Պահվածքային աուդիոմետրիայի կիրառումը կրծքի տարիքի երեխաների մոտ աուդիոլոգիական մկրինինգի ընթացքում

Երեխայի կյանքի առաջին տարիներին լսողության խանգարման ախտորոշումը ներկայումս արդիական խնդիր է: Հաճախ ծնողները չեն կարողանում ժամանակին ե ճիշտ գնահատել կրծքի տարիքի երեխաների լսողությունը (Богомильский М.Р. и соавт., 2000; Mehl A.l. et al., 1998; Moeller M.P., 2000):

Լսողության խանգարումների ժամանակակից ախտորոշումը հիմնվում է բազմաթիվ հետազոտական մեթոդների տվյալների վրա: Այդ ախտորոշման մեթոդների կատարելագործումը նմանապես ժամանակակից օտոռինոլարինգոլոգիայի խնդիրն է: Մի քանի տասնյակ տարիների ընթացքում ուսումնասիրվել են լսողական համակարգի ֆիզիոլոգիան ե ախտաֆիզիոլոգիան, մշակվել ե ներդրվել են լսողության գնահատման նոր աուդիոլոգիական մեթոդներ, որոնք հնարավորություն են տալիս առավել ճշգրտորեն ախտորոշել լսողական անալիզատորի խանգարումները ե կազմակերպել համապատասխան բուժումը (Королева И.Б., 1996; Ruben R.J., 1993; Kenna M.A., 2003; Yoshinaga-Itano C., 2003): Վաղ ախտորոշման առավել արդյունավետ եղանակը նորածինների աուդիոլոգիական սկրինինգն է, որից հետո` կազմակերպած վաղ, լիարժեք բուժումը (լսողապրոթեզավորում կամ կոխլեար իմպլանտացիա) ե հետագա վերականգնողական միջոցառումները (White K.R. et al., 1994; Thompson D.C. et al., 2001; Korres S.G. et al., 2006): Ծանրալսությամբ տառապող երեխաների լսողության վերականգման արդյունավետ ծրագիր մշակելու համար անհրաժեշտ է ծանրալսության վաղ ախտորոշում` ծնողների, նեոնատոլոգների, տեղամասային մանկաբույժի ե սուրդոլոգի համատեղ ուժերով (Хечинашвили С.Н. и соавт., 1982; Тарасов Д. И. и соавт., 1984): Նորածինների աուդիոլոգիական սկրինինգի ընթացքում կիրառվում է լսողության հետազոտման օբյեկտիվ ե սուբյեկտիվ մեթոդներ:

Օբյեկտիվ հետազոտության մեթոդները հնարավորություն են տալիս որոշել ծանրալսության աստիճանը, լսողական անալիզատորի վնասման մակարդակը ե հետեել բուժման առաջընթացին (Альтман Я.А. и соавт., 2003; Таварткиладзе Г.А. и соавт., 2003, Northern J.L. et al., 2002): Օբյեկտիվ հետազոտական ամենատարածված մեթոդներն են` լսողական հարուցված պոտենցիալների գրանցում, օտոակուստիկ էմիսիա, ակուստիկ իմպեդանսոմետրիա: Շնորհիվ այս մեթոդների ծանրալսության ճշգրիտ ախտորոշումը հնարավոր է նաե վաղ մանկական տարիքում (Хечинашвили С.Н. и соавт.,1985; Таварткиладзе Г.А.,1987; 1996; 2004; Таварткиладзе Г.А. и соавт., 1995; 2003; Bess F. et al., 1995; Northern J.L. et al., 2002):

Պահվածքային աուդիոմետրիան սուբյեկտիվ մեթոդ է, որը կիրառվում է 4 ամսականից մինչե 3 տարեկանը: Այս մեթոդի համար մինչե 1 տարեկանը օգտագործում են տարբեր ձայն արձակող խաղալիքներ ե երաժշտական խաղալիքներ` տարբեր հաճախականության, ինչպես նաե աուդիո- լոգիական կենտրոններում կատարվում է աուդիո- մետրի օգնությամբ` հատուկ ձայնամեկուսիչ խցիկներում բարձրախոսների միջոցով արձակում են աղմուկներ կամ տոներ` տարբեր ինտենսիվության ե հաճախականության: Հետազոտության ընթացքում ֆիքսում են երեխայի բոլոր ռեակցիաները` ոչ պայմանական կողմնորոշիչ ռեֆլեքսները`

1. (Մորոյի ռեակցիա) կատարում է վերջույթների շարժում,
2. գլխի թեքում դեպի ձայնի աղբյուրը,
3. միմիկայի մկանների շարժում,
4. ծծողական շարժում,
5. մարմնի դող,
6. աչքերի լայն բացում,
7. շնչառական ռիթմի ե պուլսի փոփոխություն:
8. 1,5-6 ամսական երեխան կտրուկ ձայների նկատմամբ արձագանքում է ճիչով կամ լայն բացած աչքերով,
9. 4-6 ամսական երեխան գլուխը ե աչքերը թեքում է դեպի ձայն արձակող խաղալիքը կամ դեպի մարդու ձայնը, սակայն այս ռեակցիան ունի թաքնված շրջան` մի քանի վայրկյան,
10. 3-6 ամսական երեխան աչքերով որոնում է ձայնի աղբյուրը,
11. 6-9 ամսական երեխան կողմնորոշվում ե գտնում է ցածր ձայների աղբյուրը, 7 ամսականից մեծ երեխաների մոտ ռեֆլեքսն արտահայտվում է ակտիվ շարժողական ռեակցիայով:

Հետազոտությունը կատարելուց առաջ անհրաժեշտ է պարզել երեխայի վիճակը, նա պետք է լինի հանգիստ, բարձր տրամադրությամբ, քաղցի զգացում չլինի, անհանգստացնող ոչինչ չլինի ե այն պետք է կատարել անաղմուկ միջավայրում: 3-12 ամսական երեխաների հետազոտությունը սկսվել է քնած վիճակից, երեխան գտնվել է պառկած, ուղիղ դիրքով ե այս ժամանակ կիրառվել է 60 դԲ նԼՄ ինտենսիվության աղմուկ 1000 և 500 Հց հաճախականությամբ ե հետեել ենք վերը նշված ոչ պայմանական կողմնորոշիչ ռեֆլեքսներին: Այնուհետե շարունակել ենք հետազոտությունը 125, 500, 1000, 2000, 4000 Հց հաճախականության ե 90-40 դԲ նԼՄ ինտենսիվության սահմաններում, այսինքն` հետազոտությունը սկսել ենք բարձր ինտենսիվությունից, որպեսզի երեխան ընկալի ձայնի բնույթը ե աստիճանաբար իջացրել ենք ձայնի ինտենսիվությունը մինչե ռեակցիաների բացակայությունը և որոշվել է համապատասխան լսողության շեմը: Ինչքան երեխան մեծ է, այնքան ռեակցիա առաջացնելու ձայնի անհրաժեշտ ուժգ-նությունը փոքր է: 3 ամսական երեխաների մոտ ռեակցիա առաջացնում է 75 դԲ ինտենսիվության ձայնը, 6 ամսական երեխաների մոտ` 60 դԲ, 9-12 ամսական երեխաների մոտ ` 40-45 դԲ: Վաղ տարիքի երեխաների մոտ հաճախակի կրկնվող գրգիռներից նկատվել է պատասխանի անհետացում, այդ պատճառով ձայնային գրգիռը պետք է տալ 2-3-ից ոչ ավելի, և միջգրգիռային ինտերվալը լինի մեծ: Միակողմանի ծանրալսության դեպքում երեխան ռեակցիա է տալիս առողջ ականջի կողմը: Պատասխան ռեակցիան համարվում է դրական, եթե նորածինը 3 անգամ պատասխանում է ձայնային ագդակին նշված ռեակցիաներից որևէ մեկով: Հաճախ այս տարիքի երեխաների հետագոտությունը մեկ այցով հնարավոր չէ կատարել, քանի որ նրանք ձայներից հոգնում են և ուշադրություը շեղվում է, այդ պատճառով կատարվում է մի քանի այցով: Նախքան հետագոտություն կատարելը ծնողը պատասխանել է հետևյալ հարցերին`

1. արդյոք կյանքի 2-3 շաբաթում Ձեր երեխան արձագանքում էր բարձր ձայներին,
2. արդյոք կյանքի 2-3 շաբաթում Ձեր երեխայի մոտ ձայնի նկատմամբ առաջանում էր դող,
3. արդյոք Ձեր երեխան 1 ամսականում թեքվում էր դեպի ձայնի աղբյուրը, որը հնչում է իր ետևից,
4. արդյոք Ձեր երեխան 1-3 ամսականում ժպտում է` լսելով մոր ձայնը,
5. արդյոք Ձեր երեխան 1,5-6 ամսականում կտրուկ ձայների նկատմամբ արձագանքում է ճիչով կամ լայն բացած աչքերով,
6. արդյոք Ձեր երեխան 4 ամսականում գլուխը թեքում է դեպի ձայն արձակող խաղալիքը կամ դեպի մարդու ձայնը և քնած վիճակում ցնցվում է հանկարծակի բարձր ձայներից
7. արդյոք Ձեր 2-4 ամսական երեխայի մոտ նկատվում է գղգղանք,
8. արդյոք Ձեր 4-5 ամսական երեխայի մոտ նկատվում է թոթովանք, որը լինում է ավելի էմոցիոնալ, երբ տեսնում է ծնողներին,
9. արդյոք Ձեր 8-10 ամսական երեխայի մոտ գարգանում են նոր հնչյուններ, և ինչպիսի±ն են խոսակցական հնչյունները,
10. արդյոք Ձեր 1 տարեկան երեխան սկսում է արտաբերել պարգ բառեր,
11. արդյոք Ձեր 1-2 տարեկան երեխան կարողանում է լսել` չտեսնելով խոսող անձին և ինչպիսի±ն են պատասխան ձայները և բառապաշարը:

Պահվածքային աուդիոմետրիան կատարել անաղմուկ միջավայրում, որտեղ պետք է լինեն երեխան, ծնողը և մանկաբույժը: Հետագոտության ընթացքում երեխան չպետք է տեսնի խաղալիքը, և գրգիռը պետք է տալ յուրաքանչյուր ականջի կողմից: Հետագոտությունն սկսել մոտ 3մ հեռա-վորությունից և գնահատել ռեակցիան, եթե այն բացակայում է, ապա աստիճանաբար մոտենալ` մինչև ռեակցիայի ի հայտ գալը, սակայն շատ մոտ չի կարելի, քանի որ երեխան խաղալիքի աշխատանքից կզգա քամի, ե պատասխան ռեակցիան կլինի հենց դրա նկատմամբ: Երաժշտական խաղալիքներով պահվածքային աուդիոմետրիան գնահատվում է հետեյալ կերպ`

• չխչխկան, փոքրիկ երգեհոն - 5000 Հց,
• երաժշտական մետալոֆոն — 4000 Հց, 72-85 դԲ ինտենսիվությամբ.
• շվի — 3000 Հց,
• շրթհարմոն — 2000 Հց,
• սուլիչ — 2500 Հց,
• թմբուկ — 500 Հց, 81-94 դԲ ինտենսիվությամբ:
• Ոլոռային փորձ` 20-30 սմ հետավորության վրա, 4 ամսականում.
• սպիտակաձավարով տարա - 50-53 դԲ ինտենսիվությամբ,
• ցորենով տարա —70-78 դԲ ինտենսիվությամբ,
• հնդկացորենով տարա — 77 - 80 դԲ ինտենսիվությամբ,
• ոլոռով տարա - 90 —94 դԲ ինտենսիվությամբ:
• Խոսակցական ձայնր` 60-70 դԲ, բարձր ձայնր` 80-90 դԲ, շշուկր 40-50 դԲ ինտենսիվությամբ` 3 ամսականում.
• պապապա - միջին հաճախականություն,
• սիսիսի - բարձր հաճախականություն,
• պուպուպու — ցածր հաճախականություն:

2009-2010թթ. «էրեբունի» Բ/Կ-ի քիթ-կոկորդ- ականջի հիվանդությունների բաժանմունքում պահվածքային աուդիոմետրիայի միջոցով հետազոտվել է 3-12 ամսական 360 երեխա: Պահվածքային աուդիոմետրան կատարվել է աուդիոմետրի ե խաղալիքների միջոցով ե այս երեխաներին կատարվել է նաե օբյեկտիվ աուդիոմետրիա, այնուհետե արդյունքներր համեմատվել են: 348 երեխաների մոտ ախտորոշվել է նորմալ լսողություն, այս երեխաներր խաղալիքի նկատմամբ ցուցաբերել են համապատասխան ռեակցիաներ, սակայն ոչ հստակ ե արդյունքում նկատվել է, որ տվյալ երեխաների մոտ առկա են լսողական ռեակցիաներ: Այնուհետե կատարվել է պահվածքային աուդիոմետրիա ձայնամեկուսիչ խցիկում բարձրախոսների միջոցով վերր նշված մեթոդով: Այս դեպում պարզ էր երեխայի լսողական ռեակցիաներր րստ հա-ճախականության ե ինտենսիվության, սակայն լսողության շեմր գնահատվում էր ցածր, նրանք ռեակցիաներ էին ցուցաբերում 40-90 դԲ ինտեն-սիվության սահմաններում: Օբյեկտիվ հետա-զոտություններից կատարվել է օտոակուստիկ էմիսիա, կարճ լատենտային լսողական հարուցվող պոտենցիալների գրանցում ե իմպեդանսոմետրիա: Արդյունքում տվյալ երեխաների մոտ ախտորոշվեց նորմալ լսողություն: 10 երեխաների մոտ ախտորոշվել է երկկողմանի խլություն: Այս երեխաներր խաղալիքի նկատմամբ ռեակցիաներ չեն ցուցա-բերում կամ նկատվել է որոշակի ռեակցիաներ, որոնք հստակ չէին, քանի որ նույն ձայնային խթանիչի հանդեպ ռեակցիա ե նկատվում էր ե չէր նկատվում: Այնուհետե կատարվել է պահվածքային աուդիոմետրա ձայնամեկուսիչ խցի-18 կում բարձրախոսների միջոցով: Այս դեպքում երեխաներր ցուցաբերել են որոշակի ռեակցիաներ 80-100 դԲ ինտենսիվության դեպքում 125, 500 Հց հաճախականության դիապազոնում, սակայն նրանց մոտ լսողական ռեակցիաներր արտահայտվում են վիբրացիայի հետեանքով: Օբյեկտիվ հետազոտության արդյունքում տվյալ երեխաների մոտ ախտորոշվել է երկկողմանի խլություն: 2 երեխաների մոտ ախտորոշվել է երկկողմանի սենսոներալ ծանրալսություն 11-111 աստիճանի: Այս երեխաներր որոշակի խաղալիքի նկատմամբ ռեակցիաներ ցուցաբերել են, սակայն ոչ հստակ և երբեմն ռեակցիաները բացակայում էին: Այնուհետե կատարվել է պահվածքային աուդիոմետրիա ձայնամեկուսիչ խցիկում բարձրախոսների միջոցով: Այս դեպքում երեխաներր երբեմն ցուցաբերել են որոշակի ռեակցիաներ 60-90 դԲ ինտենսիվության դեպքում 125, 500, 1000 Հց հաճախականության դիապազոնում, այսինքն լսողական ռեակցիաներ որոշակիորեն նկատվում էին: Օբյեկտիվ հետա-զոտության արդյունքում տվյալ երեխաների մոտ ախտորոշվել է երկկողմանի ծանրալսություն 11-111 աստիճանի:

Ելնելով հետազոտությունների արդյունքից պարզվեց, որ պահվածքային աուդիոմետրիան ձայն արձակող խաղալիքների ե երաժշտական խաղալիքների միջոցով հնարավոր է կիրառել ցանկացած պայմաններում: Այս մեթոդի առավելությունն այն է, որ պարզ է, կարող են կատարել ե մանկաբույժներր ե ծնողներր: Թերությունների շարքում կարելի է թվարկել այն, որ անհրաժեշտ է բարձր ուժգնության ձայն, կեղծ դրական պատաս- խաններր հաճախակի են հանդիպում, հատկապես`միակողմանի և թույլ ծանրալսության դեպքում, ինչպես նաե երեխան կարող է ռեակցիա ցուցաբերել` ձայնային խթանիչի նկատմամբ վիբրացիա զգալով, որր արգելք է հանդիսանում ճիշտ ախտորոշման համար: Օբյեկտիվ հետազոտության արդյունքների հետ համեմատելիս ակնհայտ էր, որ լսողության շեմր պահվածքային աուդիոմետրիայի դեպքում ավելի բարձր է ե երբեմն չի համապատասխանում: Սակայն այս մեթոդի միջոցով հնարավոր է որոշել արդյոք երեխան լսում է, թե ոչ` առանց ծանրալսության աստիճանր ե բնույթր որոշելու:

Այս մեթոդր հնարավոր է րնդգրկել աուդիոլոգիական սկրինինգի ծրագրի մեջ` պո-լիկլինիկաներում 3-12 ամսական երեխաների լսողության հետազոտման համար: Մանկաբույժր ելնելով հարցաթերթիկի պատասխանից ե պահ-վածքային աուդիոմետրիայի տվյաներից կարող է որոշել` արդյոք տվյալ երեխան լսում է, թե ոչ, ե կատարել հետեյալ քայլերը`

• եթե համոզված են, որ երեխան ունի նորմալ լսողություն, ապա համարել` երեխայի լսողութ- յունր նորմալ, է ե այս երեխան հետագա հետազոտության կարիք չունի` բացառությամբ կյանքի րնթացքում անհրաժեշտության դեպքում,
• եթե կասկածում են, որ երեխան ունի լսողության խանգարում, ապա պարտադիր ուղեգրում է համապատասխան աուդիոլոգիական կենտրոն` հետագա հետազոտության,
• ռիսկի խմբի մեջ րնդգրկված երեխային 6 ամսականում, անկախ պահվածքային աուդիոմետրիայի տվյալներից, պետք է ուղեգրել համապատասխան աուդիոլոգիական կենտրոն` հետագա հետազոտության: 

Գրականության ցանկ

1. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Клиническая аудиология. Москва: ДМК Пресс, 2003. 359 с.
2. Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Медицинская газета, 2000, № 30. 1с.
3. Королева И.Б. Современные методы выявления и диагностики нарушений слуха у детей от рождения до трех лет. Серия "В помощь врачам и родителям". Петербург 1996.
4. Таварткиладзе Г.А. Слуховые вызванные потенциалы улитки и ствола мозга в норме и при различных формах тугоухости. Автореф. дис. д.м.н. М.,1987. С.44.
5. Таварткиладзе Г.А. Новости оторино- ларингалогии и логопатологии,1996. 3-4 с.
6. Таварткиладзе Г.А. Кохлеарная имплантация. М.: Святогор Пресс, 2004. 83 с.
7. Таварткиладзе Г. А., Гвелесиани Т. Г. Клиническая аудиология. М., 2003. 160 с.
8. Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев В.И. Тугоухость у детей. М. Медицина, 1984. 120 с.
9. Хечинашвили С.Н., Кеванишвили 3. Ш. Коротколатентный слуховой вызванный потенциал человека. Сенс.системы. Слух., Л., Наука, 1982. С. 87-108.
10. Хечинашвили С.Н., Кеванишвили 3. Ш. Слуховые вызванные потенциалы человека. Тбилиси: Сабчота Сакартвело,1985. 365 с.
11. BessF., Humes L. Audiology. The Fundamentals Williams,Wilkins,1995. 334 p.
12. Kenna M.A. Pediatr Clin North Am. 2003. 50:301-13.
13. Mehl A.L., Thomson V. Pediatrics. 1998. 101:E4.
14. Northern J.L., Downs M.P. Lippincot, Williams, Wilkins,2002. 452 p.
15. Ruben R.J. NIH Consens Statement 1993. 11:17-9.
16. Korres S.G., Balatsouras D.G., Nikolopoulos T, Korres G.S., Ferekidis E. Int J Pediatric Otorhinolaryngol.2006;70:241-6.
17. Thompson D.C., McPhillips H., Davis R.L., Lieu T.L.,Homer C.J., Helfand M. JAMA 2001. 286: 2000-10.
18. White. Int J. Pediatr. Otorhinolaryngol.Jun.1994. 29(3). 203-17.
19. Yoshinaga-Itano C. Ment Retard Dev Disabil Res Rev.2003. 9:252-66.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ