Ամորձու մետախրոն քաղցկեղ

Ամորձիների ուռուցքներով հիվանդացությունը եվրոպական երկրներում կրկնապատկվում է յուրաքանչյուր 20 տարին մեկ: Միջին ցուցանիշը կազմում է 6,3 հիվանդ 100000 տղամարդ բնակչության: Մինչդեռ  մահացությունը  ամորձիների  քաղցկեղի ժամանակ  մնում է  բավականին  ցածր մակարդակի  վրա` 0,38/100000 բնակչության:

Գերմինոգեն ուռուցքների մոտ 60%-ը կազմում են ոչ սեմինոմաներ կամ խառը տիպի ուռուցքներ, իսկ 40%-ը` սեմինոմաներ: 2%-3% հիվանդների մոտ լինում են երկկողմանի  ուռուցքներ [1]: Ուռուցքները քիչ ավելի հաճախ հանդիպում են աջ ամորձում, ինչը համապատասխանում է աջակողմյան կրիպտօրխիզմի ավելի տարածված լինելու փաստին: Մոտ 2%-3% դեպքերում ուռուցքները երկկողմանի են և ի հայտ են գալիս կամ միաժամանակ  կամ հաջորդաբար: Սովորաբար երկկողմանի ուռուցքներն ունենում են միատեսակ հիստոլոգիական կառուցվածք: Bach-ը (1983) հետազոտել է 337 երկկողմանի ուռուցքների հյուսվածքաբանական հետազոտությունների արդյունքները և հայտնաբերել է, որ ամենատարածված հիստոլոգիական տիպն է հանդիսացել սեմինոման (48%): Երկկողմանի ոչ  սեմինոմաներ հայտնաբերվել են 15% դեպքերում, տարբեր հիստոլոգիական տիպի գերմինատիվ ուռուցքներ` 15% դեպքերում, միատեսակ հիստոլոգիական տիպի ոչ գերմինատիվ ուռուցքներ` 22% դեպքերում [2]: Ամորձու  ուռուցքով  հիվանդների  գրեթե  50%-ը անամնեզում նշում է կրիպտօրխիզմ (միակողմանի կամ երկկողմանի), ինչը համահունչ է այն դիտարկումներին, որը նույնիսկ միակողմանի կրիպտօրխիզմի դեպքում հաճախակի  է հանդիպում  երկկողմանի  ամորձիների  դիսգենեզիա: Այն հիվանդների մոտ, որոնց նախկինում կատարվել էր օրխէկտոմիա գերմինոգեն քաղցկեղի կապակցությամբ, ինչպես նաև անամնեզում կրիպտօրխիզմ ունեցողներին պարտադիր է երկարատև հսկողություն [3]:

Սեմինոմաների ժամանակ AFP-ի մակարդակը պետք է լինի նորմայի սահմաններում: Հակառակ դեպքում, չնայած հյուսվածքաբանական եզրակացությանը, ուռուցքները պետք է դիտվեն որպես ոչ սեմինոմաներ [4]:

Առաջնային ուռուցքի բուժման ստանդարտ է համարվում օրխոֆունիկուլէկտոմիան, որը պետք է կատարվի մինչև որևիցե այլ բուժում սկսելը: Միայն հիվանդի ծանր վիճակից ելնելով` պայմանավորված ուռուցքի տարածումով, ինչպես նաև AFP-ի կամ HCG-ի բարձր ցուցանիշների պարագայում  ցուցված է  անհապաղ սկսել համակարգային քիմիաթերապիան: Օրխոֆունիկուլէկտոմիան  կատարվում է հիվանդի  ընդհանուր  վիճակը բարելավելուց  հետո: Պահանջվում է  հետվիրահատական  շրջանում  կատարել  ուռուցքային մարկերների մոնիտորինգ յուրաքանչյուր 7-14 օրվա ընթացքում, մինչև իրենց մակարդակի կարգավորումը կամ նվազեցման դադարեցումը [5]:

Հիվանդ` Բ.Ա., 47տ., «Միքայելյան վիրաբուժության ինստիտուտ»-ի ուրոլոգիական կլինիկա է դիմել` գանգատվելով  միակ ձախ ամորձու պնդացումից և ցավային  զգացողությունից:  Իրեն հիվանդ է համարում 1997թ-ից, երբ ՈւԱԿ-ում աջ ամորձու նորագոյացության կապակցությամբ կատարվել է աջակողմյան օրխոֆունիկուլէկտոմիա, ըստ հյուսվածքաբանական  հետազոտության արդյունքի` ախտորոշվել է աջ ամորձու կլասիկ սեմինոմա, որից հետո հիվանդը ստացել է 4 կուրս քիմիաթերապիա, և հետագայում պարբերաբար հսկվել օնկոուրոլոգի կողմից: Հիվանդն ամուսնացած է, ունի 3 երեխա: 2011թ-ին հիվանդը ձախ ամորձու մեծացման և ցավերի կապակցությամբ դիմել է «Միքայելյան վիրաբուժության ինստիտուտ»-ի ուրոլոգիական կլինիկա: Ընդունման պահին հիվանդի  ընդհանուր  վիճակը  բավարար էր,  պերիֆերիկ այտուցներ և լիմֆադենոպաթիա չի հայտնաբերվել: Գոտկային շրջանը տեսանելի և պալպատոր անփոփոխ, բախման ախտանիշը 2 կողմից բացասական է: Վերցայլային  շրջանը պալպատոր փափուկ է, անցավ, միզապարկը  չի շոշափվում: Արտաքին սեռական օրգանների զննման ժամանակ բացակայում է աջ ամորձին, ձախ փոշտի խոռոչում շոշափվում է մոտ 5սմ չափսի, օվալաձև, պինդ կոնսիստենցիայի ձախ ամորձին, շոշափումը թույլ ցավոտ է: Մատ-ուղիղաղիքային հետազոտությամբ ախտաբանական շեղումներ չեն հայտնաբերվել:

Սոնոգրաֆիկ հետազոտություն – երիկամների չափսերը նորմայի սահմաններում են, մեզի արտահոսքը խանգարված չէ: Պարենխիման պահպանված է: Միզապարկը`  առանց առանձնահատկությունների: Շագանակագեղձը  չափերով 27 x 30 x 37մմ, դիֆուզ փոփոխված է, առկա են կալցիֆիկատներ կենտրոնական մասում, եզրերը հստակ են: Հետորովայնային լիմֆատիկ հանգույցները մեծացած չեն: Միակ ձախ ամորձին մեծացած է, չափսերը` 50 x 36մմ, էխոկազմությունն անհամասեռ է, թաղանթներում հայտնաբերվում է չնչին քանակությամբ հեղուկ:  

ՀՇ – հեռավոր  մետաստազներ  և  մեծացած  ավշային հանգույցներ չեն հայտնաբերվել: Արյան և մեզի լաբորատոր հետազոտության տվյալներում նորմայից շեղումներ չեն հայտնաբերվել: Ուռուցքային մարկերներ` կարցինոէմբրիոնալ  անտիգեն – 2,0 նգ/մլ (նորման մինչև 4,0 նգ/մլ),  α-ֆետոպրոտեին - 15,8 նգ/մլ (նորման մինչև 6,0 նգ/մլ), խորիոնային գոնադոտրոպին - 1,7 mIU/մլ (նորման մինչև 2,5 mIU/մլ):         

Կատարված հետազոտությունների արդյունքում հիվանդի մոտ ախտորոշվեց միակ ձախ ամորձու նորագոյացություն:

Հիվանդին ողնուղեղային անզգայացման տակ կատարվել է օրխոֆունիկուլէկտոմիա ձախից: Պաթոհիստոլոգիական ախտորոշում` ամորձու կլասիկ սեմինոմա` մեռուկի օջախներով, ներաճած մակամորձի, ինվազիայով եզակի արյունատար անոթներ,  pT2pNxpMx:  Հետվիրահատական շրջանն անցել է հարթ:

Հիվանդը դուրս է գրվել կլինիկայից բավարար վիճակում: Հիվանդին խորհուրդ է տրվել շարունակել համակարգային քիմիաթերապիան ՈւԱԿ-ում:

Եզրակացություն

Չնայած այն փաստի, որ սինխրոն, ինչպես նաև մետախրոն ամորձու ուռուցքների բուժումը միանման է, իսկ կանխատեսումները երկու դեպքում էլ բարենպաստ, անհրաժեշտ է երկարատև մոնիտորինգ օրխէկտոմիայից հետո, քանի  որ  կոնտրլատերալ ամորձում ուռուցքի զարգացման ռիսկը մնում է բարձր: Բարձր ռիսկի միջակայքը կազմում է 20 տարի:

Գրականություն

1. Huyghe E., Matsuda T., Thonneau P.. Increasing incidence of testicular cancer. Cancer 1997;80:1954-60, EBM IIb.

2. Schmoll H.J., Souchon R., Krege S., Albers P., Bayer J., Kollmannsberger C. et al.  European Germ Cell Cancer Consensus Group. Ann Oncol 2004;15:1377-99.

3. Laguna M.P., Pizzocaro G., Klepp O., Algaba F., Kisbenedek L., Leiva O.. EAU guidelines on testicular cancer. Eur Urol 2001;40:102-10.

4. Albers P., Albrecht W., Algaba F. et al. European Urology 48 2005; 885-894.

5. Урология. Национальное руководство Под ред. Н.А.Лопаткина 2009. с.838-851.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ