Հետգաստրոռեզեկցիոն անաստամոզիտների ախտորոշման և բուժման ժամանակակից մոտեցումները (գրականության տեսություն)

 Բանալի բառեր. անաստամոզիտներ, ախտորոշում, կանխարգելում, բուժում

Չնայած գիտական և գործնական բժշկության նվաճումներին, խոցային հիվանդությունը (ԽՀ) մնում է ժամանակակից գաստրոէնտերոլոգիայի առավել արդիական խնդիրներից մեկը: Ներկայումս մարսողական համակարգի հիվանդությունների շարքում նկատվում է ԽՀ մշտական աճ և այն ըստ տարածվածության առ այսօր առաջատար տեղերից մեկն է զբաղեցնում հիվանդացության, հոսպիտալացման և ժամանակավոր անաշխատունակութան ընդհանուր կառուցվածքում: ԽՀ-ից առաջացած տնտեսական վնասը կարելի է համեմատել սիրտ-անոթային պաթոլոգիայից առաջացած ֆինանսական կորուստների հետ [14,17]:

Ներկայումս ԽՀ բուժման կոնսերվատիվ մեթոդը ամենատարածվածն է, ինչը նախ և առաջ պայմանավորված է կլինիկական գործունեության մեջ նոր հակախոցային դեղամիջոցների ներդրմամբ [1,14]: Չնայած դրան, համեմատաբար բարձր է մնում կրկնակի սրացումների և ռեցիդիվների (80-85%), ԽՀ բարդացած ձևերի հաճախականությունը [5]: Այդպիսի դեպքերում բուժման վիրահատական մեթոդը, մասնավորապես ստամոքսի մասնահատումը (ՍՄ), ավելի արդարացված է համարվում [46]: Ինչպես բուժման ցանկացած այլ մեթոդ, ՍՄ-ը նույնպես զերծ չէ թերություններից և սպառնում է մի շարք բարդությունների զարգացմամբ: Հայտնի է, որ խոցային հիվանդության կապակցությամբ ՍՄ-ից հետո մեկ տարվա ընթացքում հիվանդների 10,1-48%-ը, կորցնելով աշխատունակությունը, համարվում է III կարգի հաշմանդամ [17]: 

Ծագած հետվիրահատական բարդությունների մեջ առաջատար տեղ է զբաղեցնում անաստամոզիտը, որը, ըստ տարբեր հեղինակների, զարգանում է ՍՄ տարած հիվանդների 5-61,5%-ի մոտ [30,33]: Վերջինս իրենից ներկայացնում է յուրահատուկ ախտանիշների ամբողջականություն, որը պայմանավորված է նախ և առաջ ստամոքսի ծայրատի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարումներով: Ի տարբերություն հետգաստրոռեզեկցիոն համախտանիշների մեծամասնության, անաստամոզիտի կլինիկական ախտանիշները չափազանց վաղ են արտահայտվում` վիրահատությունից հետո 5-7 օրվա ընթացքում, և արագ բերում են հեմոդինամիկայի, թթվահիմնային հավասարա-կշռության, սպիտակուցային փոխանա-կության արտահայտված խանգարումների [32]:

Վերջին տարիներին ՍՄ այդ բարդության մասին գիտելիքները բավականին հարստացել են` վաղ հետվիրահատական շրջանում ֆիբրոգաստրոդուոդենոսկոպիայի (ՖԳԴՍ) լայն կիրառման շնորհիվ, որը հնարավորություն է տալիս ճիշտ ժամանակին ախտորոշել բերանակցման շրջանում տեղային բորբո-քային ռեակցիայի զարգացումը [1,38]:

Ստամոքսի ծայրատի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարումները, որոնք առաջացել են վաղ հետվիրահատական շրջանում անաստամոզիտի հետևանքով, հանդիպում են 5-ից մինչև 30% [15], իսկ որոշ հեղինակների տվյալներով այդ բարդությունների տոկոսը հասնում է 43-50%-ի [26]: Գրականության տվյալների այսպիսի տարբերությունը պայմանավորված է նրանով, որ վիրաբույժների մեծամասնությունը պաթոլոգիա է համարում միայն այն դեպքերը, որոնց ժամանակ նկատվում է հաճախակի առատ փսխում և երկար ժամանակ պահպանվում է աղեստամոքսային լուսանցքի անանցանելիությունը:

Ըստ Ի.Գ.Զակաշանսկու և համահեղինակ-ների [24] ՍՄ-ից հետո հիվանդների 5%-ի մոտ ստամոքսի ծայրատի տարհանման խափանումը վիրահատությունից հետո 4 և ավելի օրվա ընթացքում որակվում է որպես սուր հետգաստրոռեզեկցիոն անաստամոզիտ (ՀԱ): Տ.Պ.Կորշունովան, Վ.Պ. Սուխորուկովը 1980-1985թթ. ընթացքում ստամոքսի մասնահատում տարած հիվանդների ընդհանուր թվի 11.1%-ի մոտ դիտարկել են անաստամոզիտ: Անաստոմոզիտի ցուցանիշ է եղել ստամոքսի կանգային պարունակության ծավալի հաստատուն աճը 400մլ-ից ավելի, որն ի հայտ է եկել հիմնականում վիրահատությունից հետո 3-4 օրվա ընթացքում: Դիտարկումների 16%-ում անաստամոզիտը զուգորդվել է հետվիրահատական պանկրեատիտով [39]:

Յու.Ա.Գլիվենկոն և համահեղինակները համարում են, որ անաստամոզիտը կլինիկա-անատոմիական հասկացություն է [18]: Վիրահատական վերքի եզրերին միշտ այտուց է լինում: Լավացման անբարենպաստ պայմաններում` բերանակցման տեղում զարգանում են բորբոքային երևույթներ: Երբեմն բորբոքային երևույթները լինում են այնքան արտահայտված, որ առաջացնում են բերանակցման անանցանելիություն:

Մորֆոլոգիական տեսանկյունից տարբերում են մակերեսային և խորանիստ անաստամոզիտներ: Անաստոմոզիտի խորանիստ ձևում նկատվում են թարախակույտեր` կապված կարանյութի անցման հետ: Դրա հետ կապված կարող է խանգարվել ստամոքս-աղիքային բերանակցման հերմետիկությունը, որը կարող է բերել բորբոքային ինֆիլտրատի, թարախակույտի և պերիտոնիտի զարգացման [41]:

Ըստ Ի.Ի.Բաչևի [7] գոյություն ունեն ախտաբանական վիճակների 3 խմբեր, որոնք առաջացնում են մասնահատումից հետո ստամոքսի ծայրատի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարումներ. 1) ֆունկցիոնալ (դինամիկական)` աղու հետվիրահատական պարեզ և ստամոքսի ատոնիա; 2) մեխանիկական` ոչ ճիշտ դրված բերանակցում, բերանակցման այտուց, տանող գալարի ծռում, բերանակցման սպիական նեղացում, յեյունոգաստրալ ինվագինացիա, բերանակ-ցման ճնշում արտաքինից; 3) համակցված խանգարումներ:

Հեղինակների մեծամասնությունը հիմնական պաթոգենիկ գործոնների մեջ նշում են վիրահատական վնասվածքի և լայնածավալ դեներվացիայի հետևանքով ստամոքսի ծայրատի մոտորէվակուատոր գործունեության ճնշումը` դա կապելով ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու մոտորիկայի վրա թափառող նյարդի ցողունների հատման անբարենպաստ ֆունկցիոնալ հետևանքների հետ [1, 29]: 

Մ.Դ. Ալխասուն ստամոքսի առաջնային մասնահատման 1564 դեպքերի վերլուծությունից հետո եկել է այն եզրակացության, որ անաստամոզիտը առաջանում է բորբոքային այտուցի հետևանքով [2]: Այդ բարդությանը սովորաբար նախորդում են տասներկումատնյա աղու սպիացման պրոցեսը, ստենոզը և ստամոքսի շարժական ֆունկցիայի կտրուկ խանգարումները, ինչպես նաև տասներկումատնյա աղու վնասվածքը, որը կապված է դրա առաջացման տարբեր դժվարությունների հետ: Անաստամոզիտը կարող է պայմանավորված լինել նաև բերանակցման ձևավորման ժամանակ թույլ տրված տեխնի-կական սխալով, ավելցուկային հյուսվածքի հաշվին բերանակցման տրամագծի նեղաց-մամբ, մեծ ճարպոնի ինֆիլտրատի արտաքին ճնշումով:

Վիճարկելի է մնում աղիքային կարերի շարքայնության մասին հարցը: Աբդոմինալ վիրաբուժության մեջ ամենատարածվածը մնում է երկշարք կարը [16]: Լավ հերմետիկությունը, հեմոստազը, շերտերի համադրումը և շճային թաղանթների հպումը խոսում են վերջինիս դրական կողմերի մասին [2,10]: Սակայն այն ունի մի շարք թերություններ. խանգարում է բերանակցման շրջանում արյան մատակարարումը, ավելի տրավմա-տիկ է, կարված հյուսվածքներում առաջացնում է զգալի բոբոքային ռեակցիա, համարվում է լուսանցքի նեղացման պատճառ, կարերի միջև խոռոչներ է պարունակում, որտեղ հնարավոր է միկրոթարախակույտերի առաջացում, ավելի թափանցելի է աղիքային միկրոֆլորայի համար, հետագայում բերում է պերիվիսցերիտների [23]: Բազմաթիվ փորձարարական և կլինիկական աշխատանքներում համոզիչ ապացուցված է, որ աղիքային վերքերի լավացումը թե որակապես, թե ֆունկցիոնալ առումով զգալի արագ և լավ է տեղի ունենում, բարդությունների ցածր տոկոս է տալիս, եթե օգտագործվում է միաշարք կար` կարվող օրգանների շերտերի մանրա-զնին համադրման պայմաններում [25,35]: 

Մեծ նշանակություն է տրվում ստամոքսի նախավիրահատական վիճակին, մասնավո-րապես, նրա շարժունակությանը և թթվայնաստեղծ ֆունկցիային, ինչպես նաև տասներկումատնյա աղու վիճակին [19]: Հեղինակները խորհուրդ են տալիս ավելի մեծ ուշադրություն դարձնել տասներկումատնյա աղու ֆունկցիոնալ վիճակի վրա: Դուոդենոստազի առկայության դեպքում խորհուրդ է տրվում մասնահատում կատարել ըստ Բիլրոտ II-ի: Ակնհայտ է թվում ստամոքսի մասնահատման տեսակի և անաստամոզիտի հաճախականության կախվածությունը: Ըստ մի շարք հեղինակների անաստամոզիտը հաճախ առաջանում է ըստ Բիլրոտ II-ի ստամոքսի մասնահատումից հետո [42]: Պ.Ի. Կորժուկովան կարևոր պայմաններ է անվանում նախավիրահատական խոցային պրոցեսի բնույթը, վիրահատության ցուցումների և հակացուցումների ճշմարիտ գնահատումը [12]: Որոշ հետազոտողներ հատուկ նշանակություն են տալիս մարսողության ֆիզիոլոգիայի խախտումներին. ստամոքսաելքի անջատումը մարսողության պրոցեսից, ազատ աղաթթվի բացակայությունը և ըստ Բիլրոտ II-ի ՍՄ-ից հետո մարսողական ֆերմենտների հետ սննդային զանգվածների լիարժեք խառնվելու խախտումը [22]: Այլ հեղինակներ, ընդհակառակը, նշում են, որ համեմատած Բիլրոտ II-ի Հոֆմեյստեր-Ֆինստերերի վերափոխության հետ (6,5%) անաստամոզիտը ավելի հաճախ է հանդիպում ըստ Բիլրոտ I-ի ստամոքսի մասնահատումից հետո (12,4%), բացատրելով դա նրանով, որ խոցաբորբոքային պրոցեսը մոտ է բերանակցման դնելու տեղին [44]: 

Նշելով անաստամոզիտների առաջացման մեջ վիրահատական տեխնիկայի դերը` չի կարելի չընդունել մի շարք այլ գործոնների կարևորությունը. էլեկտրոլիտային հավասարակշռության խանգարումներ, հջպոպրոտեինէմիա, կպումների առկայություն, ինֆեկցիա և այլն [11]:

ՀԱ-ի պաթոգենեզի առանձին օղակների մշակմանը նվիրված վերջին տարիների աշխատանքների մեջ միայն մի քանիսում է խոսվում օրգանիզմի իմունաբանական ռեակտիվության վիճակի մեծ նշանակության մասին [11]: Հեղինակները կապում են ՀԱ-ի առաջացման նախատրամադրվածությունը ձեռքբերովի իմունադեֆիցիտային վիճակի կամ երկրորդային իմունաբանական անբավարարության հետ: Իմունային վիճակի ամբողջական ուսումանասիրությունը թույլ կտա կատարելագործել ՀԱ-ի ուղղորդված իմունաշտկման սխեման, նրա մեջ ներառել միջոցներ, որոնք ուղղված են ոչ սպեցիֆիկ ռեզիստենտության բարձրացմանը [34]:

Հեղինակների մեծամասնության կարծիքով, ՀԱ-ի պաթոգենեզում մեծ նշանակություն ունի լորձաթաղանթի պաշտպանական գործոնների` գլիկոպրոտեիդների և սիալային թթուների խանգարումը [15]: Ըստ Ն.Ն. Վելիգոցկու հիվանդների 88%-ի մոտ վիրահատություններից հետո ստամոքսի վրա նկատվում է գլիկոպրոտեիդների մակարդակի բարձրացում, որը կապված է պաշտպանական պատնեշի ակտիվացման հետ [13]: Լորձաթաղանթի պաշտպանական պատնեշի վիճակի վատացումը կարող է կապված լինել ստամոքսի ծայրատում լեղու ռեֆլյուքսի հետ: Լեղաթթուները ճնշում են լորձառաջացումը և մուկոլիտիկ ազդեցություն են գործում, կարող են ուղղակի վնասակար ազդեցություն ունենալ լորձաթաղանթի վրա:

ՀԱ-ի ախտորոշումը հիմնվում է այն տվյալների ամբողջության վրա, որոնք ստացվում են լաբորատոր-կլինիկական և ֆունկցիոնալ հետազոտությունների ժամանակ: ՀԱ ունի յուրահատուկ կլինիկական սիմպտոմատիկա: Որպես կանոն, ստամոքս-աղիքային բերանակցման շրջանում այտու-ցով և բերանակցման բացվածքի նեղացումով դրսևորված բորբոքային գործընթացները արագ, վիրահատությունից հետո 4-5 օրվա ընթացքում, բերում են ստամոքսի ծայրատի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի արտահայտված խանգարումների [1]: Դրան համընթաց նկատվում են կանգային երևույթներ ստամոքսում, այրոցք, սրտխառնոց, ճողփյունի աղմուկ ստամոքսի շրջանում: Հիվանդներին անհանգստացնում է տևական բնույթի փսխումը, որը դժվար է ենթարկվում դեղորայքային թերապիայի և թեթևություն չի բերում հիվանդին [23]: Բերանակցման արտահայտված բորբոքային նեղացում` ստենոզ ունեցող հիվանդները, որպես կանոն, վախենում են նույնիսկ հեղուկ սնունդ ընդունել: Էպիգաստրալ շրջանի ցավը հիվանդների 30%-ի մոտ չափավոր է արտահայտված, իսկ 17%-ի մոտ նկատվում են ուժեղ ցավեր [6,23]: 

Լաբորատոր քննության տվյալներում կան նորմայից շեղումներ, որոնք բնորոշ են նյութափոխանակության խանգարումներին և բորբոքային պրոցեսներին` ընդ որում գոյություն ունի օբյեկտիվ փոխադարձ կապ հետազոտության ցուցանիշների և ՀԱ-ի արտահայտվածության աստիճանի միջև [8]: 

ՀԱ-ի գործիքային ախտորոշման մեջ կլինիկական պրակտիկայում մեծ դեր ունեն ռենտգենոլոգիական մեթոդները [36]: Էնդոսկոպիկ հետազոտություններից շատ առաջ ի հայտ եկած, սակայն ինքնուրույն ախտորոշիչ արժեքը չկորցրած` այս մեթոդների կիրառմանը նվիրված են մեծաքանակ հրապարակումներ [10,27,36], որոնցում մանրամասնորեն նկարագրվում է հետազոտման մեթոդիկան, բերվում են սեփական մշակումները և կատարելագործությունները [10,27]: Այդ հետազոտությունների մեջ ընդհանուր է համարվում ձգտումը ռենտգենոլոգիական մեթոդով ցուցադրել մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարումները, որոնք դրսևորվում են գալարակծկանքի բացակայությամբ և ստամոքսի ծայրատում կոնտրաստային նյութի կանգով: Յու.Ե. Բերեզովը և Յու.Վ. Վարշավսկին առաջարկել են ռենտգենոլոգիական մեթոդով էվակուատոր ֆունկցիայի դասակարգում. 1-ին տեսակ - արագացված` ստամոքսի ծայրատի լրիվ դատարկում, որը վրա է հասնում 45 րոպեից ոչ ուշ; 2-րդ տեսակ նորմալ - 45-60 րոպե և 3-րդ տեսակ, դան-դաղեցված, որը վրա է հասնում 1 ժամից ուշ [9]: Այսպիսով, նրանց կարծիքով, եթե բարիումի կախույթի տարհանման ժամանակը անցնում է 1 ժամը, ապա դա կարող է համարվել ստամոքսի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարման հավաստի հատկանիշ, որը հատուկ է ՀԱ-ին: 

Բերանակցման այտուցի դեպքում նրա անցքը նեղանում է, ստամոքսի պարունակության տարհանման ժամանակը երկարում է` կազմելով 1,5-ից մինչև 7-8 ժամ [6]: Ռենտգենոսկոպիկ հաստատված է մասնահատումից հետո ստամոքսի ծայրատի գալարակծկանքի վերականգնումը միայն 2-3 ամիս հետո` նույնիսկ հարթ հետվիրահատական ընթացքի դեպքում:

Վիրահատված ստամոքսի ռենտգենոլոգիական հետազոտությունից ստացված տվյալները, մասնավորապես ՀԱ-ի դեպքում, պետք է վերլուծել` համեմատելով էնդոսկոպիայի հետ, որը անշուշտ ՀԱ-ի վաղ ախտորոշման հիմնական միջոցն է համարվում [1,6]: Մեծ թվով հրապարակումներ կան, որոնցում մեծ կարևորություն է տրվում, ՖԳԴՍ-ի ժամանակ բացահայտված մորֆոլոգիական և ֆունկցիոնալ փոփոխությունների հիման վրա, հիվանդության ելքի կանխորոշման և ՀԱ-ով հիվանդի բուժման անհատական տակտիկայի մշակմանը: Ա.Ս. Բալալիկինը էնդոսկոպիան անվանում է կատարյալ ախտորոշիչ մեթոդ, այն պայմանով, որ օգտագործվեն ոչ միայն տեսողական տվյալները, այլև մորֆոլոգիական, ցիտոլոգիական, ռենտգենոլոգիական և այլ հետազոտությունների արդյունքները [4]:

Վերլուծելով գրականության տվյալները` անաստամոզիտների կանխարգելման միջոցները կարելի բաժանել մի քանի հիմնական ուղղությունների, որոնցից մեկն է համարվում անաստամոզիտի առաջացման պատճառի վերացմանն ուղղված համակցված նախավիրահատական պատրաստումը [45]: Հատուկ դեր է խաղում օրգանիզմի ընդհանուր իմունային վիճակը և լորձաթաղանթի պաշտպանական պատնեշի վիճակը [15]: Որպես տվյալ փոփոխությունների կարգավորման եղանակ խորհուրդ է տրվում անցկացնել ոչ սպեցիֆիկ միջոցառումներ` օրգանիզմի իմունային հակազդեցության ունակությունը բարձրացնելու համար: Էլեկտրոլիտային խանգարումների վերացման և սպիտակուցային փոխանակության կարգավորման նպատակով, խորհուրդ է տրվում մինչ վիրա-հատությունը տվյալ կատեգորիայի հիվանդներին անցկացնել ինտենսիվ ինֆուզիոն թերապիա, որը ներառում է էլեկտրոլիտների, թարմ սառեցված պլազմայի, ալբումինի ինֆուզիա և վիտամինաթերապիա [2,40]: ԽՀ-ով հիվանդների մոտ մեծ նշանակություն է տրվում բարձր բազալ սեկրեցիային, ինչպես նաև մանրէային գործոնին` մասնավորապես Helicobacter pylori-ին: Դրա հետ կապված շատ հեղինակներ խորհուրդ են տալիս նախավիրահատական պատրաստման կոմպլեքսի մեջ ներառել աղաթթվի բազալ սեկրեցիան նվազեցնող դեղամիջոցներ և անցկացնել Helicobacter pylori-ի էռադիկացիա [44]:

Վիրահատական միջամտության հաջող կատարման մեջ մեծ նշանակություն ունեն ճշգրիտ որոշված վիրահատական ցուցումները և, որ պակաս կարևոր չէ, վիրահատական բուժման ադեկվատ ընտրված եղանակը [21]: Բացի այդ, ՀԱ-ի, ինչպես նաև ցանկացած այլ բարդությունների, կանխարգելման մեջ առաջատար գործոններից մեկն է մնում վիրահատական տեխնիկան, որի հիմնական պահանջները լայնորեն հայտնի են: Նախ և առաջ դա մինիմալ տրավմատիզմն և հյուսվածքների իշեմիայի նվազեցումն է` մասնավորապես անընդհատ կարի կիրառման և վնասվածքային ասեղների օգտագործման սահմանափակման շնորհիվ [2], բերանակցման ձևավորման տարբերակի և կարանյութի ճիշտ ընտրության պարագայում [43]:

Անաստոմոզիտի առաջացման ժամանակ վիրաբույժների մեծամասնությունը հիմնվում են ավանդական թերապիայի վրա, որը պետք է կրի կոմպլեքսային բնույթ [2, 31]: Նշանակվում է հակաբորբոքային բուժում (հակաբիոտիկներ, սուպրաստին, ներերակային կալցիումի քլորիդ, տաքացնող կոմպրեսներ, որովայնի պատի դիաթերմիա), կատարում են ստամոքսի պարունակության անընդհատ տարհանում, էլեկտրոլիտային կազմի կարգավորում` հատկապես կալիումի, սպիտակուցների, հեղուկի [11]: Մեծ հետաքրքություն է ներկայացնում էնդոնսկոպիայի կիրառումը ՀԱ-ի բուժման ժամանակ: Շատ հեղինակներ էնթերալ սնուցման համար տանող աղեգալարի մեջ զոնդի էնդոսկոպիկ անցկացումը համարում են ՀԱ-ով հիվանդների բուժման կարևորագույն բաղադրամաս [20]: Կան հրապարակումներ, որոնցում ՀԱ-ի դեպքում բերանակցման անցանելիության վերականգման համար ավելի մեծ նշանակություն է տրվում նրա բուժավորմանը, էնդոսկոպիկ լազերաթերապիային և դեղամիջոցների էնդոսկոպիկ ներարկմանը [3]: 

ՀԱ-ին բնորոշ նյութափոխանակության խանգարումների կարգավորման խնդիրը հնարավոր է հաջողությամբ լուծել սնուցող միջոցների էնթերալ ինֆուզիայի շնորհիվ: Սննդային խառնուրդների և մոնոմեր աղային լուծույթների էնթերալ ներարկման անվիճելի առավելություն է համարվում այն, որ նրանց բաղադրիչների ներմուծման արագությունը կարգավորվում է սեփական ֆիզիոլոգիական մեխանիզմներով, որոնք ապահովում են հոմե-ոստազի անընդհատությունը [34]: 

Հատկապես տարածուն բորբոքային ինֆիլտրատներով արտահայտված անաստամոզիտների բուժման համար, որոշ հեղինակներ խորհուրդ են տալիս բերանակցման շրջանում հակաբորոքային ռենտգենաթերաիայի կիրառություն: Ինֆիլտրատի լրիվ ներծծման համար սովորաբար պահանջվում է 3-ից 6 սեանս [37]:

Այսպիսով, ըստ գրականության տվյալների, ներկայումս ամենատարածված հետգաստրոռեզեկցիոն բարդություններից մեկը համարվում է անաստամոզիտը, որի պատճառները բազմաբնույթ են: Ստամոքսի մասնահատման այս բարդության կանխարգելումը պահանջում է ժամանակակից գործիքային ու լաբորատոր հետազոտության տվյալների համադրում, ադեկվատ նախա- ու հետվիրահատական թերապիա, ինչպես նաև վիրահատության ցուցումների, տեսակի ճշգրիտ որոշում և վիրահատական տեխնիկայի արդի մոտեցումների պահպանում:

Գրականություն

1. Агеенко В.А., Астрахан И.А. Моторная функция желудка при язвенной болезни в до- и послеоперационном периоде по данным электрогастрографии. Мат. Всесоюз. конф. по электрогастрографии. НовосибиՐск, 1975, ր. 16-19.
2. Альхасун М.Д. Ранние осложнения после первичных резекций желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Автореф. Дис... канд. мед. наук. М., 1980,24 с.
3. Аристов Г.В., Иванов С.И. Комбинированное лазерооблучение в комплексной терапии осложненных форм анастомозитов в раннем послеоперационном периоде.Вестник хирургии. 1993, № 1-2, с. 18 - 20.
4. Балалыкин А.С. и др. Оперативная абдо-минальная эндоскопия. Хирургия, 1988, №2, с.62 - 66.
5. Бабаджанов Б.Р. и др  Сранвительная оценка шовного материала шелка, капрона и хромкетгута в хирургической практике. Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов: Тез. докл. 1 Всесоюзной конф. М., 1989, С. 234-236.
6. Баулин Н.А. и др  Профилактика ранних осложнений в хирургии гастродуоденальных язв. Тезисы докладов VIII-го Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар, 1995, С. 17.
7. Бачев И.И. Нарушения моторики желудка в ранние сроки после резекции желудка И. И. Бачев. Хирургия, 1977, №4, С. 70 - 73.
8. Бачев И.И. Причины нарушения эвакуации из культи желудка после резекции. Хирур-гия. 1978, №2, С. 21 - 25.
9. Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В. Оперированный желудок М:Медицина, 1974,192 с. 
10. Бершаденко Д.Д., Гусев А.С. Эндоскопическое исследование желудка у больных с постгастрорезекционными синдромами. Хирургия, 1977, l, ր 111- 116.
11. Бондаренко П.Г., Спивак В.П. Роль нейрогуморальных сдвигов в нарушении моторной функции желудка при пептической язве анастомоза. Гастроэнтерология. вып. 9, Киев, 1977, С. 17-21.
12. Василенко В.X. Постгастрорезекционные расстройства М.: Медицина, 1974, 255 с .
13. Велигоцкий Н.Н. Состояние защитного слизистого барьера желудка после органо-сохраняющих операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Клиническая хирургия. 1991, № 11, с. 15-18.
14. Велигоцкий Н. Н., Трушин А. С., Комарчук В. В. Комплексная оценка факторов агрессии и защиты при выборе хирургического метода лечения язвенной болезни. Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. Красно-дар, 1995, ր. 41-42.
15. Вайчувекас В.А., Павилонис А.А. Возможности использования активно импрегнированных антибиотиками хирургических материалов в целях профилактики гнойных послеоперационных осложнений Рига, 1987, ր. 62-63.
16. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни опери-рованного желудка М: Медицина, 1975-296 с.
17. Власов В.С., Курыгин А.А., Семеко Л.А. Трудоспособность больных после резекции желудка и ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.Хирургия. 1980, №9, С. 25-28.
18. Гливенко Ю.А. И др. Анастомозит после резекции желудка по Бильрот II с попереч-ным гастроэнтероанастомозом. Вестн. хирургии. 1992, Т. 148, № 1-3, С. 221 -225. 
19. Грушко В.А. и др. Клинико-морфологи-ческие аспекты заживления дуоденальной язвы после селективной проксимальной ваготомии при воздействии лазерным излучением Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995, с.65 - 66. 
20. Давыдкин В.И., Пиксин И.Н., Романов М.Д. Кислотообразующая и кислотонейтрализирующая функции желудка до и после различных оперативных вмешательств. Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар, 1995, С. 73-74.
21. Дегтярева И.И. и др. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью Врачебное дело, 1984,№ 11, С. 83. 
22. Добряков В.С., Волков А.В. Некоторые клинико-морфологические параллели при хроническом анастомозите после резекции желудка. Хирургическая коррекция и послеоперационная терапия заболеваний органов пищеварения. Новосибирск, 1981, С. 51 -53. 
23. Егиев В.Н. Шовный материал. Хирургия, 1998, №3, с. 33 -38.
24. Закашанский И.Г., Гальперин М.Л., Стругацкий В.С. Диагностика и лечение анастомозитов после резекции желудка. Хирургия, 1979, № 2,с. 80 - 83.
25. Канищев П.А. Методы диагностики заболеваний желудки, Медицина, 1982, 22 с. 
26. Крапивин Б.В. Патологические синдромы оперированного желудка. Автореф. дис... д-ра мед. наук. М., 1973, 35 с .
27. Крассивский Э. 3. Анастомозиты после резекции желудка и их лечение: Дис... канд. мед. наук. Львов, 1991, 24 с. 
28. Курыгин А.А. Методы исследования кис-лотообразующей функции желудка у человека Матросова Е.М.. Л.: Наука, 1986, 94 с. 
29. Лапкин К. В. Шовная нить Пролей и прецизионный шов в профилактике специ-фических осложнений при вмешательствах на желчевыводящих протоках. Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов. Тезисы докл. 1 Всесоюзн. конф. М., 1989, ր. 234-236.
30. Матафонов В.А. Полипоз резецированного желудка. Военно-мед. журнал. 1981, №4, ր. 69-70.
31. Матюшичев В. Б., Солдатов А. И., Титов В. В. Местное лечение гастродуоденальных язв зеленым лазерным светом.Клиническая медицина. № 11, с. 77-79.
32. Международная анатомическая номенкла-тура. Под ред. С. С. Михайлова. М.: Медицина, 1980, 240 с.
33. Мосин В.И. Язвенная болезнь: гормонаьные аспекты патологенеза. Ставрополь,1981-181с.
34. Нагаев Н.Р. Эндоскопические методы профилактики, диагностики и лечения постгатрорезекционного анастомозита: Дис... канд. мед. наук. Уфа, 1995, 129 с.
35. Павилонис А.А. Активная импрегнация хирургического шовного материала антибиотиками, как способ сообщения стойких антимикробных свойств Вопр. инфекц. патологии в ЛитССР. Вильнюс, 1984, С. 187-190.
36. Полоус Ю.М. и др. Антибактериальные нити (капромед ДХ). Клиническая хирургия, 1989, №1, С. 46-47.
37. Подильчак М.Д. Применение противовоспалительной рентгенотерапии в комплексном лечении анастомозита после резекции желудка. Клиническая хирургия. 1988, № -X. С. 66 – 67.
38. Сендерович Е.И. Модифицированный способ резекции желудка в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Дис... канд. мед. наук. Уфа, 1993, 134 с.
39. Сухоруков В.П., Коршунова Т.П. Успешное лечение тяжелого позднего анастомозита внутрижелудочным введением сорбитола. Клиническая хирургия, 1987, № 2, С. 62.
40. Тимен Л.Я. Значение хромоскопии в оценке функционального состояния желудка. двенадцатиперстной кишки. Воен. мед. журվал. 1984, № 12, С. 53 - 54.
41. Червяк П.И. Осложнения в области анастомозов, выполненных при хирургических вмешательствах на желудке. Клиническая хирургия. 1986, № 8,С. 17-19.
42. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Барамия Н.М. Диагностика и хирургическое лечение послеоперационных пептических язв. Хирургия. 1981, №7, С. 65- 70.
43. Petterson S., Wallerstern S. Leacage at suture lines afterpartial gastrectomy for peptic ulcer, Acta Scand. 1969, Vol. 135, N 3, P. 229-235.
44. Petrassi W.J., Burlingham B.T. Prophylactic cefazolin in gastric bypass surgery. W.J. Petrassi, Surgery, 1981,Vol. 90,N 2,P. 426-431.
45. Tamegai Y. Absorbtion disorders following gastric resection - morphological and enzyme -histochemical observations on the small intestinal mucosa. Shokakibyo. Gakkai. Zasshi. 1990, Vol. 87, N 1, P. 39-48.
46. Tovey F.I., Godfrey J.E., Lewin M.R. A gastrectomy population - 25-30 years on Postgrad. Med. J., 1990, Vol. 66, P. 450-456.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ