում: Հնգամյա ապրելիությունը վուլվայի քաղցկեղի ժամանակ տարբեր հեղինակների տվյալներով կազմում է 24,5-63,9% [2,4,7,8,10,11]: Համեմատած առաջնային ուռուցքի հետ` հիվանդության կրկնողությունը տարբերվում է իր չարորակության ավելի բարձր աստիճանով և բուժական միջամտության նկատմամբ կայունությամբ, որը և հանդիսանում է վուլվայի քաղցկեղով հիվանդ-ների մահվան հիմնական պատճառը [2,3-5,8,9]: Հիվանդության կրկնողությունը ավելի հաճախ նկատվում վուլվայի շրջանում տեղային կրկնողության տեսքով և համեմա-տաբար հազվադեպ ու վաղաժամ` շրջանային ավշային համակարգում [6,9,10]: 

Կատարված հետազոտության նպատակն է ուսումնասիրել վուլվայի քաղցկեղի կրկնողության և մետասթազավորման առանձնահատկությունները Հայաստանի Հանրապետությունում:

Նյութն ու մեթոդները

Հետազոտությունն անցկացվել է 1985-2006թթ. ժամանակահատվածի համար և հետազոտության նյութ են հանդիսացել ՀՀ ԱՆ Վ.Ա. Ֆանարջյանի անվան Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում հետազոտված և վիրահատված, ճառագայթային կամ համակցված բուժում ստացած վուլվայի քաղցկեղով 171 հիվանդները: Կատարվել է ռետրոսպեկտիվ վերլուծություն: 

Վիճակագրական մեթոդներով [1] որոշել ենք վուլվայի քաղցկեղով հիվանդների դիմելի-ության ինտենսիվ ցուցանիշները 100 հիվանդի նկատմամբ և միջին սխալը:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը 

Կատարված հետազոտության արդյունքում ՈւԱԿ-ում բուժված վուլվայի քաղցկեղով 171 հիվանդներից 116-ի մոտ (67,8%) հայտնաբերվել է ուռուցքային հիվանդության կրկնողություն` տեղային կրկնողության ձևով կամ ավշային հանգույցների ախտահարմամբ: Դիտարկման ամբողջ ժամանակահատվածում հեռավոր մետասթազներ հայտնաբերվել են 2 հիվանդների մոտ (1,2%), ընդ որում, 1-ի մոտ դիտվել է գլխուղեղի և 1-ի մոտ թոքերի և լյարդի մետասթատիկ ախտահարում:

Մեր տվյալներով վուլվայի քաղցկեղի հնգամյա ընդհանուր ապրելիությունը կազմել է 39.77%, հնգամյա անախտադարձ ապրելիությունը` 26.31%:

Հոդվածում հիվանդության կրկնողության և մետասթազավորման առաջացման պատճառների գնահատումը կատարվել է ըստ նրանց առաջացման ժամանակի ու տեղակայման, կատարված վիրահատության ծավալի և անցկացված բուժման եղանակի:

Նկար 1

Նկարում ներկայացված է վուլվայի քաղցկեղով հիվանդների բաշխումն ըստ հիվանդության կրկնողության առաջացման ժամանակի և տեղակայման, որտեղից նկատվում է, որ հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում առաջացել են հիմնականում 12-36 ամիս ժամանակահատվածում` 47% և մինչև 12 ամիս ու 36-60 ամիս ժամանակահատվածներում` համապատասխանաբար 20% և 23%, իսկ ըստ տեղակայման` հիվանդության տեղային կրկնողություն նկատվել է 49,1%, իսկ մետասթազավորումը աճուկա-ազդրային շրջաններում` 37,9% հիվանդների մոտ: 

Աղյուսակ 1

Աղյուսակում ներկայացված է վուլվայի քաղցկեղով հիվանդների բաշխումն ըստ հիվանդության փուլերի և կրկնողության առաջացման ժամանակի: 

Վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ հիվանդության Ca in situ փուլում հիվանդության կրկնողության դեպքեր չեն արձանագրվել: Հիվանդության Ia փուլում հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում է նկատ-վել 4 հիվանդների մոտ` 3-ի մոտ 36-60 ամիս (75,0%) և 1-ի մոտ 12-36 ամիս (25,0%) ժամանկահատվածներում: Հիվանդության Ib փուլում` դիտվել է 6 հիվանդների մոտ` 2-ական 36-60 ամիս և 60 ամիս և ավել, 1-ական մինչև 12 և 12-36 ամիս ժամանակահատվածներում: Հիվանդության II փուլում` հիվանդներից 49-ի մոտ (71,0%)` 12-36 ամիս ընկած ժամանակահատվածում`51,0% դեպքերում, 36-60 ամիս` 20,4%, 60 ամիս և ավել` 16,3% և մինչև 12 ամիս հատվածում` 12,2%: Հիվան-դության IIIa փուլում` հիվանդներից 46-ի մոտ (92,0%)` հիմնականում 12-36 ամիս ժամանա-կահատվածում (52,2%), 36-60 ամիս` 26,1% և մինչև 12 ամիս ժամանակահատվածում` 17,4% դեպքերում: Վուլվայի քաղցկեղի մնացած IIIb, IVa և IVb փուլերում գտնվող բոլոր հիվանդների մոտ հիվանդությունը կրկնվել է հիմնականում մինչև 12 ամիս և 12-36 ամիս ընկած հատվածում:

Աղյուսակ 2

Աղյուսակում ներկայացված է վուլվայի քաղցկեղով հիվանդների բաշխումն ըստ հիվանդության փուլերի և կրկնողության ու մետասթազավորման տեղակայման:

Կատարված վերլուծության արդյունքում պարզվում է, որ հիվանդության կրկնողություն կամ մետասթազավորում առաջացել են սկսած հիվանության Ia փուլից` 3 (75,0%) հի-վանդների մոտ աճուկաազդրային ավշային համակարգում և 1-ի մոտ` տեղային կրկնողության տեսքով, հիվանդության Ib փուլում` 6 հիվանդներից 3-ի մոտ (50,0%) տեղային կրկնողության տեսքով, 2-ի մոտ (33,0%)` աճուկա-ազդրային համակարգում և 1-ի մոտ (16,7%)` զստային ավշային հանգույցներում: Հիվանդության II փուլում այն առաջացել է 49 հիվանդների մոտ` աճուկա-ազդրային շրջաններում (53,1%), տեղային կրկնողության ձևով (36,7 %), և զստային շրջաններում (10,2%): Հիվանդության IIIa և IIIb փուլերում հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում առաջացել է 46 հիվանդների մոտ` տեղային կրկնողության տեսքով (63,0% և 71,4%), աճուկա-ազդրային շրջաններում` IIIa փուլում 26,1% և զստային շրջաններում` 10,9% և 28,6%: Հիվանդության IV փուլում հիվանդների մոտ նկատվել է հիվանդության տեղային կրկնողություն 1 հիվանդի մոտ` 25,0%, մետասթազավորում աճուկա-ազդրային շրջաններում 1 հիվանդի մոտ`25,0% կամ առաջացել են հեռավոր մետասթազներ 2 հիվանդների մոտ` 50,0%: 

Նկար 2

Նկարում ներկայացված է վուլվայի քաղցկեղով հիվանդների բաշխումն ըստ հիվանդության կրկնողության առաջացման ժամանակի և կատարված վիրահատության ծավալի:

Վերլուծությամբ պարզվում է, որ ուռուցքի հեռացումից հետո քաղցկեղի կրկնողություն և մետասթազավորում նկատվել է հիվանդներից 4-ի մոտ մինչև 12 ամիս ժամանակահատ-վածում, իսկ հեմիվուլվէկտոմիայից հետո 4-ի մոտ` 12-36 ամիս (50,0%), մինչև 12 և 60 ու ավել ամիս ժամանակահատվածներում (25,0-ական%): Կատարված հասարակ վուլվէկտոմիայից հետո հիվանդության կրկնողություն կամ մետասթազավորում նկատվել է հիմնականում 12-36 ամիս (54,5%), մինչև 12 ամիս (21,2%) և 36-60 ամիս (15,1%) ժամանակահատվածներում, իսկ ընդլայնված վուլվէկտոմիայից հետո` 36-60 ամիս (50,0%), 12-36 ամիս (25,0%) և 60 ամիս ու ավել (20,8%) ժամանակահատվածներում:

Մեր հետազոտությամբ վուլվայի քաղցկեղով վիրահատված հիվանդներից 45-ը են-թարկվել են արմատական վիրահատության (39,1%), որոնցից 30 հիվանդների մոտ կա-տարվել է աճուկային լիմֆադենէկտոմիա (66,7%) և 15-ի մոտ (33,3%)` աճուկա-ազդրային լիմֆադենէկտոմիա: Արմատական վիրահատություն կրած հիվանդներից 39-ի մոտ (86,7%) լիմֆադենէկտոմիան ունեցել է կանխարգելիչ բնույթ և կատարվել է առաջնային ուռուցքի բուժման հետ միաժամանակ: Վերջինս հիմնականում կատարվել է երկկողմանի: 

 Աղյուսակ 3

Աղյուսակ 3-ում ներկայացված է վուլվայի քաղցկեղով հիվանդների բաշխումն ըստ հիվանդության կրկնողության տեղակայման և կատարված վիրահատության ծավալի:

Վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ կատարված ուռուցքի հեռացումից և հեմիվուլվէկտոմիայից հետո հիմնականում նկատվել է մետասթազավորում աճուկա-ազդրային շրջաններում` 4 հիվանդների մոտ, տեղային կրկնողություններ` 2 հիվանդների մոտ և 1 հիվանդի մոտ` հեռավոր մետասթազ: Կատարված հասարակ վուլվէկտամիայից հետո աճուկա-ազդրային շրջանների մետասթազավորում նկատվել է 33 հիվանդներից 41,7%-ի, հիվանդության տեղային կրկնողություն 36,1%-ի և մետասթազավորումը զստային շրջաններում 13,9%-ի մոտ: Կատարված արմատական վիրահատություններից հետո մետասթազավորում աճուկա-ազդրային շրջաններում նկատվել է 24 հիվանդներից 62,5%-ի, զստային շրջաններում` 29,2%-ի, հիվանդության տեղային կրկնողություն` 8,3%-ի մոտ: Հարկ է նշել նաև, որ կատարված հասարակ և արմատական վուլվէկտոմիա-ներից հետո ոչ մի հիվանդի մոտ հեռավոր մետասթազներ չեն հանդիպել:

Աղյուսակ 4

 Աղյուսակում ներկայացված է վուլվայի քաղցկեղով հիվանդների բաշխումն ըստ կիրառված բուժման եղանակի և հիվանդության կրկնողության և մետասթազավորման առաջացման ժամանակի: 

Վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ վուլվայի քաղցկեղի վիրահատական բուժումից հետո հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում նկատվել է հիմնականում 12-36 ամիս (45,0%), մինչև 12 ամիս (30,0%) և 36-60 ամիս (20,0%) ժամանակահատվածներում: Անցկացված համակցված բուժումից հետո` այն նկատվել է հիմնականում 12-36 ամիս (37,8%), 36-60 ամիս (28,9%) և 60 ամիս և ավել (17,8%) ժամանակահատվածներում, իսկ ճառագայթային բուժումից հետո հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում նկատվել է հիմնականում 12-36 ամիս (54,9%), մինչև 12 ամիս և 36-60 ամիս (19,6-ական%) և մինչև 60 ամիս (5,9%) ժամանակահատվածներում: 

Նկար 3

 Նկարում ներկայացված է վուլվայի քաղցկեղով հիվանդների բաշխումն ըստ հիվանդության կրկնողության տեղակայման և անցկացված բուժման եղանակի:

Վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ կիրառված վիրահատական բուժումից հետո` տեղային կրկնողությունը նկատվել է 20 հիվանդներից 40,0%-ի, աճուկա-ազդրային շրջաններում 25,0%-ի, զստային շրջաններում` 30,0%-ի մոտ և 1 հիվանդի մոտ` հեռավոր մետասթազ: Անցկացված համակցված բուժումից հետո աճուկա-ազդրային շրջանների ախտահարում նկատվել է 45 հիվանդներից 64,4%-ի, տեղային կրկնողություն` 20,0%-ի և զստային շրջաններում` 15,6%-ի մոտ: Անցկացված ճառագայթային բուժումից հետո` 51 հիվանդներից 78,4%-ի մոտ` տեղային կրկնողության ձևով, 19,6%-ի մոտ` աճուկա-ազդրային շրջաններում և 1 հիվանդի մոտ առաջացել է հեռավոր մետասթազ:

Եզրակացություններ

Վուլվայի քաղցկեղի կրկնողություն և մետասթազավորում դիտվել է հիմանականում 12-60 ամիս եղած ժամանակահատվածում` հիվանդության II (83,3%) և IIIa (88,8%) փուլերում: Մինչև 12 ամիս ժամանակահատվածում դիտվել է` հիմնականում II (26,1%), IIIa (34,8%) և IIIb (21,7%) փուլերում և 60 ամիս ու ավել ժամանակահատվածում` հիմնականում հիվանդության Ib (16,7%) և II (66,7%) փուլերում: 

Վուլվայի քաղցկեղի տեղային կրկնո-ղություններ հիմնականում դիտվել են հիվանդության II և IIIa փուլերում (31,6% և 50,9%` համապատասխանաբար), աճուկա-ազդրային շրջաններում` հիվանդության II և IIIa փուլերում (59,1% և 27,3%), իսկ զստային շրջաններում` հիվանության II և IIIa փուլերում (38,5-ական%):

Մինչև 12 ամիս ժամանակահատվածում հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում նկատվել է հիմնականում հասարակ վուլվէկտոմիայից (53,8%) և ուռուցքի հեռացումից (30,8%) հետո, 12-36 ամիս ժամանակահատվածում` հասարակ վուլվէկտոմիայից (69,2%) և արմատական վուլվէկտոմիայից հետո (23,1%), 36-60 ամիս հատվածում` հիմնականում արմատական վուլվէկտոմիայից (70,6%) և հասարակ վուլվէկտոմիայից (29,4%) հետո: Մինչև 60 ամիս և ավել ժամանակահատվածում հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում հիմնականում նկատվել է արմատական վիրահատությունից (55,5%) և հասարակ վուլվէկտոմիայից (33,3%) հետո:

Վուլվայի քաղցկեղի տեղային կրկնողություններ հիմնականում հանդիպել են կա-տարված փոքրածավալ վիրահատություններից և հասարակ վուլվէկտոմիաներից հետո` գումարային արժեքը 88,2%, աճուկա-ազդրային և զստային շրջաններում մետասթազավորում հանդիպել է հիմնականում կատարված հասարակ վուլվէկտոմիայից և աճուկային լիմֆադենէկտոմիայով վուլվէկտոմիաներից հետո` գումարային արժեքները 79,4% և 76,9%:

 Մինչև 12 ամիս ժամանակահատվածում հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում հանդիպել է ճառագայթային բուժումից հետո`43,5%, համակցված բուժումից հետո` 30,4% և վիրահատական բուժումից հետո` 26,1% դեպքերում: 12-36 ամիս ժամանակահատվածում` ճառագայթային բուժումից հետո` 51,8%, համակցված բուժումից հետո` 31,5% և վիրահատական բուժումից հետո` 16,7% դեպքերում: 36-60 ամիս ժամանակահատվածում`  հիմնականում անցկացված համակցված (48,1%) և ճառագայթային (37,0%) բուժումներից հետո և 60 ամիս ու ավել ժամանակահատվածում հիվանդության կրկնողություն և մետասթազավորում նկատվել է հիմնականում անցկացված համակցված (66,7%) և ճառագայթային (25,0%) բուժումներից հետո:

Հիվանդության տեղային կրկնողություն առաջացել է հիմնականում անցկացված ճառագայթային բուժումից հետո` 70,2% և համակցված բուժումից հետո` 15,8% դեպքերում: Հիվանդության մետասթազավորումն աճուկա-ազդրային շրջաններում` հիմնականում անցկացված համակցված բուժումից հետո` 65,9% և ճառագայթային բուժումից հետո` 22,7% և զստային շրջաններում` համակցված բուժումից հետո 53,8% և վիրահատական բուժումից հետո 46,2% դեպքերում: Հեռավոր մետասթազներ նկատվել են 2 հի-վանդի մոտ վիրահատական և ճառա-գայթային բուժումներից հետո:

Գրականություն

1. Հարությունյան Ա.Մ. Սանիտարական վիճակագրություն, Երևան, 2000, 120 էջ:
2. Ашрафян Л.А., Харчено Н.В., Киселев В.И. и др. Рак вульвЫ: этиопатогенетическая концепция. М., 2006, С. 192 с ил. 
3. Крикунова Л.И., Мардынский ЮС. Лучевое и химио-терапевтическое лечение рака вульвы. Практ онкол 2006; 7 (4): 216–20.
4. Урманчеева А.Ф. Эпидемиология рака вульвы. факторы риска и прогноза. Прак-тическая онкология, 2006. Т. 7, №4, с. 189-196. 
5. Ansink A.C., Heintz A.P. Epidemiology and etiology of squamous cell carcinoma of the vulva. Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1993; 48:111-5.
6. Christophersen W., Herbert J., Buchsbaum M.D., Voet R., Litschitz S. Radical vulvectomy and bilateral groin lymphadenectomy utilizing separate groin incisions: report of a case with recurrence in the intervening skin bridge. Gynecol Oncol 1985; 21:247-51.
7. Coulter J., Gleeson N. Local and regional recurrence of vulval cancer management dilemmas. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol., 2003; 17:663-81. 
8. Eifel P.J., Morris M., Burke T.W., et al. Prolonged continuous infusion cisplatin and 5-fluorouracil with radiation for locally advanced carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1995; 59 (1): 51–6.
9. Hopkins M.P., Reid G.C:,MorIey G.W. The surgical management of recurrent squamous cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol., 1990; 75:1001-5.
10. de Hullu J.A., Hollema H., Lolkema S., Boezen M., Bonstra H., Burger M.P. et al. Vulvar carcinoma: the price of less radical surgery. Cancer., 2002; 95:2331-8.
11. Tilmans A.S., Sutton G.P., Look K.Y., Stehman F.B., Ehrlich C.E., Homback N.B. Recurrent squamous carcinoma of the vulva. Am. J. Obstet. Gynecol., 1992; 167:1383-9.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ