Ծայրամասային եղջերաթաղանթի հիվանդությունների բնութագիրը` նեոպլազիաների վերլուծությամբ և կլինիկական դեպքերի քննարկմամբ

Բանալի բառեր` ծայրամասային եղջերաթաղանթ, լիմբային դերմոիդ, եղջերաթաղանթի/շաղկապենու ներէպիթելային նորագոյացություն, ամնիոտիկ թաղանթի պատվաստում

Ծայրամասային եղջերաթաղանթն (ԾԵ) իրենից ներկայացնում է կոռնեոսկլերալ լիմբին հարող եղջերաթաղանթի 2մմ-անոց հատված: ԾԵ առանձնահատկություններն են հարակից լինելը լիմբի անոթային ցանցին, սպիտապատ­յանին, էպիսկլերային, շաղկապենուն և եղջե­րաթաղանթի էպիթելային ցողունային բջիջների տեղադրությունը, որոնցից առաջանում են եղջե­րաթաղանթի բոլոր էպիթելային բջիջները: Ցո­ղու­նային բջիջների բացակայության դեպքում եղջերաթաղանթի մակերեսը լավանում է շաղ­կապենացման (կոնյունկտիվիզացման) միջո­ցով, որն ավարտվում է էպիթելի անկանոնու­թյամբ և մակերեսային անոթավորումով:

ԾԵ իր նյութափոխանակային պահանջները մասամբ բավարարում է լիմբի անոթային ցանցի միջոցով, ուստի անոթային ցանցի ցանկացած ախտաբանական փոփոխություն (մասնա­վո­րապես վասկուլիտները), իր ազդեցությունն է գործում ԾԵ-ի վրա: Վասկուլիտները կարող են հանգեցնել ԾԵ-ի արյունամատակարարման խանգարմանը: Բացի այդ, անոթային ցանցից մի շարք նյութերի թափանցումը ԾԵ կարող է առաջացնել վերջինիս պղտորում: Մյուս կողմից, ԾԵ-ի մեջ իմունագլոբուլինների և կոմպլեմենտի կուտակումը այս գոտին դարձնում է ենթակա մի շարք բորբոքային հիվանդությունների, որոնք կարող են ուղղված լինել կամ էկզոգեն հակա­ծինների, կամ սեփական հյուսվածքի դեմ: Շաղ­կապենուն, էպիսկլերային և սպիտապատյանին մոտ գտնվելու պատճառով վերոհիշյալ թա­ղանթ­ների ախտահարումների (տրախոմա, գար­նանային կերատոկոնյունկտիվիտ, վերին լիմ­բա­յին կերատոկոնյունկտիվիտ, էպիսկլերիտ, սկլերիտ) դեպքում պրոցեսի մեջ կարող է ներ­գրավվել նաև ԾԵ-ը:  

ԾԵ-ի հիվանդությունների դասակարգումը

1. Նեոպլաստիկ
   

   ա) Լիմբային դերմոիդ

   բ) Եղջերաթաղանթի/շաղկապենու ներէպի­թե­լային նորագոյացություն (ԵՆՆ)   

2. Դեգեներատիվ
3. Հարակից հյուսվածքների հետ զուգա­կցված
4. Բորբոքային/Խոցային
5. Վարակային (ինֆեկցիոն)

Եղջերաթաղանթի նորագոյացությունները (նեոպլազիաները) հազվադեպ են հանդիպում: Դրանցից է լիմբային դերմոիդը, որը բնածին է, չի պրոգրեսիվում, չի ենթարկվում չարորակ դե­գե­ներացիայի, գրեթե միշտ տեղակայված է ստորին քունքային լիմբի շրջանում և կազմված է հաստ դերմայանման կոլագենից, որի մեջ գտնվում են մի շարք հավելյալ կառուցվածքներ (մազեր, ճարպագեղձեր կամ քրտնագեղձեր, ճարպ): Բուժումն ուղղված է կոսմետիկ արատի վերացմանը: Ուռուցքի մակերեսային տեղա­կայ­ման դեպքում այն հեռացվում է լամելյար դիս­սեկցիայի միջոցով: Իսկ եթե լիմբային դերմոիդը ընդգրկում է եղջերաթաղանթի և կարծրենու խո­րը շերտերը, անհրաժեշտ է կատարել լամել­յար փոխպատվաստում:

Առաջնային ձեռքբերովի մելանոզը և երկրոր­դային չարորակ մելանոմաները լիմբի շրջանի կամ ԾԵ-ի նկատմամբ որևէ յուրահատուկ հակում չունեն: Այս դեպքում վերոհիշյալ շրջան­ները կարող են ընդգրկվել երկրորդաբար` պերի­լիմբալ շաղկապենուց պիգմենտային բջիջների միգրացիայի  միջոցով: Սակայն եղջերաթա­ղան­թի/շաղկապենու ներէպիթելային նորագոյացու­թյունը (ԵՆՆ) (corneal/conjunctival intraepithelial neoplasia – CIN) գրեթե միշտ ընդգրկում է լիմբը, հավանաբար այն պատճառով, որ այս ուռուցք­ները ծագում են էպիթելային ցողունային բջիջ­ներից: Ռիսկի խմբին են պատկանում արևի ուղղակի ճառագայթների տևական ազդեցու­թյանը ենթարկված սպիտակամաշկ անձինք, ինչպես նաև մարդու պապիլոմավիրուսի 16 և 18 շտամներով վարակվածները [1-3]:

ԵՆՆ-ը կարող է դրսևորվել թեթև դիսպլա­զիայից մինչև ինվազիվ թեփուկավոր բջջային կարցինոմայի (երբ ճեղքվում է էպիթելի հիմային թաղանթը) տեսքով: Դիսպլազիան հյուսվա­ծաախ­տաբանորեն բնութագրվում է բջիջների հիպերպլազիայով, ատիպիկությամբ, հիմային էպիթելի հասունացման ապակազմավորմամբ (maturational disorganization) և կախված էպիթելի ներգրավման աստիճանից կարող է լինել թեթևից մինչև ծանր: Էպիթելի ամբողջ հաստությունն ընդգրկող դիսպլազիան կոչվում է carcinoma in situ:  ԵՆՆ-ը կարող է դրսևորվել ժելատինային զանգվածի կամ լայն, հարթ հիմքով, ծոփքավոր եզրերով բարձրացած վահանիկի տեսքով, որը տեղակայվում է լիմբի շրջանում, տարածվում է շրջագծով և առաջացնում աչքի չափավոր գրգռվածություն [4]: Հազվադեպ, եղջերաթա­ղանթի օջախները ծագում են լիմբի բարորակ օջախից, ինչպիսիք են պտերիգիումը և պինգ­վեկուլան կամ  de novo [4, 5]:

Ախտորոշումը կատարվում է ըստ բնորոշ կլինիկական պատկերի, իսկ կասկածելի դեպ­քերում կատարվում է բիոպսիա և Papanicolaou-ի ցիտոլոգիական հետազոտություն: ԵՆՆ-ի բուժումն ընդգրկում է լամելյար դիսսեկցիան` ռեզեկցիայի և շաղկապենային եզրի կրիոթերա­պիայի հետ: Կրիոթերապիան զգալիորեն նվա­զեցնում է ռեցիդիվների քանակը [6, 7]: ԵՆՆ-ի վիրահատական բուժման ժամանակակից եղա­նակ է հանդիսանում ամնիոտիկ թաղանթի պատ­վաստումը, որը ներկայումս կիրառվում է նաև Ս. Վ. Մալայանի անվան ակնաբուժական կենտրոնում:

Նյութեր և մեթոդներ

2005–2006 թթ. Ս. Վ. Մալայանի անվան ակնա­բուժական կենտրոն են ընդունվել 2 հիվանդ (67 և 86 տարեկան)` գանգատվելով աչ­քում օտար մարմնի զգացումից և աչքի կոսմե­տիկ տեսքից:

Օբյեկտիվորեն հիվանդների մոտ հայտնա­բերվել է լայն, հարթ հիմքով, ծոփքավոր եզրերով բարձրացած վահանիկ, որը մի դեպքում տե­ղակայված էր ստորին, մյուս դեպքում` վերին լիմբի շրջանում: Բնորոշ կլինիկական պատկերի հիման վրա ախտորոշվել է եղջերաթաղանթի կարցինոմա in situ: Կատարվել է նեոպլազիայի վիրահատական հեռացում, թերմոկոագուլ­յա­ցիա և ամնիոտիկ թաղանթի պատվաստում: Հեռացված նեոպլաստիկ հյուսվածքը ուղարկվել է հյուսվածաբանական հետազոտության, որը հաստատել է կլինիկական ախտորոշումը: Հետ­վիրահատական շրջանում հիվանդներին նշա­նակվել են հակաբիոտիկի և ստերոիդի հա­մակցված աչքի կաթիլներ (Neladex, Maxitrol)` 1 կաթիլից, օրը 4 անգամ, 2 շաբաթ տևողությամբ: 

Արդյունքները և դրանց քննարկումը 

 Հիվանդների մոտ 2 շաբաթ անց արձանա­գրվել է էպիթելի լրիվ ռեգեներացիա և նշա­նակվել են արհեստական արցունքի կաթիլներ: 6 ամիս անց հիվանդները կրկին հետազոտվել են: Նորագոյացության ռեցիդիվ չի դիտվել, եղջերենու էպիթելը եղել է հարթ, հիվանդները աչքի արտաքին տեսքի հետ կապված որևէ գանգատ չեն ներկայացրել:

Այսպիսով, ամնիոտիկ թաղանթի կիրառումը` նորագոյացության ռեզեկցիայից հետո, զգա­լիորեն արագացնում է էպիթելի ռեգեներացիան, կանխում է բորբոքային պրոցեսի զարգացումը, ապահովում է հիվանդի նշանակալից հարմա­րա­վետությունը (ցավի, սուր ծակոցի զգացման բացակայություն) և նպաստում է արագ ապա­քինմանը:

Литература

1. McDonnell J.M., Mayr A.J., Martin W.J. DNA of human papillomavirus type 16 in dysplastic and malignant lesions of the conjunctiva and cornea, N. Engl. J. Med., 1989, 320: 1442-1446.
2. Lauer S.A., Malter J.S., Meier J.R. Human papillomavirus type 18 in conjunctival intraepithelial neoplasia, Am. J. Ophthalmol., 1990,110: 23-27.
3. Scott I.U., Karp. C.L., Nuovo G.J. Human papillomavirus 16 and 18 expression in conjunctival intraepithelial neoplasia, Ophthalmology, 2002, 109: 542-547.
4. Waring G.O. 3rd, Roth A.M., Ekin’s M.B. Clinical and pathologic description of 17 cases of corneal intraepithelial neoplasia, Am. J. Ophthalmol., 1984, 97: 547-559.
5. Cambell R.J., Bourne W.M.Unilateral central corneal epithelial dysplasia, Ophthalmology, 1981, 88: 1231-1238.
6. Fraunfelder F.T., Wingfield D. Management of intraepithelial conjunctival tumors and squamous cell carcinomas, Am. J. Ophthalmol., 1983, 95: 359-363.
7. Peksayar G., Soyturk M.K., Remiryont M. Long-term results of cryotherapy on malignant epithelial tumors of the conjunctiva, Am. J. Ophthalmol., 1989, 107: 337-349. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ