Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2012 (50)
Միզապարկի ֆլյուորեսցենտային ներմիզուկային մասնահատման բարդությունների նվազեցումը բիպոլյար եղանակի կիրառմամբ
Բանալի բառեր. միզապարկի քաղցկեղ, ֆլյուորեսցենցիա, բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատում
Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժման ստանդարտ է համարվում ուռուցքի ներմիզուկային մասնահատումը (ՆՄՄ): Հիվանդների 60%-ի (ըստ տարբեր հեղինակների 50-80%) մոտ միզապարկի մակերեսային ուռուցքների ՆՄՄ-ից հետո առաջանում են հիվանդության կրկնողություններ, ընդ որում, 1/3–ի մոտ դիտվում է մակերեսային ուռուցքի անցում ինվազիվ ձևի, և նկատվում է հիվանդության խորացում [1,5]:
Միզապարկի քաղցկեղը հանդիսանում է ամբողջ ուրոթելի հիվանդություն: Բացի սպիտակ լույսուվ լավ երևացող էկզոֆիտ ուռուցքներից, գոյություն ունեն նաև մանր պապիլյար ուռուցքներ և լորձաթաղանթի հարթ ախտահարումներ (carcinoma in situ, տարբեր աստիճանի դիսպլազիաներ), որոնք ստանդարտ ՆՄՄ ժամանակ չեն հայտնաբերվում և չհեռացված ուռուցքների շարունակական աճը բերում է ախտադարձերի [2,3]: Օրինակ, միզապարկի ուռուցքի ՆՄՄ-ից 2-8 շաբաթ անց հսկիչ ՆՄՄ ժամանակ 38-64% դեպքերում չարորակ ուռուցքներ են հեռացվել:
Այս հանգամանքը հաշվի առնելով, կիրառվում են միզապարկի ուռուցքների հայտնաբերման լրացուցիչ մեթոդներ: Ստանդարտ ցիստոսկոպիայով չհայտնաբերվող ուռուցքների ախտորոշման ընդունված մեթոդ են համարվում 6 տարբեր տեղամասերից միզապարկի կույր բիոպսիաները և միզապարկի լվացման ջրերի բջջաբանական հետազոտությունը: Սակայն վերջիններս հայտնի են իրենց ցածր զգայունությամբ:
Նյութը և մեթոդները
Ներկա հետազոտության հիմքում ընկած է 2006-2008 թթ. ժամանակահատվածում ՀՀ ԱՆ Բ.Ա. Ֆանարջյանի անվան Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում հետազոտված և մոնոպոլյար ՆՄՄ ենթարկված միզապարկի մակերեսային քաղցկեղով 168 հիվանդների և բիպոլյար ՆՄՄ ենթարկված շուրջ 100 հիվանդների բուժման արդյունքների վերլուծությունը:
5-ամինոլևուլինաթթվի (այսուհետ` 5-ԱԼԹ) 3% լուծույթով միզապարկի ուռուցքների ֆլյուորեսցենտային հսկողությամբ մոնոպոլյար ՆՄՄ կատարվել է 71 հիվանդների, որոնց բուժման արդյունքների վերլուծությունը համեմատվել է ստանդարտ մոնոպոլյար ՆՄՄ կատարված 97 հիվանդների բուժման արդյունքների վերլուծության հետ: Ներ- և հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքները համեմատվել են 2010-2012թթ ՈւԱԿ-ում բիպոլյար ՆՄՄ (այդ թվում նաև միզապարկի ՆՄՄ ֆոտոդինամիկ հսկողությամբ) ենթարկված հիվանդների մոտ:
Մեր կողմից ներդրվել է ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման կիրառման յուրօրինակ տեխնո-լոգիա` միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի վիրահատական բուժման արմատականության բարձրացման նպատակով: ՆՄՄ ամբողջ վիրահատությունը բաժանված է երկու փուլի: Առաջին փուլում ՆՄՄ կատարվում է ընդունված մեթոդով, երբ դիտարկումը կատարվում է սպիտակ լույսի պայմաններում և հեռացվում են միզապարկի պատի տեսանելի ուռուցքային փոփոխված հատվածները: Ուռուցքային բոլոր գոյացությունների հեռացումից հետո, ըստ էության ստանդարտ ՆՄՄ ավարտից հետո, անցնում ենք երկրորդ փուլին: Կապույտ- մանուշակագույն լույսով դիտարկման ժամանակ հնարավորություն է ընձեռվել գնահատել ուռուցքների մասնահատման ամբողջականությունը` բարձր ֆլյուորեսցենտմամբ հատվածների հայտնաբերման ճանապարհով: Բոլոր նոր հայտնաբերված ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից կատարվել է բիոպսիա, այնուհետև, ըստ էության, կատարվել է կրկնակի ՆՄՄ` ֆլյուորեսցենտող լույսով: Ուրոթելի չֆլյուորեսցենտվող, բայց կասկածելի հատվածներից կեղծ-բացասական արդյունքների բացառման նպատակով նույնպես վերցվել է բիոպսիա: Բացի այդ, կատարվել է հսկիչ կույր բիոպսիաներ լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող ու անփոփոխ հատվածներից:
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության արդյունավետության գնահատումը
Միզապարկի մոնոպոլյար ներմիզուկային մասնահատման արմատականության, ֆլյուորես-ցենտային հսկողության հավաստիության մակարդակի որոշման նպատակով կատարվել են 390 բիոպսիաներ (միջինում` յուրաքանչյուր հիվանդից 5,5 բիոպսիա): Միզապարկի ստանդարտ մոնոպալյար ներմիզուկային մասնահատումից հետո 52 հիվանդների ֆլյուորեսցենտվող հատ-վածներից կատարվել են 167 բիոպսիաներ: Հյուսվածաբանական հետազոտությունների ժամանակ 167 ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից վերցված բիոպտատներից 106-ում հայտնա-բերվել են քաղցկեղային բջիջներ: Ֆլյուորեսցենտվող հատվածներում ուռուցքային գոյացությունների հայտնաբերման դեպքում արդյունքը գնահատվում է իրական-դրական:
Ուրոթելի ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից 61 բիոպտատների ձևաբանական հետազոտության ժամանակ ստացվել են կեղծ-դրական արդյունքներ, քանի որ միզապարկի պատի փոփոխությունները պայմանավորված էին բորբոքումով կամ լորձաթաղանթի թեթև կամ միջին աստիճանի դիսպլաստիկ փոփոխություններով:
Իրական-բացասական ու կեղծ-բացասական արժեքների որոշման նպատակով յուրաքանչյուր ֆլյուորեսցենտային հսկողությունը ավարտվում էր միզապարկի լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաներով: Այսպիսով, բոլոր 71 վիրահատությունների ընթացքում լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից վերցվել է 223 բիոպսիա:
Ուռուցքի բացակայության դեպքում միզապարկի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաների արդյունքները գնահատվել են որպես իրական-բացասական` 221 բիոպտատ:
Միզապարկի լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաների ժամանակ հյուսվածքների երկու բիոպտատներում հայտնաբերվել են չարորակ նորագոյացությունների բջիջներ, ինչը մեկնաբանվել է որպես կեղծ-բացասական արդյունք: Միզապարկի ՆՄՄ-ից հետո ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման ժամանակ ստացված 429 բիոպտատների ձևաբանական հետազոտության տվյալների և ֆլյուորեսցենտման արդյունքների միջև հարաբերակցությունը ներկայացված է աղյուսակ 1-ում:
Աղյուսակ 1
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության և բիոպտատների ձևաբանական
հետազոտության արդյունքների հարաբերակցությունը
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության արդյունքներ |
Ընդհանուր |
Ձևաբանական հետազոտության արդյունքները |
|||
Քաղցկեղ |
Ոչ քաղցկեղ |
||||
բացարձակ |
% |
բացարձակ |
% |
||
Ֆլյուորեսցենտվող հյուսվածք |
167 |
106(A) |
63,5 |
61(C) |
36,5 |
Չֆլյուորեսցենտվող հյուսվածք |
223 |
2(B) |
0,89 |
221(D) |
99,11 |
Ընդամենը |
|
p<0,05 |
p<0,05 |
||
390 |
108 |
282 |
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության և բիոպտատների ձևաբանական հետազոտության արդյունքների հարաբերակցության հիման վրա հաշվարկվել են թեստի ճշգրտության աստիճանի ցուցանիշները:
Ուռուցքին համապատասխանող դրական ֆլյուորեսցենտման կանխագուշակվող արժեքն է 160/167, այսինքն,հավանականությունը, որ ֆլյուորեսցենտվող հյուսվածքը կլինի ուռուցքային, գնահատվում է 63,5%:
Ոչ ուռուցքային հյուսվածքներին համապատասխանող բացասական ֆլյուորեսցենտման կանխագուշակվող արժեքն է 233/235: Այլ խոսքերով, հավանականությունը, որ չֆլյուորեսցենտվող հյուսվածքը կլինի բարորակ, գնահատվում է 99,11%:
Ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման մեթոդի զգայունությունը կազմել է. 98,1% սպեցիֆիկությունը` 78,3%:
71 հիվանդից 37-ի դեպքերում, որը կազմում է 52,1%, ֆլյուորեսցենտային հսկողության պայմաններում հայտնաբերվել և հեռացվել են չարորակ նորագոյացություններ, որոնք ստանդարտ մեթոդով իրականացվող ներմիզուկային մասնահատման ժամանակ չեն նկատվել:
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության անցկացման ժամանակ 71 ՆՄՄ-ից 52-ի (73,2%) մոտ վիրահատության առաջին փուլի ավարտից հետո հայտնաբերվել են լորձաթաղանթի ֆլյուորեսցենտվող օջախներ: Ընդ որում 37 հիվանդների մոտ (71,2%) հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ ախտորոշվել է քաղցկեղ:
15 հիվանդների մոտ (28,8%) ֆլյուորեսցենտումը պայմանավորված էր միզապարկի պատի բորբոքային փոփոխություններով կամ լորձաթաղանթի թեթև ու միջին աստիճանի դիսպլազիաներով:
Ներմիզուկային ստանդարտ մասնահատումից հետո հայտնաբերված մնացորդային ուռուցքներով 14 հիվանդների մոտ (37,8%) հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվել է carcinoma in situ: Մակերեսային (Ta-1) պապիլյար ուռուցքներ հայտնաբերվել և հեռացվել են 23 հիվանդների մոտ, որը կազմում է 62,2%:
Միզապարկի ՆՄՄ արմատականության նկատմամբ ֆլյուորեսցենտային հսկողության ժամանակ բարձր զգայունությունը ավելի կարևոր է, քան սպեցիֆիկությունը, քանի որ հսկողության հիմնական խնդիրն է վիրահատության ժամանակ չհայտնաբերված ուռուցքների տեսանելիացումն ու հեռացումը, և այդպիսով ՆՄՄ արմատականության բարձրացումը: Բացի ուռուցքներից, դիսպլազիաների հեռացումը հիվանդության ընթացքի կանխատեսման համար նույնպես բարենպաստ գործոն է: Լորձաթաղանթի բորբոքային-փոփոխված ֆլյուորեսցենտվող հատվածների հեռացումը ավելի քիչ վտանգավոր է, քան չհեռացված ուռուցքները:
Ներկայացված արդյունքներից հետևում է, որ միզապարկի ՆՄՄ արմատականության հանդեպ ֆլյուորեսցենտային հսկողությունը օժտված է սպիտակ լույսի պայմաններում անտեսանելի ուռուցքների հայտնաբերման բարձր արդյունավետությամբ: Այդ փաստը ապացուցում են զգայունության բարձր և բացասական ֆլյուորեսցենտման կանխատեսվող արժեքները, որոնք մոտենում են 100%-ի: Մեր կողմից ստացված արդյունքները համահունչ են արտասահմանյան հեղինակների տվյալների հետ [4,8]:
Սակայն միզապարկի մոնոպոլյար ՆՄՄ-ների մոտակա և հեռավոր արդյունքների ուսումնա-սիրությունը ցույց է տալիս, որ մինչև 20% դեպքերում դիտվում են բարդություններ [6,11]: Ֆլյուորեսցենտային եղանակի կիրառման դեպքում բիոպտատների թվաքանակի ավելացմանը զուգընթաց կարող է մեծանալ նաև մոնոպոլյար ՆՄՄ բնորոշ բարդությունների հավանականությունը: Մասնավորապես ներ- և հետվիրահատական բարդություններից են մասնահատված շրջաններից զանգվածային արյունահոսությունները, միզածորանային բացվածքի վնասումը տվյալ շրջանում ուռուցքների և ֆլյուորեսցենտային օջախների տեղակայման դեպքում (հետագա միզապարկ- միզածորանային ռեֆլյուքսների, պիելոնեֆրիտների կամ ստրիկտուրաների զարգացումով), հյուսվածաբանական նյութի կարբոնիզացիան տեղեկատվական արժեքի նվազումով, օբտուրատոր համախտանիշի վտանգը, շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի դեպքում պլազմայի օսմոլյարության նվազումը: Օբտուրատոր նյարդի համախտանիշից խուսափելու նպատակով միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշմամբ հիվանդների մեծամասնությանը մոնոպոլյար ՆՄՄ-ն կատարվել է ինտուբացիոն անզգայացմամբ: 3 դեպքում նկատվել է միզապարկի պատի միկրոպերֆորացիա առանց դրենավորման անհրաժեշտության և պահանջվել է համապատասխան ժամկետով կաթետերիզացիա:
2010թ-ին Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնը համալրվել է բիպոլյար էնդոսկոպիկ սարքավորումներով և վիրահատված հիվանդներից 100-ի մոտ արդեն ուսումնասիրվել է բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման ներ- և հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքը: Հիվանդների տարիքը տատանվել է 39-76տ սահմաններում: Ուռուցքի չափերը կազմել են 0,3-5,5սմ: 27 հիվանդի մոտ նկատվել է մուլտիֆոկալ ախտահարում: Բոլոր հիվանդների մոտ հյուսվածաբանորեն հաստատվել է ուրոթելիալ քաղցկեղ տարբերակման տարբեր աստիճաններով, 16 հիվանդի մոտ ներաճով մկանային շերտ: Ինվազիայի աստիճանի որոշմանը խոչընդոտող էական ջերմային փոփոխություններ չեն նկատվել: 28 հիվանդի մոտ կատարվել է մասնահատում միզածորանային բացվածքի շրջանից (ուռուցքի տեղակայման կամ ֆլյուորեսցենտային օջախի առկայության պատճառով)` առանց հետագա էական բարդությունների: 27 հիվանդի մոտ ՈւՁՀ և ուրոֆլոումետրիկ ցուցանիշների տվյալներին համապատասխան կատարվել է միզապարկի քաղցկեղի և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի միաժամանակյա ՆՄՄ(ամբողջական կամ մասնակի): Ներ- և հետվիրահատական զանգվածային արյունահոսություններ և պլազմայի օսմոլյարության էական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել: Հետվիրահատական շրջանում դիզուրիկ երևույթների արտահայտվածությունը գնահատվել է IPSS ցուցանիշներով:
Եզրակացություն
Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժումից հետո ախտադարձերի առաջացման մեծ հավանականությունը հուշում է վերջինիս նվազմանը ուղղված նոր մեթոդների կիրառում: Այդ նպատակով վերջին տարիներին առաջարկված ֆոտոդինամիկ հսկողությամբ միզապարկի մասնահատումը ցուցաբերել է բավարար արդյունքներ: Մեր հետազոտության արդյունքները հստակ և վիճակագրորեն հավաստի կերպով ցույց են տալիս ֆոտոդինամիկ հսկողությամբ միզապարկի ներմիզուկային մասնահատման առավելությունը ստանդարտ ներմիզուկային մասնահատման հանդեպ, մասնավորապես սպիտակ լույսի պայմաններում չհայտնաբերված և չհեռացված մնացորդային ուռուցքների առումով: Այս փաստը ուղղակիորեն վկայում է վաղ և ուշ ախտադարձերի նվազման մասին: Սակայն ֆլյուորեսցենտային եղանակի կիրառման դեպքում բիոպտատների թվաքանակի ավելացմանը զուգընթաց կարող է մեծանալ նաև մոնոպոլյար ՆՄՄ-ին բնորոշ բարդությունների հավանականությունը: Միզապարկի ուռուցքների բիպոլյար ՆՄՄ կիրառումը հնարավորություն է ընձեռնում նվազեցնել էնդոսկոպիկ բուժման(այդ թվում ֆլյուորեսցենցիայով ուղեկցվող) ներ- և հետվիրահատական բարդությունները, մեծացնել ՆՄՄ-ի անվտանգությունը, կատարել առավել ճշգրիտ փուլավորում և հետագա մասնագիտացված բուժման համարժեք որոշում: Հաշվի առնելով խնդրի արդիականությունը միզապարկի քաղցկեղով հիվանդների մոտ դեռևս կկատարվի մոնոպոլյար և բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատմամբ (այդ թվում ֆլյուորեսցենցիայով ուղեկցվող) բուժման վերջնական արդյունքների և բարդությունների բազմագործոն համեմատական վերլուծություն, կտրվեն կոնկրետ եզրահանգումներ և կմշակվեն բարդությունների կանխարգելման միջոցներ:
Գրականություն
- Фигурин К.М., Цигану В.И. Леви Д.Т. Внутрипузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ. В сб. Трудов ВОНЦ АМН СССР Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний,, Выпуск 2 под. ред. проф. Матвеева Б. П. М., с. 66-69.
- Althausen A. F, Prout G. R., Dali J. Non invasive papillary carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ. J. Urol. 116:575-580 (1976).
- De Dominicis C., Liberti M., Perugia G., et ai Role of 5- aminolevulinic acid in the diagnosis and treatment of bladder neoplasias. First experience in Itali. Abstracts from the XIII th congress of the EAU, Barcelona 1998, p. 346.
- Jichlinski P, Forrer M, Mizeret J, Clinical evaluation of a method for detecting superfical transitional cell carcinoma of the bladder by light induced fluorescence of protoporphyrin IX following topical application of 5- aminolevulinic acid. Preliminary results. Lasers Surg. Med., 20:402-408 (1997)
- Kiemeney L., Witjes J, Heijbroek R., Predictability of recurrent and progressive disease in individual patients with primary superficial bladder cancer. J. Urol, 1993, 150:60-64.
- Monga M. Bipolar transurethral resection: adding polish to the gold standard. Urotrends 2002; Vol. 7 #2.
- Schoenfeld N., Mament R., Epstein O. The heme biosynthetic pathway in the regenerating rat liver-the relation between enzymes of heme synthesis and growth. Eur. J. Biochem., 1987; 166:663-666.
- Zaak D., Hofstetter A.G., Baumgartner R. et al. Die 5-Aminolavulinsaure induzieret Floureszendos-kopie des oberflachlichen Harnblasenkarzionoms. Accepted for publication. Urologe., B 1998.
- Wang D.S., Bird V.G., Leonard V.Y., et al. Use of bipolar energy for transuretral resection of bladder tumors: pathologic considerations. J. Endourol. 2004 Aug; 18(6):578-82.
- Wendt-Nordahl G., Hacker A., Reich O., Djavan В., Alken P., Michel M.S. The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resec-toscope. Eur. Urol., 2004 Nov; 46(5): 586-90.
- Yoo T. K., Kang J., Kim D. Y., Cho W. U., Kim С S. An early prospective study for the safety and usefulness of bipolar transurethral resection (VISTA CTR). Abstract book of the XIX congress of EAU, Vienna 2004, p. 757.
![](images/calendar.png)
ՏԵՎԱ դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում |
![]() |
Կարդացեք նաև
Բանալի բառեր. փայծաղի, լյարդի վնասումներ, ուլտրաձայնային հետազոտություն, համակարգչային շերտագրություն
Համակցված վնասումների ախտորոշումը շարունակում է մնալ ժամանակակից անհետաձգելի վիրաբուժության արդի խնդիրներից մեկը...
![](images/calendar.png)
Բանալի բառեր. փայծաղի վնասում, օրգանպահպան վիրահատություններ, սպլենէկտոմիա, որովայնային բարդություններ
Պոլիտրավմայի ժամանակ որովայնի խոռոչի օրգաններից ամենահաճախը վնասվում է փայծաղը, որի դեպքում սպլենէկտոմիան նախկինում համարվում էր բուժման միակ մեթոդը...
![](images/calendar.png)
Բանալի բառեր. քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշ
Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշը (ՔՕԱՀՀ) մի վիճակ է, որը բնորոշվում է քնի ընթացքում, շնչառական ուժերի պահպանման ֆոնի վրա առաջացող, վերին շնչուղիների տարբեր աստիճանի...
Բանալի բառեր. միզապարկի քաղցկեղ, բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատում
Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժման հիմնական եղանակ է համարվում ներմիզուկային մասնահատումը (ՆՄՄ) [7,21,22]: Ներմիզուկային վիրահատությունների պատմական սկիզբը համարվում է 16-րդ դարը...
![](images/calendar.png)
Բանալի բառեր. դեղագործական մարկեթինգ, սպառողի վարք, դեղագործական կազմակերպություն, ծառայություն
Գրականության տվյալները հավաստում են, որ վերջին տասնամյակներում դեղերի մանրածախ վաճառքը դարձել է մի շարք պետությունների տնտեսական աճի շարժիչ ուժերից մեկը...
![](images/calendar.png)
Բանալի բառեր. թթենու տերեւներ, դեղաբանական նշանակությունը եւ կիրառումը
Թթենին մորացե (Moraceae, թթենազգիներ) ընտանիքին պատկանող բազմամյա տերևաթափ ծառ է 10-15մ բարձրությամբ: Ծաղկում է մայիս հունիս ամիսներին: Պտուղները հասունանում են օգոստոս-սեպտեմբեր ամիսներին...
![](images/calendar.png)
Բանալի բառեր. վերարտադրողական առողջություն, դեռահաս, ռիսկային սեռական վար-քագիծ, դեռահասի ադապտացիա, սեռական դաստիարակություն
ՀՀ Մարդու վերարտադրողական առողջության և վերարտադրողական իրավունքների մասին օրենքում...
Բանալի բառեր. արաբինային և բասորինային կամեդներ, սպեկտրային վերլուծություն
Ամբողջ աշխարհում հայրենական հումքային պաշարների հանդեպ աճող հետաքրքրություն-ների հետ կապված մեծ նշանակություն է ձեռք բերում Հայաստանի բնական հումքային աղբյուրների ուսումնասիրությունը...
![](images/calendar.png)
![](images/white_bl.gif)
![](images/white_br.gif)
![](images/white_tr.gif)
![](images/white_tl.gif)
ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ
-
Ժողովրդական դեղամիջոցներ
-
Հղիություն. 4-րդ ամիս
-
Հղիություն. 7-րդ ամիս
-
Կոճապղպեղ նույնն է՝ իմբիր, Ginger եւ Zingiber Officinale
-
Հղիություն. 6-րդ ամիս
-
«Արագիլ» հիմնադրամը ստեղծված է՝ օգնելու անպտղությամբ տառապող զույգերին. Կարինե Թոխունց
-
Հղիություն. 2-րդ ամիս
- 4-7 ամսական երեխաների սնուցումը
-
Ամուսնական առաջին գիշերը
-
Ընկերության մասին
-
Ինչպես ազատվել անցանկալի մազերից
-
Խնձորը` պզուկների դեմ. ազատվիր նրանցից 1 գիշերվա ընթացքում
-
Պարզվում է ապագա երեխայի սեռը կախված է մայրիկի սնունդից
-
Դդում
-
Կոճապղպեղ՝ նիհարելու համար (կոճապղպեղի թեյ)
-
Հիվանդություն, որը փոխում է մեր կյանքը` կրծագեղձի քաղցկեղ
-
Սեռական գրգռում
-
Արգանդի միոմա. նախանշանները, պատճառներն ու բուժումը
-
Երիցուկ դեղատնային - Ромашка аптечная - Matricaria chamomilla L.
-
Չիչխանի օգտակար հատկությունները
-
Քարավուզ (նույն ինքը՝ նեխուր)
-
Ինչպես ազատվել բերանի վատ հոտից`պարզ միջոց
-
Դիմակներ` մազերի համար
-
Հղիություն. 1-ին ամիս
-
Կրծքի ցավե՞ր ունեք. ինչ անել
-
Ընդհանուր տեղեկություններ մարմնի համակարգերի մասին
-
Ընտրություն ըստ հորոսկոպի
-
Հեշտոցային արտադրության պատճառները. մասնագետի անդրադարձը
-
Հիվանդություն, որի համար պետք չէ ամաչել (թութք)
- Բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի ախտահարումը սովորական բշտախտի ժամանակ (սկիզբը` նախորդ համարում)
-
Հղիությունը և նախապատրաստվելը դրան
- Խոսենք այդ մասին. ձեռնաշարժություն
-
Երբ գլխացավն ախտանիշ է: Հանճարեղ և օժտված մարդկանց հիվանդություն
-
Լեղաքարային հիվանդություն. բուժման մեթոդները
-
Սեռական թուլության առաջին նախանշանները. news.am
-
Էկզեմայի տեսակները և բուժումը
-
Ուլտրաձայնային դոպլերոգրաֆիա (երկակի (դուպլեքս) անոթների)
-
ՈւՆԱԲԻ: Արևելյան բժշկության գաղտնիքները
-
Իրիդիոսքրինինգ
-
Գամմա-դանակը նշտարի փոխարեն