Սուր դակրիոցիստիտով տառապող հիվանդների ժամանակակից բուժման տակտիկան

Բանալի բառեր: սուր դակրիոցիստիտ, արցունքապարկի աբսցես, ֆլեգմոնա, դակրիոցիստո-ռինոստոմիա

Սուր դակրիոցիստիտը հանդիսանում է արցունքապարկի սուր բորբոքում, որը զարգանում է արցունքաքթային խողովակի բլոկադայի հետևանքով: Սուր դակրիոցիստիտը իրենից ներկայացնում է դակրիոցիստիտի կլինիկական արտահայտության ձևերից մեկը:

Ինչպես հայտնի է դակրիոցիստիտը, կամ արցունքապարկի բորոքումը, կարող է արտահայտվել երեք կլինիկական ձևով` խրոնիկ, ենթասուր և սուր: Մեր բազամաթիվ տպագրություններում մենք հաճախ ենք անդրադարձել խրոնիկ դակրիոցիստիտի կլինիկային և բուժմանը: Այս աշխատանքի միջոցով մենք նպատակ ունենք անդրադառնալ սուր դակրիոցիստիտի բուժման ժամանակակից տակտիկային, քանի որ վերջինս հանդիսանում է քիչ լուսաբանված պաթոլո-գիա և կարիք ունի մեր կողմից խորը հետազոտությունների:

Սուր դակրիոցիստիտի պատճառ կարող են հանդիսանալ քթի ու հարքթային խոռոչների սուր կամ խրոնիկ բորբոքումը, ինչպես նաև քթի ու դիմային գանգի տրավման [2,6]:

Բացի նշված պատճառներից, սուր դակրիոցիստիտի էթիոլոգիայում մեծ դեր ունեն նաև արցունքային քարերը, որոնք հատկապես բնորոշ են երիտասարդ տարիքի կանանց: Ըստ որոշ տպագրությունների, սուր դակրիոցիստիտի զարգացման պատճառների մեջ արցունքային քարերի հանդիպման հավանականությունը կազմում է 7-11% [7]: 

Սուր դակրիոցիստիտը արտահայտվում է թարախով լցված արցունքապարկի խիստ ցավոտ լայնացմամբ, միջային կանթուսի շրջանի մաշկի այտուցով և հիպերեմիայով: Արցունքապարկը ընդարձակվում է դեպի առաջ, ներքև և դուրս (նկ. 1):

Նկ. 1. Հիվանդի մոտ առկա է ձախ կողմից սուր դակրիոցիստիտ և դեմքի ֆլեգմոնա

Բորբոքումը առաջացնում է մինչարցունքապարկային այտուց, որի հետևանքով սուր դակրիոցիստիտով հիվանդի մոտ արցունքապարկի մասաժի ժամանակ թարախային արտադրությունը արցունքապարկից բացակայում է: Արցունքապարկի սուր բորոքումը տարածվում է նաև շրջակա մաշկի և ենթամաշկային բջջանքի վրա, առաջացնելով կոպերի պրեսեպտալ ցելուլիտ, ֆլեգմոնա և աբսցես (նկ. 2):

Նկ. 2. Հիվանդի մոտ առկա է ձախ կողմից սուր դակրիոցիստիտ, արցունքապարկի աբսցեսի ձևավորմամբ

Ծանր կլինիկական ընթացքի դեպքում մաշկի այտուցը և հիպերեմիան ընդգրկում են դեմքի համապատասխան կեսը, որը ուղեկցվում է խիստ արտահայտված ցավային ախտանիշներով: Արցունքապարկի աբսցեսը սովորաբար ինքնուրույն բացվում է դեպի դուրս, որը բերում է կլինիկական ախտանիշների մարմանը: Սուր դակրիոցիստիտի բազմաթիվ ռեցիդիվների հետևանքով երբեմն հիվանդի մոտ միջային կանթուսից ներքև ձևավորվում է արտաքին արցուն-քային խուղակ` խրոնիկական թարախահոսությամբ: Սուր դակրիոցիստիտի բորբոքային երևույթների լավանալուց հետո հիվանդությունը անցնում է ենթասուր, այնուհետև` խրոնիկական փուլին` խրոնիկ դակրիոցիստիտի ախտանիշներով:

Խիստ հազվագյուտ դեպքերում սուր դակրիոցիստիտի ռեցիդիվները զարգանում են առանց ռեմիսիայի շրջանում խրոնիկ դակրիոցիստիտի կլինիկական ախտանիշների: Նման դեպքերում հիվանդը լինում է ասիմպտոմատիկ սուր դակրիոցիստիտը բուժելուց հետո: Արդեն իսկ ապացուցված է, որ նման կլինիկական ընթացքով սուր դակրիոցիստիտի էթիոլոգիան պայմանավորված է արցունքային քարերով: Դակրիոլիտները խցանում են արցունքաքթային խողովակը և սկիզբ դնում սուր դակրիոցիստիտի զարգացմանը: Արցունքային քարերի տեղաշարժման և արցունքաքթային խողովակի լուսանցքի անցանելիության վերականգնման հետևանքով սուր դակրիոցիստիտի ախտանիշները վերանում են, և հիվանդը դառնում է ասիմպտոմատիկ: Նշված կլինիկական ընթացքով սուր դակրիոցիստիտը հանդիպում է խիստ հազվադեպ, և գրականության մեջ սակավ տպագրություններ կան, որոնք նկարագրում են դակրիոլիտով պայմանավորված և առանց խրոնիկ դակրիոցիստիտի զարգացման սուր դակրիոցիստիտի կլինիկական դեպքեր [5] (նկ. 3):

Նկ. 3. Արցունքային քարերը հեռացվել են բորբոքված արցունքապարկից:

Ինչպես արդեն նշվեց, որպես բարդություն, սուր դակրիոցիստիտը սովորաբար առաջացնում է օրբիտայի պրեսեպտալ ցելուլիտ և աբսցես: Այս հանգամանքը պայմանավորված է արցունքապարկի անատոմիական դիրքով: Ունենալով առաջային դիրք օրբիտայի սեպտումի նկատմամաբ, և այսպիսով հանդիսանալով արտաակնակապճային օրգան, բորբոքային պրոցեսը սուր դակրիոցիստիտի դեպքում սովորաբար չի տարածվում դեպի օրբիտա: Սակայն գրականության մեջ սակավ չեն այն տպագրությունները, որոնք նկարագրում են օրբիտայի ցելուլիտի և աբսցեսի կլինիկական դեպքեր`որպես սուր դակրիոցիստիտի բարդություն:

Martins M.C., Ricardo J.R. նկարագրում են սուր դակրիոցիստիտի հետևանքով զարգացած օրբիտայի աբսցեսի մեկ կլինիկական դեպք: Հեղինակները վկայում են, որ օրբիտայի աբսցեսը սուր դակրիոցիստիտի հետևանքով հանդսիանում է խիստ հազվագյուտ երևույթ: Ներկայացված հիվանդի մոտ օրբիտայի աբսցեսը զարգացել է ակնակապիճի ինտրակոնալ տարածությունում և բուժվել է օրբիտոտոմիայի միջոցով [4]:

Ըստ մեկ այլ տպագրության, ակնաբույժներ Maheshwari R., Maheshwari S. Shah T. ներկայացնում են օրբիտայի աբսցեսի վեց կլինիկական դեպք, որոնք նույնպես զարգացել են որպես սուր դակրիոցիստիտի բարդություն: Հիվանդներից չորսի մոտ զարգացել է օրբիտայի էքստրակոնալ աբսցես, իսկ երկու հիվանդի մոտ` օրբիտայի ինտրակոնալ աբսցես: Հեղինակները նկարագրում են, որ օրբիտայի ինտրակոնալ աբսցեսով հիվանդների մոտ զարգացել է տեսողության անդարձելի կորուստ, որը պայմանավորված է եղել ակնագնդի և տեսողական ներվի թարախային ախտահարմամբ [3]:

Այսպիսով, ներկայացված կլինիկական դեպքերը վկայում են, որ սուր դակրիոցիստիտը հանդիսանում է ոչ միայն արցունքապարկի լոկալ բորբոքային պրոցես, այլ նաև որոշ բարդացած դեպքերում այն կարող է բերել անվերադարձ կուրության և տեսողական օրգանի կորստի:

Սուր դակրիոցիստիտի բուժումը վաղ շրջանում հանդիսանում է տեղային և սիստեմային հակաբիոտիկոթերապիան: Արցունքապարկի աբսցեսի ձևավորման դեպքում ցուցված է կատարել արցունքապարկի թարախակույտի հատում և դրենավորում [1]:

Սուր դակրիոցիստիտի ուշ շրջանի բուժումը` դակրիոցիստոռինոստոմիան, կատարվում է հակաբիոտիկոթերապիայի ֆոնի վրա` հիվանդության խրոնիկ փուլում: Ըստ տարբեր տպագրությունների, խրոնիկական դակրիոցիստիտի ռադիկալ վիրաբուժական բուժումը` դակրիոցիստոռինոստոմիան, կատարվում է սուր դակրիոցիստիտի բուժումից երեքից չորս շաբաթ անց: Արդեն իսկ ապացուցված է, որ դակրիոցիստոռինոստոմիա վիրահատության չիրականացման դեպքում արցունքապարկի սուր բորբոքման ռեցիդիվի հավանականությունը կազմում է 50%: (Jane Oliver. Colour Atlas of Lacrimal Surgery, 2002):

Հաշվի առնելով վերը նշվածը, խիստ արդիական ենք համարում սուր դակրիոցիստիտի կինիկական դեպքերի հետազոտությունը և դրանց բուժման արդյունավետության վերլուծությունը:

Նյութը և մեթոդները: 

Մեր աշխատանքում ընդգրկել ենք սուր դակրիոցիստիտով տառապող 24 հիվանդների կլինիկական տվյալները, նրանց բուժման արդյունքները: Հետազոտության մեջ ընդգրկված հիվանդները բուժում են ստացել Ս. Վ. Մալայանի անվան Ակնաբուժական կենտրոնի աչքի պլաստիկ վիրաբուժության ծառայությունում 2005թ-ից մինչև 2011թ ընկած ժամանակահատվածում: 

Հետազոտված 24 հիվանդները ախտորոշվել են սուր դակրիոցիստիտ ըստ կլինիկական ախտանիշների: Հիվանդների մոտ եղել է արցունքապարկի լայնացում, շրջակա մաշկի հիպերեմիա և այտուց, սուր արտահայտված ցավային ախտանիշներով: Հիվանդներից վեցի մոտ եղել է արցունքապարկի աբսցես: Հետազոտվող սուր դակրիոցիստիտով հիվանդները անամնեզում նշել են սուր դակրիոցիստիտի բազմակի էպիզոդներ: 

Հիվանդներից քսանը եղել է կին, չորս հիվանդ` տղամարդ: Մեկ հիվանդ ներկայացել է արտաքին խրոնիկ արցունքային խուղակով: Նշված հիվանդը տառապել է շաքարային դիաբետով: Հետազոտված հիվանդներից մեկը ունեցել է խրոնիկ լեյկոզ, մեկ հիվանդ տառապել է օկուլյար պեմֆիգոիդ սինդրոմով:

Հետազոտության մեջ ընդգրկված քսանչորս հիվանդներից տասնհինգի մոտ ախտորոշվել է առաջնային ձեռքբերովի արցունքաքթային խողովակի (ԱՔԽ) բլոկադա, մեկ հիվանդի մոտ եղել է հետտրավմատիկ ԱՔԽ-ի բլոկադա, մեկ հիվանդ ունեցել է բնածին դակրիոցիստիտ:

Հիվանդները ստացել են հակաբիոտիկային տեղային և սիստեմային բուժում մեկ շաբաթ տևողությամբ: Արցունքապարկի աբսցեսով 6 հիվանդի կատարվել է աբսցեսի հատում և դրենավորում:

Սուր դակրիոցիստիտի ախտանիշների լավացումից հետո երեք շաբաթ անց հիվանդները ենթարկվել են վիրահատական բուժման խրոնիկ դակրիոցիստիտի ռադիկալ բուժման` նպատակով: 24 հիվանդներից յոթը ենթարկվել են արցունքապարկի հեռացման, իսկ 17-ը` դակրիոցիստոռինոստոմիայի: Վիրահատական բուժման տեսակի որոշումը կայացվել է հիմք ընդունելով հիվանդների տարիքը: Արցունքապարկի հեռացման ենթարկվել են 70 տարեկանից բարձր տարիք ունեցող հիվանդները, որոնց մոտ արձանագրվել է արցունքագեղձի ֆունկցիայի ընկճում և չորաչքություն: 

Սուր դակրիոցիստիտ ախտորոշված մեկ հիվանդ, որն ուներ ատիպիկ ձգձգվող կլինիկա-կան ընթացք, տարել էր արցունքապարկի աբսցեսի հատում և ստացել էր հակաբիոտիկային բուժում, ենթարկվեց դակրիոցիստոռինոստոմիայի հիվանդության ենթասուր շրջանում, քանի որ սուր բորբոքային պրոցեսը չէր լավանում կոնսերվատիվ բուժման չորրորդ շաբաթում: Նշված հիվանդի մոտ վիրահատության ընթացքում հայտնաբերվեցին արցունքային քարեր (նկ. 3):

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Ռադիկալ վիրահատական բուժումից հետո հիվանդները գտնվել են մեր հսկողության տակ վեց ամսից մինչև մեկ տարի տևողությամբ: Բոլոր հիվանդների մոտ նկատվել է առողջացում և հետվիրահատական սուր դակրիոցիստիտի ռեցիդիվ չի գրանցվել ոչ մի հիվանդի մոտ: Հետ-վիրահատական շրջանում դակրիոցիստոռինոստոմիայի ենթարկված հիվանդները եղել են ասիմպտոմատիկ, իսկ արցունքապարկի հեռացումից հետո հիվանդների մոտ մնացել է թույլ արտահայտված արցունքահոսություն:

Այսպիսով` սուր դակրիոցիստիտը հանդիսանում է արցունքապարկի ծանր հիվանդություն, որը վտանգավոր է ոչ միայն տեղային սուր բորբոքման և աբսցեսի զարգացմամբ, այլ նաև խիստ ծանր կլինիկական ընթացքի դեպքում կարող է առաջացնել տեսողական օրգանի կորուստ:

Հիվանդության ռադիկալ բուժման նպատակով անհրաժեշտ է հակաբիոտիկոթերապիայի ֆոնի վրա կատարել դակրիոցիստոռինոստոմիա, կամ ծերունական տարիքում` արցունքապարկի հեռացում: Ռադիկալ վիրահատական բուժման հետաձգման դեպքում սուր դակրիոցիստիտի ռեցիդիվի հավանականությունը խիստ բարձր է:

Գրականություն

1. Boulos P.R., Rubin P.A. A lacrimal sac abscess incision and drainage technique. Arch Ophthalmol., 2008 Sep;126(9):1297-300.

2. Lin I.S., Nar M.K., Kua K.E., Lin S.L. Congenital dacryocystocele with acute dacryocystitis: report of two cases. Acta Paediatr. Taiwan, 2006 Jan-Feb; 47(1):38-42.

3. Maheshwari R., Maheshwari S. Acute dacryocystitis causing orbital cellulitis and abscess. Orbit, 2009;28(2-3):196-9.

4. Martins M.C., Ricardo J.R., Akaishi P.M., Velasco e Cruz A.A. Orbital abscess secondary to acute dacryocystitis: case report. Arq. Bras. Oftalmol., 2008 Jul-Aug;71(4):576-8. 

5. Oliver J. Colour Atlas of Lacrimal Surgery. 2002.

6. Pilanci O., Uջar C., Kuvat S.V., Kiliջ A. An uncommon complication of septorhinoplasty, acute dacryocystitis. Aesthetic Plast. Surg., 2010 Jun;34(3):392-3. Epub 2009 Sep 12.

7. Repp D.J., Burkat C.N. Lacrimal excretory system concretions: canalicular and lacrimal sac. Ophthalmology. USA, 2009.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ