Շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայով` ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիայով հիվանդների մոտ դիտվող դետրուզորի մորֆոֆունկցիոնալ փոփոխությունները

Շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիան (ՇԲՀ) համարվում է տարեց տղամարդկանց շրջանում ամենատարածված ուրոլոգիական հիվանդությունը: Ռուսաստանի Դաշնությունում և Եվրոպական մի շարք երկրներում ՇԲՀ-ն ախտորոշվում է 11,3% տղամարդկանց մոտ 40-49տ. հասակում և 81,4% տղամարդկանց մոտ` 80տ. հասակում [11]: ՇԲՀ-ով հիվանդների զանազան տարբերակներով վիրահատական բուժման արդյունքների ռետրոսպեկտիվ վերլուծությունը ցույց տվեց, որ ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիայի (ԻՎՕ) վերացումը, ոչ միշտ է բերում միզարձակման ակտի կանոնավորման և բավականին մեծ քանակությամբ տղամարդկանց մոտ պահպանվում է արտահայտված դիզուրիան, որը զգալիորեն վատացնում է կյանքի որակը: Akino H. et al. [19] տվյալներով ադենոմէկտոմիա տարած հիվանդների առավել քան 53%-ի մոտ միզապարկի դիսֆունկցիան ամբողջովին չի վերացել 8 ամիս հսկողության ընթացքում: Kuohe (1997թ.) հրապարակումներում հաղորդվում է, որ շագանակագեղձի ադենոմայի կապակցու-թյամբ վիրահատված հիվանդների գրեթե կեսի մոտ միզապարկի դիսֆունկցիան պահպանվում է նաև վիրահատական միջամտությունից հետո, չնայած որ վերացվել է ԻՎՕ-ն: Այս փաստը բացատրվում է նրանով, որ ստորին միզուղիների ուրոդինամիկ խանգարումները կարող են պայմանավորված լինել ոչ միայն միզուկի արտահայտված նեղացումով, այլ նաև դետրուզորի ֆունկցիոնալ վիճակի փոփոխություններով, մասնավորապես գերակտիվ միզապարկի (ԳԱՄՊ) ձևավորմամբ [26]: 

ԻՎՕ-ի ժամանակ դետրուզորի դիսֆունկցիայի զարգացման պաթոգենետիկ առավել շոշա-փելի գործոններից է համարվում նրա կոմպենսատոր հիպերտրոֆիան, որը ձևավորվում է, որպես պատասխան, մեզի դուրս հանման ծանրաբեռնվածության մեծացմանը: Այս դեպքում դետրուզորի զանգվածի աճի մեխանիզմը կատարվում է գենետիկական մակարդակով` ԴՆԹ-ի, ՌՆԹ-ի, հետևաբար նաև սպիտակուցի սինթեզի խթանման ակտիվացման միջոցով [11], որոնց ակտիվացմանը նպաստում են ցիկլիկ նուկլեոտիդները (ЦАМФ և цГМФ) [30] և աճի որոշակի գործոնները, մասնավորապես աճի մեծ տրանսֆորմացիոն գործոննու ֆիբրոբլաստ-ների աճի հիմնական գործոնը [3]: Միզապարկի զանգվածը աճում է անհավասարաչափ: Առավել ինտենսիվ այն ավելանում է միզապարկի վրա ծանրաբեռնվածության մեծացումից հետո ավելի վաղ շրջաններում, իսկ հետագայում` աճը դառնում է աննշան [6,9,10]: Այս դեպքում հիպերտրոֆիայի հնարավորությունները ժամանակի ընթացքում աստիճանաբար նվազում են (հատկապես երկարատև ԻՎՕ-ի առկայության, առավել ևս նրա աճի դեպքում) և դրական հատկությունները (ֆունկցիոնալ ակտիվ մկանային զանգվածի մեծացում) կարող են ոչ միայն թուլանալ, այլ նաև ձևափոխվել գործոնների, որոնք նպաստում են ֆունկցիոնալ փոփոխությունների զարգացմանը [11]:

Միզապարկի զանգվածի փոփոխության փուլայնությանը համապատասխան, փոխվում է նաև նրա ֆունկցիոնալ և մորֆոլոգիական բնութագրերը: Եթե հիպերֆունկցիայի զարգացման սուր փուլում գերակշռում են այտուցի և բորբոքման երևույթները, ապա օբստրուկցիայի ժամկետի ավելացմանը զուգահեռ` միոցիտների հիպերպլազիայի և հիպերտրոֆիայի հետ մեկտեղ, աստիճանաբար զարգանում է ենթալորձային շերտի և ինտերստիցիայի սկլերոզ, ինչպես նաև հիպերտրոֆիայի ենթարկված լեյոմիոցիտների տրանսֆորմացիա ֆունկցիոնալ ոչ լիարժեք ատրոֆիկ ձևերի [31]: Այսինքն, դետրուզորի հիպերտրոֆիայի պրոցեսն ուղեկցվում է նրա պատի աստիճանական սկլերոզով: Uvelius et. al., [4] ԻՎՕ-ով առնետների վրա փորձարկ-ված աշխատանքներում ցույց տվեցին, որ 6 շաբաթ անց միզապարկի զանգվածի 8 անգամ ավելացմանը զուգահեռ 3 անգամ ավելացավ նաև դետրուզորի ընդհանուր կոլլագենի քանակը: Օբստրուկցիայի վերացումը բերում է միզապարկի զանգվածի նվազմանը մինչև 70, 34 և 30% համապատասխանաբար օբստրուկցիայի վերացումից 2,4 և 6 շաբաթ անց, իսկ կոլլագենի քանակը փոքրանում է պակաս զգալի` մինչև 97, 69 և 67% համապատասխանաբար, ինչը վկայում է օբստրուկցիայի վերացումից հետո դետրուզորի խանգարված կառուցվածքի միայն մասնակի վերականգնման մասին [30,35]: 

Փորձարարական հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ, եթե միզապարկի հիպերտրո-ֆիայի վաղ փուլում ֆունկցիոնալ ցուցանիշները (կծկման ուժ, Qmax, պատի էլաստիկություն) չեն վատանում կամ նույնիսկ գերազանցում են ելքային սահմանը, ապա հետագայում բոլոր ցուցանիշները կտրուկ իջնում են, վկայելով օրգանի ֆունկցիոնալ դեկոմպենսացիայի մասին [1]:

Կլինիկական աշխատանքում ցույց տվեցին, որ ՇԲՀ-ով հիվանդների խմբում, որոնց միզապարկի զանգվածը չի գերազանցում 60 գրամը (որոշել են տրանսաբդոմինալ ուլտրաձայնային հետազոտությամբ), միզապարկի պատի բիոպտատում շարակցական հյուսվածքի բաժինը կազմում է 12,9-30,4%, որը հավաստիորեն չի տարբերվում աուտոպսիայի բիոպտատների համանման ցուցանիշներից, որոնք ստացվել են այն մահացած մարդկանց միզապարկից, ովքեր չեն ունեցել միզային համակարգի որևէ պաթոլոգիա [69]: ՇԲՀ-ով հիվանդների այն խմբում, որտեղ նկատվել է` հիպերտրոֆիայի արդյունքում միզապարկի զանգվածի գերազանցում 60 գրամը, շարակցական հյուսվածքի բաժինը աճեց, հասնելով մինչև 33.4-53.3%: Կլինիկորեն միզապարկի պատի սկլերոզն արտահայտվում է էլաստիկության իջեց-մամբ, որը հայտնաբերվում է ցիստոտոնոմետրիայի միջոցով [19]:

Այսպիսով, երկարատև ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիայի դեպքում դետրուզորի կոմպենսատոր հիպերտրոֆիան կարող է փոխել իր կենսաբանական նշանակությունը, կորցնելով կոմպենսատոր նշանակությունը, այսինքն անբավարար ֆունկցիայի կոմպենսացումը, և ընդհակառակը, դառնում է ֆունկցիոնալ խանգարումների զարգացմանը խթան հանդիսացող գործոնների առաջացման աղբյուր:

Գրականություն

1. Wolffenbuttel K.P. et al, 2001, Urodynamic follow-up of experimental urethral obstruction in individual guinea pigs. Neurorol Urodyn 20 (6):699-713.
2. Gosling J.A., Gilpin S.A., Dixon J.S., Gilpin C.J. Decrease in the autonomic innervation of human detrusor muscle in outflow obstruction J. Urol. 1986, Vol. 136, P. 501-503.
3. Chul Kim J., Seo S.I., Park Y.H., and Hwang TK (2001) Changes in detrusor and urinary growth factors according to detrusor function after partial bladder outlet obstruction in the rat. Urology 57: 371–375.
4. Uvelius B. et al. Collagen content in the rat experimental infravesical outlet obstruction. Urol. Int. 1991, 47-4, 245-249.
5. Yamaguchi O. Et al. (2009) Clinical guidelines for overactive bladder. Int. J. Urol., 16(2):126-142.
6. Gosling J.A. et al, 2000, The anatomy of the bladder, urethra and pelvic floor. London Churchill Livingstone.
7. The 4th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed.A. Cockett et al.) S.C.I. Paris. 1997; 52.
8. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты -адреноблокаторами. М., 1998.
9. Schroder A. et al. Effect of bladder outlet obstruction on blood flow of the rabbit bladder. J.Urol., 2001, 165-2, 640-646.
10. Kuo H.C. Effect of mild bladder outlet obstruction on rabbit bladder structure and function. J.Formos. Med.Assoc., 1995, 94-9, 551-561.
11. МеерсонФ.З. Общий механизм адаптации и профилактики. Медицина, 1973.
12. Yamaguchi O. Et al. (2009) Clinical guidelines for overactive bladder. Int. J. Urol., 16(2):126-142
13. Gucchi A. et al 1994. The development of detrusor instability in prostatic obstruction in relation to sequental changes in voiding dynamics. J. Urol, 1994, vol.15, N5, p1342-1344.
14. Nordling j., nielsen K. BPH treatment: urodynamic preoperative assessment and evaluation. Arch. Esp. Urol., 1994, vol.47, N9, p. 838-846.
15. Poru D. et al. Prognostic value of a combination of IPSS, flow rate and residual urine volume compared to pressure-flow studies in the preoperative evaluation of symptomatic BPH. Eur. Urol., 2002, vol.41, N3, p. 246-249.
16. Bross S. et al. Bladder wall tension with physiological bladder emptying in patients with detrusor hyperactivity and infravesical obstruction. Aktuelle Urol., 2003, vol. 34, N1, p43-47
17. Чепуров А.К. и др. Роль комбинированного уродинамического исследования в выборе тактики лечения у больных доброкачественной гиперплазией простаты. Мат.3 Всес. Конф. Мужскоездоровье, Москва, 2006, с.125-126.
18. Abrams P.H. Urodynamic results of surgery. In.: Benign prostate hypertrophy Hinmann F.Jr, Springer-Verlag, Berlin, 1983, p.948-956.
19. Akino H. et al, Bladder dysfunction in patients with benign prostatic hyperplasia: relevance of cystometry as a prognostic indicator of the outcome after prostatectomy. Int. J. Urol., 1996, vol.3, N6, p. 441-447.
20. Ameda K. et al. Preoperative cystometric analysis of benign prostatic hyperplasia – special reference to the natural history and postoperative outcomes. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1993, vol.84, N2, p. 322-329.
21. Andersen J. et al., Prostatism III. Detrusor hyperreflexia and residual urine.Clinical and urodynamic aspects and the influence of surgery on the prostate. Scand J. Urol. Nephrol., 1982, vol.16, p. 25-30.
22. Boone T.P. et al.Diagnosis and treatment of urge incontinence. AUA News, 2000, vol. 5, N6, p9-10.
23. Chai T. et al. Persistently increased voiding frequency despite relief of bladder outlet obstruction. J.Urol., 1999, vol. 161, N5, p. 1689-1693.
24. Felsen D. et al. Inducible nitric oxide synthase promotes pathophysiological consequences of experimental bladder outlet obstruction. J.Urol., 2003, vol. 169, N4, p. 1569-1572.
25. Kwak T.I. et al. Inhibitory effects of propiverin, atropine and oxybutynin on bladder instability in rats with infravesical obstruction. Brit. J. Urol., 1998, vol. 82, N2, p. 272-277.
26. Pandita R.K. et al. A quantitative analysis of purinoreceptor expression in the bladder of patients with symptomatic outlet obstruction. BJU Int., 2001, vol. 87, N7, p. 617-622.
27. Riehmann et al.Dog model for studying detrusor instability secondary to acutely induced variable bladder outlet obstruction. Prostate, 1998, vol. 34, N3, p. 182-190.
28. Zhou Y. et al. Nitric oxide synthase – Its distribution and alteration in the intramural ganglia of the urinary blader in normal and urethra-obstructed guinea pigs. Ann. Acad. Med. Singapore, 1999, vol. 28, N1, p. 49-61.
29. Kudo T. et al. Function and nerve growth factor of the urinary bladder during urethral obstruction and its relief. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1999, vol. 90, N7, p. 651-656.
30. Khan M.A. et al. Up-regulation of ofendothelin receptors and down regulation of nitric oxide synthase in the detrusor of a rabbit model of partial bladder outlet obstruction. Urol. Res., 1999, vol. 27, N6, p. 445-453.
31. Linder P. et al. Reversibility of detrusor hypertrophy and hyperplasia after removal of invravesical outflow obstruction in the rat. J. Urol., 1988, 140, 642-646.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ