Փայծաղի օրգանպահպան վիրահատությունների կատարման հնարավորությունը պոլիտրավմայի ժամանակ

Բանալի բառեր. փայծաղի վնասում, օրգանպահպան վիրահատություններ, սպլենէկտոմիա, որովայնային բարդություններ

Պոլիտրավմայի ժամանակ որովայնի խոռոչի օրգաններից ամենահաճախը վնասվում է փայծաղը, որի դեպքում սպլենէկտոմիան նախկինում համարվում էր բուժման միակ մեթոդը: Սակայն փայծաղի իմունոլոգիական ֆունկցիաները ուսումնասիրելուց և հետսպլենէկտոմիկ սեպսիսի զարգացման ռիսկի բարձրացումից հետո (մեծահասակների մոտ զարգացման ռիսկը կազմում է 0.5-0.8%) [7], օրգանապահպան վիրահատությունների դերն ու նշանակությունը մեծացել է: Փայծաղի օրգանպահպան վիրահատությունների անցկացման հնարավորությունների մասին կան տարբեր տվյալներ, որոշ հեղինակներ նշում են, որ այն հնարավոր է անցկացնել ավելի քան 20% դեպքերում, իսկ ըստ Маховский В.З.-ի (2000)` 8.4% դեպքերում [2,4]: Արտասահմանյան գրականությունում քննարկումն առավել շատ վերաբերում է կոնսերվատիվ մարտավարության կամ սպլենէկտոմիայի ցուցումների որոշմանն ու հստակեց-մանը [8,9]: Հայտնի են մի շարք գործոններ, որոնց առկայության դեպքում ցուցված է սպլենէկտոմիան և ոչ թե օրգանպահպան վիրահատությունը: Այդ գործոններից են սպլենոպաթիայի նշանների առկայությունը, արյան մեծ կորուստը, հիվանդի տարիքը (55տ և ավելի) [1,3,5,6]: Հետազոտության նպատակն է հստակեցնել պոլիտրավմայի ժամանակ փայծաղի վնասվածքների տարբեր OIS (Organ Injurity Score) աստիճանների դեպքում օրգանպահպան միջամտությունների կատարման հնարավորությունը: 

Նյութը և մեթոդները 

Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են 2003-2010 թթ. Էրեբունի ԲԿ-ում փայծաղի վնասումների կապակցությամբ վիրահատված թվով 97 հիվանդներ, որոնց մոտ որոշվել է փայծաղի վնասվածքի OIS աստիճանը: Ըստ այդմ հիվանդները բաշխվել են հետևյալ կերպ: 

Աղյուսակ 1

Փայծաղի վնասումներով հիվանդների բաշխվածությունն ըստ վնասվածքի 

ծանրության OIS աստիճանի

Հիվանդների ծանրության աստիճանը որոշվել է APACHE II, ISS և NISS համակարգերով: Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են երիտասարդ տարիքի (36+16.1 (32.4-39.3, 95% Վ.Մ.)) առավելապես արական սեռի ներկայացուցիչներ:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը 

54.6%-ի մոտ (53 հիվանդ) վնասվածքի OIS աստիճանը չի գերազանցել II աստիճանը, որոնցից 21-ի մոտ կատարվել է փայծաղի օրգանպահպան վիրահատություն (I խումբ), իսկ մնացած 32 հիվանդի մոտ` սպլենէկտոմիա (II խումբ) (աղ. 2):

Աղյուսակ 2

Փայծաղի օրգանպահպան վիրահատություններ և սպլենէկտոմիա տարած հիվանդների ընդհանուր բնութագիրը (OIS≤ II)

Ինչպես երևում է աղյուսակի տվյալներից, երկու խմբերում էլ համակցված վնասումների թիվն ու հիվանդների ծանրության աստիճանները գրեթե հավասար են: 2 խմբերում էլ որպես դոմինանտ վնասվածք գերակշռել են որովայնային վնասումները, որոնց տեսակարար կշիռները կազմում են համապատասխանաբար 66.7% (I խումբ) և 71.9% (II խումբ): 

Օրգանպահպան վիրահատությունների ժամանակ կատարվել է փայծաղի պատռվածքի կարում ատրավմատիկ կարերով, 7 հիվանդի մոտ այն լրացվել է մեծ ճարպոնի փնջով տամպոնավորմամբ, 3 հիվանդի մոտ կապրոֆերի մշակմամբ, 6 հիվանդի մոտ վերջնական հեմոստազն ապահովվել է հեմոստատիկ սպունգի օգնությամբ, իսկ 2 հիվանդի մոտ կատարվել է նաև թանզիվային տամպոնավորում: Ներորովայնային արյան կորուստը չի գերազանցել 900մլ: 1 հիվանդի մոտ (4.5%) կատարվել է ռեինֆուզիա, ևս 7-ի մոտ (33.3%)` հեմոտրանսֆուզիա (2 հիվանդին` էրիթրոցիտար զանգված և 5 հիվանդներին` թարմ սառեցված պլազմա ու էրիթրոցիտար զանգված): Հատկանշական է, որ բոլոր հիվանդների մոտ արյունա-հոսության դադարեցումը կատարվել է հուսալի և արյունահոսության ռեցիդիվի պատճառով ռելապարատոմիայի կարիք չի եղել: 

1 հիվանդի մոտ կատարվել է ռելապարատոմիա, հետորովայնամզային հեմատոմայի բացազատում, դրենավորում, տամպոնավորում հետվիրահատական 4-րդ օրը: 

I խմբում բարդություններ առաջացել են թվով 6 հիվանդների մոտ, որոնցից միայն 2-ի մոտ է այն պայմանավորված եղել որովայնային վնասումներով: 1 հիվանդի մոտ զարգացել է աղիների հետվնասվածքային պարեզ և աբդոմինալ սեպսիս, իսկ մյուսի մոտ ներքին արյունահոսություն հետորովայնամզային հեմատոմայի հետևանքով: Այս խմբում մնացած բարդությունները (երկկողմանի թոքաբորբ, թոքամզի էմպիեմա, հետվնասվածքային նեյրոպաթիա) պայմանա-վորված են եղել արտաորովայնային վնասումներով: 

II խմբում բարդություններ առաջացել են թվով 20 հիվանդների մոտ, որոնցից 13-ի մոտ դրանք պայմանավորված են եղել որովայնային վնասումներով: Որովայնային վնասումներով պայմանավորված բարդությունները ներկայացված են աղ. 3-ում:

Աղյուսակ 3 

Որովայնային վնասումներով պայմանավորված բարդությունները II խմբի հիվանդների մոտ(OIS

*որոշ հիվանդների մոտ միաժամանակ զարգացել են մի քանի բարդություններ

Այս խմբում արտաորովայնային վնասումներով պայմանավորված բարդությունները (պլևրիտ, բրոնխոպնևմոնիա, գլխուղեղի այտուց, հետվնասվածքային նեյրոպաթիա) զարգացել են թվով 7 հիվանդների մոտ: Սակայն պետք է հաշվի առնել, որ որովայնային բարդությունների մի մասի զարգացումը պայմանավորված է որովայնի խոռոչի այլ օրգանների (այդ թվում` հետորովայնամզային հեմատոմաների) վնասումներով, որոնց տեսակարար կշիռը I և II խմբերում կազմել է համապատասխանաբար 57.1 և 75%: 

Բարդությունների զարգացման վրա ներորովայնային վնասումների հնարավոր բացասական ազդեցությունը բացառելու նպատակով համեմատվել են նաև այն հիվանդների արդյունքները, որոնց մոտ որովայնի խոռոչից վնասվել է միայն փայծաղը: Ըստ այդմ I խմբի 9 հիվանդների մոտ որովայնային բարդություններ չեն դիտվել, իսկ II խմբի 8 հիվանդներից 5-ի մոտ զարգացել են բարդություններ: Այսինքն` անկախ որովայնի խոռոչի վնասված օրգանների թվից, սպլեն-էկտոմիաների ժամանակ որովայնային բարդությունների զարգացման հավանականությունը ավելի բարձր է: Աղյուսակ 2-ից երևում է, որ փայծաղի օրգանպահպան վիրահատություններ կրած հիվանդների մոտ որովայնային բարդությունները 4 անգամ հավաստիորեն ավելի քիչ են հանդիպում: 

Այսպիսով, ստացված արդյունքները ապացուցում են, որ պոլիտրավմայի ժամանակ, անկախ ներորովայնային համակցված վնասումների տեսակից, փայծաղի օրգանպահպան վիրահատությունները արդարացված են, եթե փայծաղի վնասվածքը ըստ OIS-ի չի գերազանցում II աստիճանը:

Գրականություն

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005.
2. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П., Отлыгин Ю.В., Усеинов Э.Б., Мурадов И.У. Органосохраняющий метод лечения разрыва селезенки. Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова, 2005, 10, с. 55-60.
3. Голобородько Н.Н. Особенности хирургического лечения закрытых повреждений селезенки у больных с политравмой. Вестник морской медицины, 2001, 2, с. 23-24.
4. Маховский В.З., Маховский В.В. Поздняя диагностика повреждения селезенки. Здоровье и болезнь как состояние человека, Ставрополь, 2000, с. 686-687.
5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Триада-Х, 2005, 640с.
6. Смоляр А.Н. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки в свете ближайших и отдаленных результатов. Дис... канд. мед. наук, М., 2001.
7. Deodhar H.A., Marshall R.J., Barnes J.N. Increased risk of sepsis after splenectomy. BMJ 1993;307:1408-9. 
8. Ertekin C., Akyildiz H., Taviloglu K., Guloglu R., Kurtoglu M. Results of conservative treatment for solid abdominal organ trauma. Ulus Travma Derg., 2001, Oct., 7(4), p. 224-230.
9. Forsythe R.M., Harbrecht B.G., Peitzman A.B. Blunt splenic trauma. Scandinavian journal of surgery, 2006, 95, p. 146-151.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ