Պոլիտրավման առաջնահերթ բժշկական խնդիրներից մեկն է, քանի որ այն հանդիսանում է մինչև 45տ մարդկանց մահացության թիվ 1 պատճառը [7]: Պոլիտրավմայի ժամանակ որովայնի խոռոչի օրգանները վնասվում են 19.6-36.5% դեպքերում [3]:

Որովայնի խոռոչի օրգանների վնասվածքներից մահացությունը կազմում է 10-20%, իր հաճախականությամբ զիջելով միայն գլխուղեղային և կրծքավանդակի վնասվածքներին: Որովայնի խոռոչի օրգաններից առավել հաճախ վնասվում են փայծաղը (13.6-62,1%) և լյարդը (9.2-50%) [5,8]: Լյարդի վնասումներից մահացությունը կազմում է 7-35% [4], իսկ ծանր վնասվածքների դեպքում մինչև 58% [2]: Մահվան հիմնական պատճառներ են հանդիսանում հեմոռագիկ շոկը, պոլիօրգանային անբավարարությունը, գլխուղեղի այտուցն ու ՆՏՄ-համախտանիշը ([1,6]: Հետազոտության նպատակն է հետազոտել պոլիտրավմայի ժամանակ ներորովայնային արյան կորստի ծավալի ազդեցությունը լյարդի վնասումների հետևանքով վիրահատված հիվանդների հետվիրահատական շրջանի ընթացքի վրա: 

Նյութը և մեթոդները 

Աշխատանքում վերլուծվել է 70 հիվանդների հետվիրահատական շրջանը, որոնք 2003-2010 թթ. Էրեբունի ԲԿ-ում վիրահատվել են լյարդի տրավմատիկ վնասումների կապակցությամբ: Գերակշռել են արական սեռի 59 (84.2%) հիվանդնեը, որոնց միջին տարիքը կազմել է 40.64±15.6: Հիվանդների վիճակն ընդունվելիս գնահատվել է AIS, NISS, ISS և APACHE II համակարգերի միջոցով: Գերակշռել են AIS II (44.9%) և III (33.7%) աստիճանի լյարդի վնասումները: APACHE II սանդղակով միջին ցուցանիշը կազմել է 12.03±6.6, ISS` 30.6±10.4, NISS` 33.99±10.65 (p<0.05):

Ըստ ներորովայնային արյան կորստի ծավալի հիվանդները բաժանվել են 3 խմբերի` 28 (40%), հիվանդների մոտ այն չի գերազանցել 500 մլ, 29 (41.4%) հիվանդների մոտ արյան կորուստը կազմել է մինչև 1500մլ, իսկ 13 (18.6%) հիվանդի մոտ այն եղել է 1500 մլ և ավել (աղյ. 1):

Աղյուսակ 1 

Հիվանդների տարաբաշխումն ըստ ներորովայնային արյան կորստի ծավալի

Հարկ է նշել, որ 19 (27%) հիվանդների մոտ լյարդի վնասումը ուղեկցվել է հետորովայ-նամզային հեմատոմայով, իսկ 18 (25,7%) հիվանդի մոտ այն համակցվել է փայծաղի վնասմամբ: Այս գործոնները, հասկանալի է, ենթադրում են արյան լրացուցիչ կորուստ: Արտաորովայնային վնասումներից գերակշռել են կրծքավանդակի 57 (52.8%), վերջույթների 46 (42.6%), և գլխի 42 (38.9%) վնասումները: Վերջույթների վնասումներում 37% դեպքերում առկա է խոշոր խողովակավոր ոսկորների կոտրվածք, ինչն իր հերթին ապահովել է արյան լրացուցիչ կորուստ: 

Արդյունքները և դրանց քննարկում 

Թեթև աստիճանի արյան կորստով հիվանդների խմբում (28 հիվանդ) բարդություններ զարգացել են 17 (60.7%) հիվանդի մոտ (աղյ. 2):

Աղյուսակ 2 

Բարդությունները թեթև աստիճանի ներորովայնային արյան կորստի դեպքում

*-որոշ հիվանդների մոտ զարգացել է մի քանի բարդություն

Ինչպես երևում է աղյուսակից, հիմնական բարդությունն է հանդիսանում հեմո- և պնևմոթորաքսը, որին հաջորդում է թոքաբորբը, առավելապես աջակողմյան (80%): Հատկանշական է, որ 40% (2 հիվանդ) դեպքերում թոքաբորբը զուգակցվել է պլևրիտի հետ: Եվս 2 հիվանդի մոտ դիտվել է հիդրոթորաքս: 3 հիվանդի մոտ աղիների համակցված վնասումների հետևանքով հետվիրահատական շրջանը բարդացել է պերիտոնիտով, որը 2 դեպքում ավարտվել է լետալ ելքով: Վերոնշյալ 3 հիվանդներից 2-ի մոտ զարգացել է աղիքային կպումային անացանելիություն, ինչի կապակցությամբ կատարվել է ռելապարատոմիա: 2 հիվանդի մոտ դիտվել է վերքի էվենտրացիա, որի կապակցությամբ ուշ շրջանում 10-14 -րդ օրերին կատարվել է էվենտրացիայի վերացում: Հետվիրահատական վերքի թարախակալում դիտվել է 2 հիվանդի մոտ: 1 հիվանդի մոտ լեղահոսւոթյան բեռնաթափման նպատակով կատարվել է խոլեցիստոստոմայի ձևավորում: Հետվիրահատական մահացությունը կազմել է 17.8% (5 հիվանդ) (աղյ. 3):

Աղյուսակ 3 

Մահվան պատճառները թեթև աստիճանի ներորովայնային արյան կորստի դեպքում

Մահացած հիվանդներից 4-ը (80%) ընդունվել են տրավմատիկ շոկով II-III˚ էին: Հարկ է նշել, որ հիվանդներից միայն մեկն է (20%) մահացել առաջին 24 ժամվա ընթացքում` սրտի կանգի հետևանքով:

Միջին աստիճանի արյան կորստով հիվանդների խմբում (29 հիվանդ) բարդություններ զարգացել են 19 (65.5%) հիվանդի մոտ (աղյ. 4):

Աղյուսակ 4

Բարդությունները միջին աստիճանի ներորովայնային արյան կորստի դեպքում

* - որոշ հիվանդների մոտ զարգացել է մի քանի բարդություն

Այս խմբում ևս հիմնական բարդությունն էր հանդիսանում հեմո- և պնևմոթորաքսը, որին հաջորդում էր թոքաբորբը առավելապես աջակողմյան: 1 հիվանդի մոտ հեմոթորաքսի և թոքաբորբի ֆոնի վրա զարգացել է ՍՌԴՀ, որի հետևանքով դիտվել է լետալ ելք: 1 հիվանդի մոտ աղիների զուգկացված վնասումների արդյունքում հետվիրահատական շրջանը բարդացել է պերիտոնիտով, որը հետագայում մահացել է ՍՌԴՀ -ի զարգացման հետևանքով: 1 հիվանդի մոտ դիտվել արյունահոսության ռեցիդիվ, ինչի կապակցությամբ 36 ժամ հետո կատարվել է ռելապարատոմիա, արյուանահոսության դադարեցում: Լեղահոսության դեպքերից մեկում կատարվել է լեղածորանի դրենավորում, իսկ մյուս դեպքում` լյարդի կարում:

Հետվիրահատական մահացությունը կազմել է 27.5% (8 հիվանդ) (աղյ. 5):

Աղյուսակ 5 

Մահվան պատճառները միջին աստիճանի ներորովայնային արյան կորստի դեպքում

Մահացած հիվանդներից հինգն են (62.5%) ընդունվել II-III˚տրավմատիկ շոկով: Սակայն այս դեպքում ընդունման պահից առաջին 24 ժամվա ընթացքում մահացություն չի դիտվել: 2 հիվանդ (25%) մահացել են միայն 2-րդ օրը, մահվան պատճառներն են տարածուն ներանոթային մակարդելիության համախտանիշը և գլխուղեղի այտուցը ծանր գլխուղեղային վնասվածքի հետևանքով:

Ծանր աստիճանի արյան կորստով հիվանդների խմբում (13 հիվանդ) բարդություններ զարգացել են 9 (69.2%) հիվանդի մոտ:

Աղյուսակ 6

Բարդությունները ծանր աստիճանի ներորովայնային արյան կորստի դեպքում

* - որոշ հիվանդների մոտ զարգացել է մի քանի բարդություն

Ծանր աստիճանի արյան կորստով հիվանդների խմբում ևս գերակշռում են արտաորովայնային բարդությունները: Արտաորովայնային հիմնական բարդությունն է հեմո- և պնևմոթորաքսը, որին հաջորդում է թոքաբորբը: 1 հիվանդի մոտ կպումային աղիքային անանցանելիության կապակցությամբ 7-րդ օրը կատարվել է ռելապարատոմիա, իլեոստոմայի ձևավորում, որը հետագայում մահացել է պոլիօրգանային անբավարարությունից (աղյ. 6): 

Հետվիրահատական մահացությունը կազմել է 30.8% :

Աղյուսակ 7

Մահվան պատճառները ծանր աստիճանի ներորովայնային արյան կորստի դեպքում

Մահացած հիվանդներից 3-ը ընդունվել են տրավմատիկ շոկով II-III0: Առաջին 24 ժամվա ընթացքում մահացել են հիվանդներից 2-ը (50%): Ակնհայտ է, որ այս խմբում արյան կորուստը ունեցել է մահացության ցուցանիշի վրա էական ազդեցություն (աղյ. 7):

Այսպիսով, ստացված արդյունքները ցույց են տալիս, որ լյարդի վնասումների դեպքում ներորովայնային արյան կորստի ծավալի մեծացումը ուղեկցվում է բարդությունների ավելացմամբ: Բոլոր խմբերում գերակշռում են այնպիսի արտաորովայնային բարդություններ ինչպիսիք են պնևմոթորաքսը, հեմոթորաքսն ու թոքաբորբը: Ներորովայնային արյան կորստի ծավալի մեծացումը ուղեկցվում է հետվիրահատական վերքի թարախակալման դեպքերի շատացմամբ: Ներորովայնային արյան կորստի ծավալի մեծացումը հանգեցնում է մահացության ցուցանիշների բարձրացման, ի հաշիվ ՏՆՄ հախտանիշի և հեմոռագիկ շոկի: Սակայն այն էականորեն չի ազդում վաղ մահացության (24ժամ) ցուցանիշի վրա:

Գրականություն

1. Сингаевский А.Б. Исходы лечения сочетан¬ных травм живота в специализированном стационаре. Научные материалы Международного форума Неотложная медицина в мегаполисе. М., 2005, с. 189-190.

2. Asensio J.A., Roldan G., Petrone P., Rojo E., Tillou A., Kuncir E. et al. Operative management and outcomes in 103 AAST-OIS grades IV and V complex hepatic injuries: trauma surgeons still need to operate, but angioembolization helps. J. Trauma, 2003;54:647-653.

3. Chong C.F., Wang T.L., Chang H. Evaluation of blunt abdominal trauma: current practice in Taiwan. Emergency medicine journal, 2005, 2(22), p. 113-115.

4. Dominguez F.E., Aufmkolk M., Schmidt U., Nimtz K., Stoblen F., Obertacke U. et al. Outcome and management of blunt liver injuries in multiple trauma patients. Langenbecks Arch. Surg., 1999;384:453-460.

5. Hildebrand Frank European Journal of Trauma, 2006, 5.

6. Morales C.H., Villegas M.I., Villavicentio R., Gonsalez G., Perez L.F., Pena A.M., Vanegas L.E. Intra-abdominal infection in patients with abdominal trauma. Archives of surgery, 2004, 12(139), p. 1278-1285, discussion 1285.

7. Peden M. et al., eds. The world report on road traffic injury prevention. Geneva, World Health Organization, 2004.

8. Urman M.G., Subbotin A.V. Surgical strategy for the liver injury and developed abdominal complications. Vestn. Khir. Im. I. I. Grek., 2009;168(3):72-5.