Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Հայաստանի բժշկագիտություն 2.2008

Կրծքավանդակի և կրծքաորովայնային հրազենային վնասվածքների բուժումը տեղային պատերազմական գործողությունների ժամանակ (Клиническая медицина)

Բանալի բառեր. հրազենային վնասվածքներ, պատերազմական գործողություններ, վիրավորներ, վիրաբուժական օգնություն

Երկրորդ աշխարհամարտի ժամանակ վիրավորների բուժման գործում կուտակված մեծ փորձը հետագայում վերլուծելով ակնհայտ դարձավ, որ կրծքավանդակի հրազենային վնասվածքների բուժման արդյունքները գոհացուցիչ չեն [1]: Հետագա տարիներին միայն սկսեց զարգանալ կրծքի վիրաբուժությունը կապված էնդոտրախեալ նարկոզի և ռեանիմատոլոգիայի նվաճումների հետ: Վերանայվեցին պատերազմական տարիների կոնսերվատիզմի սկզբունքները, նրանց փոխարինեցին արմատական նոր մոտեցումները, համապատասխան ներկայիս գիտատեխնիկական նվաճումների մակարդակին: Գործնական մեծ նշանակություն ունի Կուպրիյանովի կողմից մշակված կրծքավանդակի հրազենային վիրավորումների դասակարգումը [2]: 

 

Հոդվածում ներկայացված են ղարաբաղյան հակամարտության ժամանակ Կապանի շրջանային հիվանդանոցում բուժում ստացած կրծքի և կրծքաորովայնային վնասվածքներով վիրավորների հիվանդության պատմության թերթիկների վերլուծության հիման վրա բացահայտված որոշ տվյալներ և մեկնաբանություններ, որոնք կարող են նպաստել նման վիրավորներին վիրաբուժական օգնության ցուցաբերման որակի բարելավմանը:

 

Նյութը և մեթոդները 

 

Ընդհանուր առմամբ մեր տվյալներով կրծքավանդակի և կրծքաորովայնային վիրավորները կազմել են 207 հոգի, որից 71-ը ունեցել է թեթև մաշկային կետավոր վերքեր և ստացել ամբուլատոր բուժում, 37-ը ունեցել են փափուկ հյուսվածքների միջին ծանրության մակերեսային վնասվածքներ, իսկ 99 վիրավոր ունեցել է ծանր վնասվածքներ: Մեր վերլուծության կիզակետն են հանդիսացել ծանր վնասվածքները: Վիրավորների մեծամասնությունը` 69,7%, կազմել են զինվորականները, 30,3%-ը` խաղաղ բնակիչները:

 

Կրծքավանդակի վիրավորումների վերլուծությունը հիմնվում է ընդունված դասակարգման վրա, որն ընդգրկում է վիրավորող արկի տեսակը, վնասվածքի տեղակայման անատոմիական առանձնահատկությունները, հյուսվածքների և օրգանների ախտահարման բնույթը: Ըստ վիրավորող արկի բնույթի, կրծքավանդակի վիրավորումները լինում են գնդակային և բեկորային: Նշված ժամանակահատվածում կրծքավանդակի բեկորային վիրավորումներ դիտվել են ավելի հաճախ, քան գնդակայինները: Բոլոր վիրավորումների 66%-ը կազմել են բեկորային, իսկ 34%-ը` գնդակային վերքերը:

 

Ուշագրավ է, որ գնդակային և բեկորային վիրավորումների փոխհարաբերությունը զգալիորեն տարբերվում է կրծքավանդակի թափանցող և չթափանցող վիրավորումների ժամանակ (աղ. 1):

 

Աղյուսակ 1

Կրծքավանդակի գնդակային և բեկորային վիրավորումների փոխհարաբերությունը

 

Երկրորդ աշխարհամարտի տվյալներով թափանցող վերքերը կազմել են կրծքավանդակի բոլոր վիրավորումների 40,7%-ը, չթափանցող վիրավորումները` 54,4%: Գնդակային վերքերը դիտվել են 42,2%, իսկ բեկորայինները` 55,6% դեպքերում:

 

Մեր դիտարկումները ցույց են տվել, որ բոլոր գնդակային վիրավորումներից 26 թափանցող էր, 4-ը` չթափանցող: Բեկորային վիրավորումներից թափանցող էին 30-ը, չթափանցող` 30-ը:

 

Կրծքավանդակի կույր վիրավորումների ընդհանուր թիվը գերազանցում էր միջանցիկ վերքերի թվին: Կրծքավանդակի բոլոր վիրավորումների 67 կույր էր, 23` միջանցիկ: Դրանց փոխհարաբերությունը գնդակային և բեկորային վիրավորումների խմբում խիստ տարբեր էր (աղ. 2): 

 

Աղյուսակ 2

Գնդակային և բեկորային վիրավորումների փոխհարաբերությունը

ըստ վերքերի բնույթի

 

Կրծքավանդակի բեկորային վիրավորումները համարվում են ավելի վտանգավոր, քան գնդակայինները: Այդ մասին են խոսում բեկորային վիրավորումների ժամանակ կլինիկական առավել ծանր ընթացքը և բարձր  մահացությունը: Կլինիկական և պաթանատոմիական տվյալներով մահացած վիրավորներից 138-ը ունեցել են կրծքավանդակի վիրավորումներ: Դրանցից 76-ը եղել է բեկորային, 62-ը` գնդակային:

Մեծ էր նաև շոկի հաճախականությունը բեկորային վիրավորումների ժամանակ: Այն ներկայացված է աղ. 3-ում:

 

 Աղյուսակ 3

Շոկի հաճախականությունը կրծքավանդակի տարբեր բնույթի 

վիրավորումների ժամանակ

 

Կրծքավանդակի հրազենային վիրավորումների դեպքում սուր շրջանից հետո երբեմն ծագում էր բորբոքային բարդությունների առաջացման վտանգ: Վերջիններս ավելի բնորոշ էին բեկորային կույր վիրավորումներին, որը կապված էր հյուսվածքներում օտար մարմինների առկայության հետ: Արկի բեկորները, իրենց ճանապարհին վնասելով ոսկրային հյուսվածքը, արագությունը և էներգիան հաղորդում են անջատված ոսկրային բեկորներին, որոնք իրենց հերթին առաջացնում են մեծ վնասվածքներ:

 

Կրծքավանդակի վիրավորումները երբեմն ուղեկցվում են ոսկրերի վնասմամբ: Կրծքավանդակի ոսկրերի վնասվածքներ դիտվել են 25 դեպքերում: Հատկապես մեծ էր այս վնասվածքների հաճախականությունը թափանցող վիրավորումների ժամանակ (աղ. 4):

 

Աղյուսակ 4

Ոսկրերի վնասվածքները կրծքի տարբեր բնույթի վիրավորումների ժամանակ

 

Գնդակային վիրավորումների ժամանակ ոսկրերի վնասվածքներ հանդիպել են ավելի հաճախ, քան բեկորային վիրավորումների դեպքում (աղ. 5):

 

Աղյուսակ 5

Կրծքավանդակի հյուսվածքների վնասվածքները` կախված վիրավորման բնույթից

 

Ոսկրերի վնասման դեպքում ճշգրիտ ախտորոշումը դրվում էր վիրաբուժական մշակման պահին կամ ռենտգենոլոգիական հետազոտության միջոցով: Չթափանցող վիրավորումների ժամանակ համեմատաբար հազվադեպ հանդիպող ախտանիշներից էր ենթամաշկային էմֆիզեման: Այս ախտանիշի հայտնաբերմամբ մեծ հաստատակամությամբ ախտորոշվում էր կրծքավանդակի թափանցող վիրավորումը, հատկապես այն դեպքերում, երբ վերջինս ուղեկցվում էր արյունախխմամբ, հևոցով, հազով: Չթափանցող վերքերով վիրավորների մոտ կատարված դիտարկումները ցույց են տվել, որ ենթամաշկային էմֆիզեման, ի տարբերություն թափանցող  վիրավորումների, մնում էր սահմանափակ և արագ վերանում էր: 

 

Այսպիսի դեպքերում առաջանում է անոթների վնասում և արյամբ թոքի պարենխիմայի ներծծում: Կրծքավանդակի վնասվածքներով ընդունված բոլոր վիրավորներից 49-ը ունեցել են արյունախխում, որոնցից 45-ի մոտ վերքերը եղել են թափանցող: Կրծքավանդակի չթափանցող վնասվածքներով 23 վիրավորների մոտ դիտվել է շոկ: Նրանցից 20-ը ունեցել են մարմնի այլ մասերի համակցված վիրավորումներ, որոնք էլ դարձել են տրավմատիկ և հեմոռագիկ շոկի զարգացման պատճառ:

 

Կրծքավանդակի թափանցող վնասվածքները կազմել են բոլոր վիրավորումների 62,6%-ը: Բաց պնևմոթորաքս դիտվել է թափանցող վերքերի 13, փակ պնևմոթորաքս` 39 դեպքերում, փականային պնևմոթորաքս չի արձանագրվել:

 

Փակ պնևմոթորաքսով ուղեկցվող թափանցող վիրավորումներից  23 դեպքերում դիտվել է հեմոթորաքս: Այս վիրավորներից 16-ը ունեցել են կրծքավանդակի ոսկրերի վնասվածքներ, 9-ը` փափուկ հյուսվածքների լայնատարած մասիվ վնասվածքներ: Նշված վիրավորների մեծամասնությունը` 14 հոգի, ունեցել են կույր վերքեր, 9-ը` միջանցիկ:

 

Փակ պնևմոթորաքսով ընթացող թափանցող վերքերով 28 վիրավորների մոտ դիտվել է շոկ, որոնցից 17-ը ունեցել են կրծքավանդակի ոսկրերի կոտրվածքներ: 

 

Հեմոթորաքսով ընթացող թափանցող վիրավորումների 22 դեպքերում դիտվել է շոկ: Հեմոթորաքսի պատճառը համարվում էր թոքի վնասվածքը: Հեմոթորաքսի հաճախականությունը թափանցող վիրավորումների ժամանակ կազմել է 31 դեպք:

 

Փակ պնևմոթորաքսով ընթացող վիրավորումների ժամանակ հեմոթորաքս դիտվել է 23 դեպքերում:

 

Մեծ նշանակություն էր տրվում պլևրալ խոռոչի շարունակվող արյունահոսության ախտորոշմանը: Այդ նպատակով կիրառվում էր Ռուվիլուա-Գրեգուարի փորձը: 

 

Ըստ կատարված ուսումնասիրությունների, միջին հեմոթորաքսները ներծծվել են 16 օրից ոչ շուտ, իսկ մեծ հեմոթորաքսների բուժման համար պահանջվել է մեկ ամսից ոչ ավելի ժամանակ:

 

Առանց բաց պնևմոթորաքսի ընթացող կրծքավանդակի թափանցող վիրավորումների` առավել վտանգավոր և հաճախ հանդիպող բարդություն է համարվում պլևրայի թարախակալումը: Փակ պնևմոթորաքսով վիրավորներից 12-ի մոտ դիտվել է թարախային պլևրիտ:

 

Կրծքավանդակի թափանցող վիրավորումների առանձին խումբ էին կազմում բաց պնևմոթորաքսով վերքերը: Այս վիրավորումները առանձնանում էին իրենց ծանրությամբ, ծանր սիրտ-անոթային և շնչական խանգարումներով:

 

Բաց պնևմոթորաքսով վիրավորների թիվը կազմում էր կրծքավանդակի բոլոր վիրավորների 13,1%-ը, իսկ թափանցող վերքերով վիրավորներինը` 20,9%: Հայրենական մեծ պատերազմի տվյալներով բաց պնևմոթորաքսով վիրավորումները կազմել են կրծքավանդակի բոլոր վերքերի 14,2%: 

 

Բաց պնևմոթորաքս կրծքավանդակի բեկորային վիրավորումների ժամանակ դիտվել է ավելի հազվադեպ` 4 դեպք, իսկ գնդակային վիրավորումների ժամանակ` 9 դեպք:

 

Երկկողմանի պնևմոթորաքս դիտվել է 6% դեպքերում: Բաց պնևմոթորաքսով վիրավորումները սովորաբար ունենում էին ծանր կլինիկական ընթացք, որի հիմնական պատճառը համարվում էր պլևրոպուլմոնալ շոկը:

 

Պլևրոպուլմոնալ շոկը դիտվել է բաց պնևմոթորաքսով թափանցող վիրավորումների 29% դեպքերում: Բաց պնևմոթորաքսի ախտորոշումը մեծամասամբ դժվարություն չէր ներկայացնում, այն հեշտ ախտորոշվում էր վիրակապը հանելու պահին: Սովորաբար այդ ժամանակ առաջանում էր վիրավորների վիճակի կտրուկ վատացում, նոպայաձև հազ, հևոց: Այս երևույթների թուլացման նպատակով վիրակապը հանելուց առաջ ներարկվում էր ցավազրկող պրեպարատներ կամ կատարվում վագոսիմպաթիկ բլոկադա: Հազի նոպաների ընթացքում վերքից արտադրվում էր պլևրայի խոռոչում կուտակված արյունը, որը լինում էր փրփրախառն: Այս արտադրությունը թույլ էր տալիս մտածել թոքի վնասվածքի մասին: Վերքի շրջանի շոշափումն օգնում էր հայտնաբերել ոսկրերի կոտրվածքները:

 

Էմֆիզեման, որը շրջապատում էր մաշկի վերքը, հաճախ դիտվում էր վերջինիս ոչ մեծ չափերի դեպքում, երբ խանգարվում էր օդի ազատ ելքը պլևրայի խոռոչից: Ենթամաշկային էմֆիզեմա դիտվել է 61,5% դեպքերում: Աճող էմֆիզեման, որը դիտվում էր մաշկի փակ վերքի առկայության դեպքում, վկայում էր թոքի վնասման մասին: Թոքի վնասման նշաններից էր նաև արյունախխումը: Բաց պնևմոթորաքսով թափանցող վիրավորումների 69,2% դեպքերում դիտվել է արյունախխում:

 

Բացի պլևրոպուլմոնալ շոկից, այս վիրավորների մոտ վտանգավոր բարդություններ էին համարվում թոքի այտուցը և ներքին արյունահոսությունը: Զարգացող ներքին արյունահոսության մասին էին խոսում ընդհանուր ախտանիշները` ծարավ, ընդհանուր թուլություն, գունատություն, տախիկարդիա, արտերիալ հիպոտոնիա, աճող հեմոթորաքս: Աճող արյունահոսություն դիտվել է 9 վիրավորների մոտ, որոնք վիրահատվել են:

 

Բաց պնևմոթորաքսով վիրավորումների կլինիկական ընթացքի ծանրությունը բացատրվում էր նաև հեմոթորաքսի առկայությամբ: Առանց թոքի վնասման ընթացող վիրավորումների ժամանակ հեմոթորաքս դիտվել է 3 դեպքերում, իսկ թոքի վնասմամբ` 10 դեպքերում:

 

Միջանցիկ վիրավորումները ավելի հազվադեպ էին ուղեկցվում հեմոթորաքսով, քան դա հանդիպել էր կույր վերքերի դեպքում:

 

Հատկապես հաճախ էր հեմոթորաքս դիտվում ոսկրերի վնասվածքներով ուղեկցվող վիրավորումների ժամանակ: 

 

Կրծքավանդակի թափանցող վիրավորումները երբեմն ուղեկցվել են միջնորմի և նրա օրգանների վնասմամբ: Այդ վիրավորումները կազմել են կրծքավանդակի բոլոր վերքերի 9,1%-ը:

 

Ըստ կլինիկական և պաթանատոմիական տվյալների, միջնորմի վնասվածքներով վիրավորումների 33%-ը եղել է բեկորային, 66%-ը` գնդակային: Ծանր վիրավորներից 22-ը ունեցել են միջանցիկ, 77-ը` կույր վիրավորումներ: Երբեմն դրանք ուղեկցվում էին խոշոր արյունատար անոթների վնասմամբ, որոնցից արյունահոսությունը հանգեցնում էր մահվան մինչև ստացիոնար ընդունվելը: Նույնը վերաբերում է նաև սրտի վիրավորումներին, որոնք դարձյալ ուղեկցվում էին սուր արյունահոսությամբ կամ սրտի սուր տամպոնադով: Պաթանատոմիական փաստաթղթերի ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ կրծքավանդակի վիրավորումներից մահացել է 138 վիրավոր, որոնցից 28-ը ունեցել է միջնորմի և նրա օրգանների վնասվածքներ: Այդ վիրավորներից 9-ը ունեցել է սրտի և պերիկարդի վնասվածքներ: Նրանցից 6-ի մոտ սրտի վնասվածքների հետ մեկտեղ եղել են նաև այլ օրգանների վնասվածքներ:

 

Մահացած վիրավորներից կրծքաորովայնային վնասվածքներ ունեցել են 37-ը, որոնցից 22-ի մոտ վիրավորումները ձախակողմյան էին: Մահացածների մեծ մասն ուներ գնդակային վերքեր: Կրծքաորովայնային վիրավորումների ժամանակ հաճախ էին հանդիպում խոռոչավոր և պարենխիմային օրգանների համակցված վնասվածքները: Դրանք կազմել են բոլոր կրծքաորովայնային վիրավորումների 70%-ը, որոնցից 5-ը եղել է գնդակային:

 

Կրծքաորովայնային վիրավորումների ժամանակ կատարված լապարատոմիայից հետո, պարզվել է, որ առկա է բարակ և հաստ աղիքների, ստամոքսի և պարենխիմատոզ օրգանների վնասվածքներ:

 

Կրծքաորովայնային վիրավորումների ախտորոշումը բավական բարդ խնդիր է: Այդ վիրավորումների բնորոշ ախտանիշներն էին համարվում պնևմո- և հեմոթորաքսը: Դրանք հայտնաբերվել են 9 վիրավորների մոտ, որոնցից 6-ի մոտ առկա էր ենթամաշկային էմֆիզեմա:

 

Այս վիրավորների մի մասի մոտ գերակշռում էին կրծքի խոռոչի օրգանների վնասվածքների ախտանիշները, իսկ բոլոր տուժողների մոտ արտահայտված էր որովայնի խոռոչի օրգանների վնասվածքների կլինիկա: Հաճախ կրծքաորովայնային վիրավորում ախտորոշումը դրվում էր լապարատոմիայի ժամանակ, երբ հայտնաբերվում էր ստոծանու դեֆեկտ: 

 

Ներկայացվում է հետևյալ դիտարժան դեպքը.

 

Վիրավոր Հ., 31 տարեկան, վիրավորվել է արկի բեկորից, քաղաքի հրետակոծության ժամանակ: Հիվանդանոց է բերվել վիրավորվելուց մոտ 0,5 ժամ հետո: Ընդունման պահին վիճակը խիստ ծանր էր, մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` գունատ, պուլսը` 90-92 զարկ 1 րոպեում, ռիթմիկ, զարկերակային ճնշումը‘ 90/60: Գիտակցությունը պահպանված էր: Վիրավորը նշում էր, որ վիրավորումից անմիջապես հետո սկսվել է արյունախխում:

 

Կրծքավանդակի ձախ կեսում, անութային գծով 9-10 միջկողային տարածությունում, կար անհարթ եզրերով վերք` 3,5սմx2սմ չափսերով: Վերքը «շնչում» էր, քիչ արյունահոսում: Որովայնը լարված էր, շոշափումը` խիստ ցավոտ, Շչյոտկին-Բլյումբերգի ախտանիշը` դրական:

 

Ռենտգենոսկոպիայով հայտնաբերվել է հեղուկի կուտակում ձախ կողաստոծանիական ծոցի շրջանում, միջնորմի տեղաշարժ դեպի աջ կողմը:

 

Արյան քննություն. հեմոգլոբին` 60%, էրիթրոցիտներ` 2.550.000, գունային ցուցանիշը`0,9 լեյկոցիտները` 5.400, ԷՆԱ 25 մմ/ժամ:

 

Ախտորոշում. Կրծքաորովայնային հրազենային բեկորային թափանցող վիրավորում, բաց պնևմոթորաքս` ներքին օրգանների վնասումով, ներքին արյունահոսություն, պլևրոպուլմոնալ շոկ` երրորդ աստիճանի: Վիրահատության ընթացքում և հետվիրահատական շրջանում իրականացվել է վերակենդանացման միջոցառումների ամբողջ համակարգը:

 

Վիրավորը վիրահատվել է: Կատարվել է թորակոտոմիա և լապարոտոմիա: Կար ձախ թոքի ստորին փեշի պատռվածք: Պլևրայի խոռոչում հայտնաբերվել է մոտ 0,5 լիտր արյուն: Թոքի վերքի եզրերը հեռացվել են, վերքերը կարվել են կետգուտե հանգուցակարերով: Կարվել է ստոծանու 4սմx13սմ պատռված վերքը: Պլևրայի խոռոչը մաքրվել է, դրենավորվել ռետինե խողովակով, որը հանվել է առանձին բացվածքով ըստ Բյուլաույի: Կրծքավանդակի վերքը շերտ առ շերտ կարվել է: Այնուհետև կատարվել է որովայնահատում միջին գծով` թրաձև ելունից մինչև պորտը: Որովայնի խոռոչում կուտակվել էր մոտ 1 լիտր արյուն, վերջինս մաքրվել է: Ստուգումից պարզվել է, որ կար ձախ երիկամի վերին գագաթի պատռվածք, փայծաղի պատռվածք, վերջինս հեռացվել է, միջաձիգ աղիքի միջանցիկ և ստամոքսի առաջնային պատի թափանցող վնասվածք: Կարվել է երիկամի վնասվածքը: Հեռացվել է օտար մարմինը (2,5սմ չափսի տձև եզրերով մետաղի կտոր): Կարվել է ստամոքսի և աղիքների վնասվածքները: Հսկողություն, ստուգում հեմոսթազի կապակցությամբ և որովայնի խոռոչի տուալետ: Որովայնի պատի վերքը կարվել է խուլ, որովայնի խոռոչը դրենավորելուց հետո: Հետվիրահատական շրջանը ընթացել է հարթ: Վերքը լավացել է երկրորդային ձգումով: Դուրս է գրվել 36-րդ օրը` առողջացումով:

 

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

 

Կրծքի հրազենային վիրավորումները բերում են շնչառության և արյան շրջանառության ֆունկցիաների խախտման, որոնց արտահայտվածությունը որոշվում է ոչ միայն թոքային հյուսվածքի տրավմայով, այլ նաև  կրծքի  պատի և  կրծքավանդակի օրգանների վնասվածքի բնույթով, հեմո- և պնևմոթորաքսի մակարդակով: Այդպիսի վիրավորումների ժամանակ առաջացող ֆունկցիոնալ խանգարումների հիմնական պատճառներն են հանդիսանում` ներկրծքային ճնշման բարձրացումը պլևրալ խոռոչ ներթափանցած օդի և արյան հետևանքով, բրոնխների խցանումը արյունով և ֆիբրինով, զուգորդված շնչուղիների լորձարտադրության բարձրացումով, շարունակվող արյունահոսությամբ, տարբեր ինտենսիվության ցավերով և այլն:

 

Որովայնի խոռոչավոր և պարենխիմատոզ օրգանների վիրավորումները`  ծանր արյան կորստով և պերիտոնիտի զարգացմամբ նպաստում են ֆիզիոլոգիական ֆունկցիաների ծանր խանգարմանը և խորացնում կրծքավանդակի վնասվածքների պաթոլոգիկ սիմպտոմատիկայի պատկերը: Որովայնի կողմից պաթոլոգիական փոփոխությունների արտահայտվածությունը գտնվում է ուղիղ կախվածության մեջ վնասված օրգանների քանակից, աստիճանից և վնասված ստոծանու դեֆեկտի չափերից:

 

Կրծքաորովայնային համակցված վնասվածքների ժամանակ տեղի է ունենում պաթոլոգիական փոփոխությունների ոչ թե հասարակ գումարում, այլ առաջանում է օրգանիզմի որակապես նոր ծանր  վիճակ` բազմակի օրգան-համակարգերի ֆունկցիաների բարդ վերակառուցումով: Միաժամանակ գերակշռում են պաթոֆիզիոլոգիական խանգարումները,  կապված  որովայնի կամ կրծքավանդակի օրգանների վնասման հետ, դրանց բնույթից, ծանրությունից և ստոծանու վնասվածքի աստիճանից, արյան կորուստի քանակից:

 

Կլինիկական փորձը վկայում է, որ կրծքաորովայնային վնասվածքներով վիրավորներին վիրահատության ինտենսիվ նախապատրաստումը իրեն արդարացնում է: Սակայն բացառություն են կազմում  շարունակվող պրոֆուզ արյունահոսության նշաններով վիրավորները, որոնք ընդունարանից շտապ ուղարկվում են վիրահատարան, որտեղ վիրահատական միջամտությունը սկսվում է ինտենսիվ թերապիայի ֆոնի վրա: Վիրահատական միջամտության հետաձգելը նման դեպքում ոչնչով  արդարացված չէ [1]: Որպես անհետաձգելի հակաշոկային միջոցառում է հանդիսանում վիրահատական ճանապարհով արյունահոսության դադարեցումը, պլևրալ խոռոչի դրենավորումը, տրախեոբրոնխիալ ծառի տուալետը, շիթով արյան փոխներարկումը, արյան փոխարինիչների և անհրաժեշտ դեղամիջոցների ներարկումը:

 

Արյունահոսության վերջնական դադարեցումը վիրահատության ընթացքում զուգորդված ինտենսիվ հեմոտրանսֆուզիոն թերապիայի հետ հնարավորություն է տալիս վիրավորների մոտ կարգավորել հեմոդինամիկան և թույլ է տալիս ակնկալել դրական արդյունք:

 

Դիտարկումները ցույց է տալիս, որ տուժողի ժամանակին տարատեղումը, լիարժեք նախավիրահատական նախապատրաստումը, ռացիոնալ վիրահատական տակտիկան և տեխնիկան, հետվիրահատական ինտենսիվ թերապիան հրազենային կրծքաորովայնային վնասվածքներով վիրավորների մոտ, նպաստում է բարեհաջող ելքի ապահովմանը: Սակայն, չնայած բոլոր բուժական միջոցառումներին, նման վիրավորների մահացությունը մնում է բավականին բարձր, կազմելով 23,7% [1]:

 

Կրծքաորովայնային վիրավորումների ծանր ընթացքը որոշվում է ոչ միայն օրգանների վնասվածքներով, այլև նրանով, որ երկու շճային թաղանթներ միաժամանակ վնասվում են և ախտահարվում բրոնխների լուսանցքից, խոռոչավոր օրգաններից և վիրավորող արկի մակերեսից թափանցող միկրոֆլորայով: Նույնիսկ ամենամանրակրկիտ վիրաբուժական մշակումը չի ապահովում պլևրայի խոռոչը ինֆեկցիոն ախտահարումից: Այդ պատճառով կրծքաորովայնային վնասվածքով վիրավորների մոտ զարգանում է թարախային պլևրիտ: Հատկապես վտանգավոր է այդ բարդության առաջացումը այն դեպքում, երբ պլևրայի խոռոչ է թափանցում որովայնի խոռոչի պարունակությունը` լեղին, ստամոքսի, հաստ և բարակ աղիքների պարունակությունը: Կրծքաորովայնային վիրավորումների ժամանակ թարախակույտերի մեծամասնությունը առաջանում է վերքային խողովակի այս կամ այն հատվածում: Այդ պատճառով հատուկ նշանակություն էր տրվում վերքի վիրաբուժական մշակմանը կրծքաորովայնային վիրավորումների ժամանակ: 

 

Կրծքի և որովայնի համակցված վիրավորումների ժամանակ վիրաբուժական տակտիկան ունի մի քանի առանձնահատկություններ: Նախ ինչպիսի վիրահատություն կատարել սկզբից` թորակոտոմիա թե լապարատոմիա, արդյոք կարե±լի է բավարարվել և իմաստ ունի ստոծանու վերքը լայնացնելով կատարել ռևիզիա հարևան խոռոչում: Ներկայումս վիրահատություն կատարելու հերթականությունը հիմնականում որոշվում է ելնելով այն փաստից, թե որ խոռոչում է գերակշռում ինտենսիվ  արյունահոսությունը, պլևրայի, թե որովայնի: Մի շարք վիրաբույժներ, գտնում են, որ թորակոաբդոմինալ վիրահատումների ժամանակ պետք է կատարել սկզբից թորակոտոմիա, արյունահոսությունը դադարեցնելուց հետո, կարելով ստոծանու վերքը, ավարտել թորակոտոմիան, պլևրայի խոռոչում թողնելով դրենաժային խողովակ, դրանից հետո նոր միայն կատարել լապարատոմիա: Կան հեղինակներ, որոնք խորհուրդ են տալիս  սկզբից կատարել լապարատոմիան: Կա տեսակետ կատարելու թորակոտոմիա տրանսդիաֆրագմալ լապարոտոմիայով: Վերջին մոտեցումը մեծ թվով կողմնակիցներ չունի` ելնելով այս վիրահատության տրավմատիկ և հետվիրահատական շրջանում ստոծանիական ճողվածքների առաջացման վտանգից [1]:

 

Կրծքավանդակի հրազենային վնասվածքների բուժման տակտիկան կախված է վիրավորման բնույթից: Չթափանցող վիրավորումները, որպես օրենք, վիրաբուժական մշակման են ենթարկվել տեղային անզգայացման տակ: Մուտքի և ելքի անցքերի փոքր չափերով թափանցող միջանցիկ վիրավորումների դեպքում, եթե չկային խոշոր անոթների վնասվածքներ, ինչը հաստատվում էր կլինիկորեն և ռենտգենոլոգիական հետազոտությամբ, առաջնային վիրաբուժական մշակման  չեն ենթարկվել: Նման վերքերը սովորաբար լավացել են առանց բարդությունների: Այդ վերքերի վիրաբուժական մշակման վտանգը կապված էր այն հանգամանքի հետ, որ նրանց բացահայտումը կարող էր նպաստել փակ պնևմոթորաքսի անցմանը բաց պնևմոթորաքսի: 

 

Կրծքավանդակի բոլոր վիրավորներից վիրահատական միջամտության են ենթարկվել 45-ը, որոնցից 30-ը ունեցել են կույր, 15-ը` միջանցիկ վերքեր:

 

Հատուկ ուշադրության է արժանի փակ պնևմոթորաքսով թափանցող վերքերով վիրավորների մոտ հեմոթորաքսի բուժումը: Վերջինիս բուժման նպատակով կատարվում էր պլևրայի խոռոչում կուտակված արյան արտածծում պունկցիայի միջոցով: Այս բուժական մեթոդը նպատակ ուներ կանխել հեմոթորաքսի թարախակալումը: Կրծքավանդակի բոլոր վիրավորներից 26-ի մոտ հայտնաբերվել է հեմոթորաքս: Պլևրայի խոռոչի պունկցիայի միջոցով բուժվել է 20 վիրավոր:

 

Փորձը ցույց է տվել, որ ավելի լավ արդյունքներ է տալիս արյան վաղ արտածծումը (ոչ ուշ, քան վիրավորման 2-3-րդ օրը): Պունկցիան կրկնվել է նաև հաջորդ օրերին` մինչև պլևրայի խոռոչից էքսուդատի վերանալը:

 

Պունկցիայի միջոցով արյան հեռացումը պլևրայի խոռոչից իրականացվել է միայն միջին ու մեծ չափերի հեմոթորաքսների դեպքում:

 

Փոքր հեմոթորաքսները ենթարկվել են ասպիրացիայի միայն այն դեպքերում, երբ ծագում էր էքսուդացիայի ուժեղացման և հեղուկի կուտակման վտանգ: Փոքր հեմոթորաքս դիտվել է 8 վիրավորի մոտ: Որոշ վիրավորների մոտ հեմոթորաքսի երևույթները ներծծվել են առանց պլևրայի խոռոչի պունկցիայի: Այս վիրավորները ենթարկվել են կոնսերվատիվ բուժման: 

 

Այն վիրավորները, որոնց մոտ դիտվել է աճող, կյանքին սպառնացող հեմոթորաքս, կապված թոքի վնասման հետ, ենթարկվել են շտապ վիրահատական բուժման: Այս վիրավորները կազմել են փակ պնևմոթորաքսով վիրավորների 18%:

 

Ինֆեկցիայով չբարդացած հեմոթորաքսի մնացորդային երևույթների բուժման ժամանակ մեծ դեր ունի կոնսերվատիվ բուժումը, հատկապես ֆիզիոթերապևտիկ մեթոդների կիրառմամբ: Ֆիզիոթերապևտիկ բուժման է ենթարկվել փոքր հեմոթորաքսով վիրավորների 30%-ը:

 

Ավելի բարդ էր բաց պնևմոթորաքսով վիրավորների բուժումը: Առաջին ժամերին այս վիրավորների վերքին դրվում էր վիրակապ, որը խանգարում էր օդի ազատ մուտքը և ելքը պլևրայի խոռոչ և կանխում թոք-սրտային անբավարարության զարգացումը: Վիրակապը, ներծծվելով վերքից հոսող արյամբ, ապահովում էր հերմետիկությունը: Վիրակապը այս վիրավորներին դրվել է դեռևս ռազմի դաշտում: Նման վիրավորումների դեպքում լայնորեն կիրառվել է նովոկաինային վագոսիմպաթիկ բլոկադա ըստ Ա.Վ.Վիշնևսկու: Վիրավորների մեծ մասին կատարվել է նաև արյան փոխներարկում: Այս վիրավորների մոտ վագոսիմպաթիկ բլոկադա կատարվել է 17, հեմոտրանսֆուզիա` 21 դեպքերում:

 

Ծայրահեղ ծանր վիճակում գտնվող, պլևրոպուլմոնալ շոկով վիրավորների մոտ վիրահատական միջամտության հետ միաժամանակ իրականացվում էին հակաշոկային միջոցառումներ: 

 

Փակ պնևմոթորաքսով թափանցող վիրավորումների առավել  հաճախ հանդիպող բարդություններից էր պլևրայի թարախակալումը: Այս բարդությունները հանդիպել են փակ պնևմոթորաքսով 12 վիրավորի մոտ:

 

Բաց պնևմոթորաքսով թափանցող վիրավորումների դեպքում պլևրայի խոռոչի թարախակալում դիտվել է 8 վիրավորի մոտ:

 

Թարախակալման հաճախականությունը  դիտվել է հեմոթորաքսով 18 վիրավորի մոտ, իսկ առանց հեմոթորաքսի` 2 դեպքում:

 

Վիճակագրական տվյալների, պաթանատոմիական փաստաթղթերի վերլուծությունների միջոցով կարելի է հանգել այն եզրակացության, որ կրծքավանդակի վիրավորումների ժամանակ մահվան հիմնական պատճառներն են կյանքի հետ անհամատեղելի  բազմակի վնասվածքները, որոնց 41%-ը ուղեկցվում է  արյունահոսությամբ:

 

Այսպիսով, քննարկելով կրծքավանդակի և կրծքաորովայնային վիրավորումների ժամանակ բժշկական օգնության վերջնական արդյունքները, այն բավարար համարել չի կարելի, քանի որ բարձր է հետտրավմատիկ արյունահոսության և շոկի պատճառով մահացությունը, միևնույն ժամանակ բարձր է հետվիրահատական թարախային բարդությունների հաճախականությունը: Այն, որ ստացիոնար ընդունված վիրավորների մեծ մասը եղել են ծանր շոկային վիճակում, իսկ ցուցաբերվող օգնությունը շատ դեպքերում եղել է ուշացած, պետք է համարել կազմակերպչական մեծ թերություն: Վիրաբուժական օգնության ցուցանիշների նման վատթարացումը թերևս պատճառն է այն հանգամանքի, որ հակամարտության առաջին փուլում ռազմական գործողությունների թատերաբեմը գտնվում էր անմիջապես սահմանի վրա, իսկ երկրորդ փուլում այդ սահմանը տեղափոխվեց ավելի քան 100 կիլոմետր, ինչի հետևանքով առաջացան տարատեղման և բժշկական օգնության կազմակերպչական լուրջ խնդիրներ:

 

Եղել են նաև դեպքեր, հատկապես կրծքաորովայնային վնասվածքների ժամանակ, երբ անհրաժեշտ է եղել վիրահատություն կատարել երկու խոռոչներում (կրծքի և որովայնի խոռոչներում), սակայն մահը վրա է հասել վիրահատական սեղանին դեռևս առաջին խոռոչի վիրահատությունը չավարտված, այդպիսի դեպքերում պաթանատոմիական տվյալների հիման վրա մահվան պատճառ է հանդիսացել արյան մեծ կորուստը չվիրահատված խոռոչում: Նման դեպքերը ստիպում են սկզբունքորեն վերանայել գոյություն ունեցող հրազենային վիրավորումների ժամանակ ստանդարտ մոտեցումները: Մասնավորապես, տեղային պատերազմական գործողությունների ժամանակ պետք է որպես հաստիքային աշխատող նեղ մասնագետ` թորակալ վիրաբույժի մասնակցությունը սահմանամերձ գոտու շրջանային հիվանդանոցների վիրաբուժական բաժանմունքների աշխատանքում: Այդ աշխատանքը կատարել են ընդհանուր վիրաբույժները և, կարծում ենք, որ նեղ մասնագետի բացակայությունը պատճառ է հանդիսացել ցուցաբերված միջամտության որակի նվազման:

 

Շատ կարևոր պետք է համարել, որ ժամանակակից գիտատեխնիկական մակարդակը, հատկապես կապի ժամանակակից միջոցները և նեղ մասնագիտացված սանիտարական տրանսպորտը, կարող են հնարավորություն տալ շարժուն, անիվների վրա վիրահատարանը` որակավորված նեղ մասնագետներով, կահավորված նորագույն սարքավորումներով, մոտեցնելու պատերազմական գործողությունների առաջին գծին, որին դրականորեն կնպաստեն մեր աշխարհագրական դիրքը, լեռնային պայմանները, սահմանամերձ գոտու կանաչապատ տարածքները, այդ բժշկական մոբիլ համակարգերը պատսպարելու համար:

 

Կրծքավանդակի հրազենային վիրավորումների մասնագիտական օգնության որակը բարձրացնելու դժվար խնդիրը լուծելու համար կարևոր պայման է սահմանամերձ գոտու հիվանդանոցներում  անեսթեզիոլոգիական և ռեանիմատոլոգիական ծառայությունների բարելավումը:

 

Միանգամայն նոր մակարդակի վրա է պետք դնել արյան մատակարարման ծառայությունը, պետք է միշտ ունենալ պահեստավորված արյուն այնքան, որքան անհրաժեշտ է վիրավորներին:

 

Նշված 3 պայմանների բավարարման դեպքում կարելի է ակնկալել դրական արդյունքներ:

 

Անկասկած, մեր նորաստեղծ բանակի բժշկական կառույցները անհրաժեշտության դեպքում ի վիճակի կլինեն բարձր մակարդակով լուծելու զինվորականների բժշկական օգնության խնդիրները: Մտահոգության առարկա են սահմանամերձ գոտու խաղաղ բնակչության սպասարկման հարցերը: Այդ տեսակետից պետք է լուրջ նախապատրաստել սահմանամերձ գոտու հիվանդանոցները` ինչպես խաղաղ, այնպես էլ արտակարգ իրավիճակներին պատրաստ լինելու համար:

 

Գրականություն

 

  1. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. Л., 1986.
  2. Куприянов П.А. Гнойные заболевания плевры и легких. Л., 1955.

Հեղինակ. Զ.Ա. Տեր-Ավետիքյան, Ն.Վ. Աղախանյան, Մ.Է.Մկրտչյան, Է.Գ. Ամիրյան ՀՀ ԱՆ Առողջապահության ազգային ինստիտուտի ընդհանուր և կրծքի վիրաբուժության ամբիոն 0051, ք. Երևան, Կոմիտասի պող. 49/4 УДК 616 – 001.45
Սկզբնաղբյուր. Հայաստանի բժշկագիտություն 2.2008
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Վաստակաշատ գիտնականն ու կրթության հմուտ կազմակերպիչը (ակադեմիկոս Վիլեն Պարույրի Հակոբյանի ծննդյան 70-ամյակի առթիվ)
Վաստակաշատ գիտնականն ու կրթության հմուտ կազմակերպիչը (ակադեմիկոս Վիլեն Պարույրի Հակոբյանի  ծննդյան 70-ամյակի առթիվ)

Ակադեմիկոս Վ.Պ.Հակոբյանի հոբելյանը լավագույն պատեհությունն է` գնահատելու արժանավոր գիտնականի, բժշկական ծառայության գնդապետի,  Հայ Առաքելական Եկեղեցու Հոգևոր Բարձրագույն խորհրդի անդամի...

Բժիշկներ
Հրազենային վնասվածքների պաթոգենեզի, բուժման և բարդությունների մասին

Բանալի բառեր. հրազենային վնասվածք, վերքային վարակ, հրազենային վնասվածքների ախտորոշում և կանխարգելում, ռազմադաշտային վիրաբուժություն

Հրազենային վնասվածքների ախտորոշման և բուժման խնդիրները մտահոգել են մարդկությանը դեռ վաղ ժամանակներից...

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա Ընդհանրացնող հոդվածներ
Սակավաշարժության պայմաններում վիտամին E-ի երկարատև ներմուծումների խթանող ազդեցությունը ճարպերի գերօքսիդացման գործընթացների վրա

Բանալի բառեր. սակավաշարժություն, հիպոթալամուս, ճարպերի գերօքսիդացում, վիտամին E 

Քաղաքակիրթ երկրներում ժամանակակից կենսակերպը բնութագրվում է սթրեսային ազդեցությունների հզոր աճով, որտեղ հատկապես կարևորվում է շարժողական ակտիվության սահմանափակման դերը` պայմանավորված օրգանիզմի վրա ախտաբանական ազդեցության բազմազանությամբ [1, 16, 25]...

Այլ հոդվածներ

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ