Функциональные результаты нервсберегающей подмышечной лимфодиссекции

Подмышечная лимфодиссекция (ПЛД)  удаление подмышечной клетчатки вместе с лимфатическими узлами (ЛУ), является операцией, которая широко применяется в онкологических клиниках.

Одномоментное удаление ЛУ вместе с первичной опухолью (принцип зональности) является одним из основополагающих принципов онкологической хирургии, что обеспечивает радикальность операций. Этот принцип впервые был использован W.Halsted  в лечении рака молочной железы (РМЖ) более 100 лет тому назад.

Метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов (ПЛУ) в основном встречается при РМЖ, в связи с чем, лечение подмышечных метастазов (axilla management) является составляющей частью хирургического лечения РМЖ.

В норме  отток  около  97% лимфы от молочной железы  происходит по подмышечным лимфатическим путям. По данным различных авторов, метастазы в ПЛУ выявляются у 3040% больных раком молочной железы, причем частота поражения возрастает с увеличением размеров опухоли и стадии заболевания: при размерах опухоли до 0,5см частота составляет 0,5%, а при размерах опухоли 10см и более эта частота доходит до 55,8% [30], по стадиям: при внутрипротоковом раке 01%, при инвазивном раке Т1а стадии – 35%, Т1b стадии – 1017%, Т2 стадии – 2348%, Т3 стадии – 2964%  [8].   

Подмышечные лимфатические узлы поражаются довольно редко при злокачественных опухолях передней грудной стенки и кожи живота (выше уровня пупка),  еще реже поражаются при мягкотканых саркомах. Левосторонняя подмышечная лимфаденопатия описывается также при раке легкого (узел Жебровского) и при раке желудка (Irish’s node).

Лимфодиссекция  ПЛУ при РМЖ имеет важное значение как для стадирования заболевания, так и для выбора дальнейшей тактики и плана лечения. Состояние  ПЛУ (nodal status), количество пораженных ЛУ и распространенность поражения являются самыми мощными прогностическими  фактороми  [2,19].   Они  отражают  метастатический   потенциал РМЖ и при наличии метастатического поражения ПЛУ показатель 5летней выживаемости уменьшается на 40% [38]. Значительно влияет на показатель выживаемости пропорциональность поражения ЛУ (метастатический коэффициент), который считается независимым прогностическим фактором [28].

Состояние ПЛУ является не менее важным прогностическим фактором даже у тех больных, которые  получили неоадъювантные курсы химиотерапии. Изучение биологических свойств злокачественных опухолей, на сегодняшний день позволяет утверждать, об отсутствии маркеров, прогностическое значение которых могло бы   сравниться с прогностическим значением  состояния  ЛУ [8].

Кроме того, ПЛД обеспечивает регионарный контроль [37,38,39] и показатель регионарного рецидива  в 6 раз выше у тех больных,  которым не проводилось удаление ПЛУ. ПЛД улучшает  также показатель общей выживаемости больных [22].

Но следует отметить, что ПЛД не является абсолютно безвредным хирургическим вмешательством и нередко приводит к послеоперационным осложнениям и к развитию различных функциональных расстройств [5]. Считается, что у 5070% больных, перенесших данный вид вмешательства, после операции появляются определенные жалобы.

Наиболее распространенными осложнениями ПЛД являются отек верхней конечности (а также молочной железы, при органосохраняющей операции) – лимфедема (643%), нарушение чувствительности (5881%), болевой синдром (1251%), мышечная слабость верхней конечности/скованность (1733%), ограничение движений в плечевом поясе (251%) [2,8, 10,19,24,29,34].

Как и все послеоперационные осложнения, эти осложнения на прямую зависят от объема хирургического вмешательства. Кроме того, эти осложнения являясь взаимоотягощающими могут способствовать развитию своеобразного порочного круга. Так, лимфедема может привести к возникновению боли в пораженной конечности, ограничению движений, слабости и скованности [29], вследствие интенсивности и длительности других симптомов, может развиться альгодистрофия плечевого пояса и ограничение движений в плечевом поясе [27]. К особенностям осложнений ПЛД также  относится их длительный характер.

У 456% больных перенесших операции по поводу РМЖ развивается хронический болевой синдром [17], который значительно влияет на ежедневную активность больных, биоритм и качество жизни, приводя тем самым к возникновению чувства подавленности  и   угнетенности больных [32,33].

Боль и нарушения чувствительности, которые развиваются после операций по поводу РМЖ, как отдельный синдром впервые был описан Foley и др. в 1984г. и был назван постмастэктомическим болевым синдромом (postmastectomy pain syndrome  PMPS) [6]. Для данного синдрома характерно типичное расположение боли в подмышечной области, внутренней плечевой поверхности и\или  в переднебоковой поверхности грудной стенки. Постмастэктомический болевой синдром имеет нейропатический характер, основная причина которого является повреждение n.intercostobrachialis  во время ПЛД [12,35].

При сопоставлении ноцицептивной, психогенной и нейропатической боли, последняя  возникает на любом уровне нервной системы, от периферичекого нерва до коры больших полушарий, вследствие его повреждения. Кроме вызывающей чувство жжения, стреляющего или покалывающего характера боли, нейропатическая боль является комплексом нарушений специфической чувствительности (гипер и гипальгезия, гипер и гипестезия, парестезия, дизестезия и т.д.). Кроме того, для нейропатической боли характерен феномен аллодинии, возникновение боли в ответ на неболевые раздражители (термический, механический статический и динамический).

Нейропатическая боль наблюдается у 2055% больных со злокачественными новообразованиями и может быть обусловлена полинейропатией, вызванной химио или лучевой терапией, врастанием опухоли в нерв, повреждением нерва при хирургическом вмешательстве. Точная диагностика, впрочем, как и лечение нейропатической боли является сложной задачей. Согласно данным исследований, 60% больных страдающих нейропатической болью, получают неадекватное  лекарственное лечение. Большинство больных получают нестероидные противовоспалительные препараты, которые неэффективны при нейропатической боли.

Постмастэктомический болевой синдром в онкологической практике является классическим примером нейропатической боли. Так как данный синдром одинаково часто встречается после мастэктомии и органосохраняющих вмешательств, то по мнению большинства авторов более правильное название данного синдрома является межреберноплечевая невралгия (intercostobrachial neuralgia) [11]. 

Для межреберноплечевой невралгии характерна типичная боль, соответствующая нарушениям зон иннервации n.intercostobrachialis (дизестезии, парестезии, гипералгезия, анальгезия или анестезия, аллодиния) [35]. Так как данная невралгия является проявлением нейропатической боли, она имеет покалывающий, стреляющий и ноющий характер. В отличие от боли обусловленной невромой, при межреберноплечевой невралгии боли не локализуются в области рубца и не  усиливаются во время перкуссии [11].

Боли возникают непосредственно после или спустя 26 недель (в среднем 6 недель) после операции, что сравнительно короче, чем неопластическое (4,55 лет) или радиофибротическое (в среднем 5 лет) поражение плечевого сплетения [35].

Характерна также длительность болевого синдрома. Согласно данным исследования Maclonald и соавт. (2005г.), по длительному прослеживанию за больными (longterm follow up) с постмастэктомическим болевым синдромом, боль присутствовала у 43% больных  спустя 3 года после оперативного вмешательства. По подсчетам авторов боли сохраняются у 17% больных, спустя 12 лет после операции [17]. 

Для болевого синдрома фактором риска является возраст больных, он чаще возникает у молодых. На частоту возникновения болевого синдрома влияет также объем тела и рост больных [9; 31].

Следует отметить, что двигательные нервы, n.thoracicus longus и n.thoracodorsalis во время ПЛД сохраняются, а n.intercostobrachialis, в связи с его поперечным расположением в подмышечной клетчатке пересекается.

N.intercostobrachialis (Hyrtl) – является ветвью второго или третьего межреберного нерва, являющейся боковой кожной ветвью переднего вентрального рога отходящего на уровне Тh2, который отдает чувствительные волокна к медиальной поверхности верхней конечности, подмышечной области и коже верхненаружнему квадранту молочной железы [25]. После прободения  межреберных мышц, по нижнему краю второго ребра, n.intercostobrachialis проникает в межреберное пространство, далее сквозь переднюю зубчатую мышцу, по средней подмышечной линии попадает в подмышечную ямку на 23см кпереди от n.thoracicus longus, проходя поперечно через подмышечную клетчатку, параллельно и ниже подмышечной вены, переходит в плечевую область кпереди от места пересечения сухожилия latissimus dorsi и подмышечной вены. В области плеча n.intercostobrachialis довольно часто анастомозирует с самой маленькой ветвью медиального пучка плечевого сплетения, с медиальным кожным нервом плеча (n.cutaneus brachii medialis). N.intercostobrachialis может иметь разнообразные варианты относительно размеров, локализаций и разветвлений [21]. Cunnick GH предлагает классификацию, по которой n.intercostobrachialis имеет 6 анатомических вариантов, а по классификации Loukas данный нерв имеет 8 анатомических вариантов [4; 16]. 

Иногда встречаются также анастомозы между боковой кожной ветвью третьего и\или четвертого межреберного нерва, и этот комплекс чувствительных нервов участвует в  иннервации подмышечной области.

Как редкий анатомический вариант описано прободение n.intercostobrachialis через малую или большую грудную мышцу [20], создавая анастомоз с внутренним грудным нервом [15].

Следует отметить, что на сегодняшний день, в литературе имеется очень ограниченное количество данных, относительно сохранения n.intercostobrachialis во время ПЛД. К сожалению в этом направлении отсутствуют фундаментальные исследования, нет единого мнения, и ряд авторов предлагают диаметрально противоположные подходы относительно сохранения n.intercostobrachialis во время ПЛД.

Большинство авторов рекомендуют сохранение n.intercostobrachialis во время ПЛД [3,13,14,23,36].

По данным Maycock (1998 г.) у группы больных, которым в процессе лимфодиссекции n.intercostobrachialis был сохранен, в послеоперационном периоде наблюдалось уменьшение количества больных с жалобами на онемение верхней конечности (16% против 43% р=0,003), чувство скованности (8% против 35% р=0,008), причем вышеуказанные жалобы были меньше выражены у группы больных, которым было проведено выборочное исследование ПЛУ (axillary sampling) [18].

Согласно данным некоторых исследований нарушения чувствительности развиваются даже у той группы больных, у которой в процессе ПЛД пересекались даже ветви n.intercostobrachialis, но частота, длительность и интенсивность этих нарушений были менее выражены, чем у группы больных, которым этот нерв полностью пересекался [3; 23].

По данным Abdullah (1997г.) в ближайшем послеоперационном периоде, нарушения чувствительности были менее выражены у той группы больных, которым при ПЛД n.intercostobrachialis был сохранен (45% против 83,7% р<0,001), а спустя три месяца после операции эта  разница  оказалась статистически  не достоверной (61,1% против 80%) [1].

Согласно исследованию Freeman SRM (2003г.), сохранение n.intercostobrachialis во время ПЛД не влияет на выживаемость больных, не были также зарегистрированы случаи регионарного рецидива, в то время, как отмечалось значительное улучшение чувствительных функций конечности оперированной стороны [7].

По мнению Salmon сохранение n.intercostobrachialis хотя и является логичным с анатомической точки зрения, но тем не менее, не является функционально необходимой процедурой, так как  это не уменьшает побочные эффекты, возникающие вследствие ПЛД [27].

Мы проводили проспективное исследование, целью которой являлось исследование частоты, характера и локализации послеоперационных осложненний после ПЛД по поводу РМЖ в двух гомогенных группах больных, получивших лечение в Национальном Центре Онкологии за период с 2005 по 2010 гг.

В первой группе (110 больных) во время ПЛД кроме двигательных нервов  n.thoracicus longus et n.thoracodorsalis, сохранялся также чувствительный n.intercostobrachialis (исследуемая или нервсберегающая  группа); во второй, стандартной группе (110 больных) межреберноплечевой нерв был пересечен (контрольная группа). Межреберноплечевой нерв был сохранен при отсутствии  макроскопически пораженных ЛУ и опухолевой инфильтрации подмышечной клетчатки.

Первичной конечной точкой (primary endpoint) данного исследования явилось исследование функциональных результатов нервсберегающей подмышечной лимфодиссекции, вторичной  конечной точкой (secondary endpoint) явилось ее изучение в контексте онкологической  безопасности. 

В исследуемой и контрольной группах больные были сбалансированы и сравнимы по демографическим и клиникоморфологическим характеристикам – по среднему возрасту, среднему размеру опухоли, локализации, сторону поражения, гистологическому типу, молекулярногенетическому подтипу (HR/HER2 status), TNM стадиям, типу операций, количеству удаленных и пораженных лимфоузлов, по характеру послеоперационного лечения. Средный возраст больных составило 47.8±12 лет.

Оценка послеоперационной  боли, нарушений чувствительности и двигательной функции, было произведено как субъективно, с помощью специального опросника, так и объективными методами исследования  медицинским осмотром с систематической периодичностью спустя 3 месяцев, 6 месяцев и 1 год после операции.

Статистическая обработка полученных данных проведена методом хиквадрат Пирсона (Pearson chisquare test 2). Статистически значимой считалась величина P менее 0.05.

Нарушения тактильной чувствительности были оценены стандартными неврологическими методами. Анализ результатов показал, что частота сенсорных нарушений в контрольной группе значительно превышает аналогичный показатель в нервсберегающей группе – 88.2% (97/110) против 12,7% (14/110) (chi2=42.437, p<0.001). При этом в нервсберегающей группе сенсорные  нарушения  носили более легкий характер – из 14 больных у 5 отмечалось гипестезия (пониженная чувствительность к раздражениям), у остальных 9 – парестезия (чувство онеменения). В контрольной группе сенсорные нарушения имели более тяжелый характер в виде дизестезии (болезненная парестезия, 17/97) или анестезии (утрата многих видов чувствительности, 52/97), у 5 больных отмечалось феномен аллодинии (неповреждающее раздражение воспринималось как болевое). При изучении анатомической локализации сенсорных нарушений отмечалось, что в нервсберагающей группе они в основном были локализованы в области боковой поверхности грудной клетки и подмышечной области, а в контрольной группе нарушения чувствительности отмечались на значительно большой  поверхности кожи, включая заднемедиальная поверхность плеча и область плечевого сустава. В контрольной группе болевой синдром и сенсорные нарушения значительно повлияли на биологическую активность пациентов, у 25 из них понадобылась применение обезболивающих препаратов, у половины больных отмечались нарушения сна.

Оценка степени отечности верхней конечности произведена периметральным и волюметрическим способами. При периметральном способе размер окружности верхней конечности было измерено на уровне выше и ниже 10см от локтевого отростка (olecranon), на уровне лучезапястного сустава, на уровне ладонной складки кисти с обеих сторон. Разница в окружности 2см и более, а также разница обьемов на 10%/200 см3 была оценена как отклонение от нормы.

Отек верхней конечности был диагностирован у 27.3%(30/110) больных в нервсберегающей группе и у 30.9%(34/110) больных в контрольной группе (chi2=0.89, p=0.766). В обеих группах в основном отмечались первый степень (у 20 и 22 соответственно) и второй степень (у 10 и 12 соответственно) отека то Stilwell. Однако заслуживает внимания наблюдение, что в нервсберегающей группе, в отличие от контрольной группы, значительно ниже частота отечности в области плеча (что соответствует зону иннервации n.intercostobrachialis) – 2/30 против 28/34 (chi2=12.971, p<0.001).

Мышечная сила конечности была оценена по величине угла отведения верхней конечности при поднятии тяжести. Субъективно мышечная слабость была отмечена у 18.2% (20/110) больных в нервсберегающей группе и у 29.1% (32/110) больных в контрольной группе (chi2=1.806, p=0.179), однако при объективном исследовании эти цифры составили соответственно 26.4% (29/110) и 34,5% (38/110), что также статистически недостоверно (chi2=0.678, p=0.41). В контрольной группе в основном превалировала мышечная слабость второй степени (первая степень у 8, вторая  у 22, третья  у 8 больных), а в нервсберагающей группе в основном отмечалась первая степень мышечной слабости (первая степень у 16, вторая  у 8, третья  у 5 больных) (chi2=8.843, p=0.012). 

Движения в плечевом поясе были оценены по функции переднего сгибания (anteflexio) и отведения (abductio) верхней конечности. Нарушения движений в плечевом суставе были обнаружены у 37.3% (41/110) больных в нервсберегающей группе и у 41.8% (46/110) больных в контрольной группе, что статистически недостоверно (chi2=0.107, p=0.744). Однако в контрольной группе в основном превалировали нарушения движения второй и третей степени (первая степень у 11, вторая  у 20, третья  у 15 больных), а в нервсберагающей группе в основном отмечались ограничения движений первой и второй степени (первая степень у 22, вторая  у 15, третья  у 4 больных) (chi2=10.497, p=0.005).

При динамической оценке послеоперационных изменений спустя 6 и 12 месяцов после ПЛД, в нервсберегающей группе больных отмечалась незначительная положительная динамика в виде исчезновения или уменьшения нарушений, а в контрольной группе послеоперационные нарушения носили более длительный и стойкий характер.

Средные числа удаленных ЛУ в нервсберагающей и контрольной группах составили соответственно 11.2 и 11.4 (p>0.05). Средные числа гистологически пораженных ЛУ также статистически не отличались, соответственно 1.2 и 1.6 Средные величины метастатических коэффициентов в исследуемых группах составили соответственно 0.11 и 0.14 (p>0.05). В условиях прослеживания (followup) с 2005 года до настоящего времени в обеих группах не зарегистрированы случаи регионарного рецидива опухоли.

Таким образом, несмотра на то, что при нервсберегающей ПЛД целостность подмышечной клетчатки слегка нарушается изза сохранения в ней поперечно проходяшего n.intercostobrachialis, однако принцип моноблочности (en bloc surgery) не нарушается и в контексте онкологической безопасности (oncological safety) оно не уступает стандартным подмышечным лимфодиссекциям.

Подытоживая вышеизложенное можно отметить, что функциональные результаты нервсберегающей подмышечной лимфодиссекции значительно отличаются от результатов стандартных (конвенционных) ПЛД  сохранение межреберноплечевого нерва вызывает минимальные послеоперационные нарушения верхней конечности, значительно повышая качество жизни оперированных больных и является безопасной с онкологической точки зрения.

Литература

1. Abdullah TI, Iddon J, Walls J, et al. 080. A randomised   prospective  study  of preservation  of  the  intercostobrachial  nerve in axillary node clearance. The Breast 1997; 6(4):247.
2. Arnaud S, Houvenaegel G, Moutardier V, et al. Patiens’ and surgeons’ perspectives on axillary surgery for breast cancer. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 735743.
3. Celebic A, Djordjevic l, Dzodic R, et al. Changes in sensitiviy related to sectioning the intercostobrachial nerve during axillary dissection for the carcinoma of the breast. European Journal of Cancer Supplements 2004; 2(3):144.
4. Cunnick GH, Upponi S, Wishart GC. Anatomical variants of the intercostobrachial nerve during axillary dissection. The Breast 2001;10:160162.
5. Ernst MF, Voogd AC, Balder W, et al. Early and late morbidity associated with axillary levels IIII dissection in breast cancer. J Surg Oncol. 2002 Mar; 79(3):1515.
6. Foley KM: Pain syndromes in patients with cancer. Med Clin N Am 1987;71:16984.
7. Freeman SRM, Washington SJ, Pritchard T, et al. Long term results of a randomisedd prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 213215.
8. Gervanosi JE, Taneja C, Chung MA, Cady B. Axillary dissection in the context of the biology of lymph node metastases. The American Journal of Surgery, Volume 180, Issue 4, October 2000, pages 278283.
9. Hack TF, Cohen L, Katz J, et al. Physical  and  psychological  morbidity  after axillary lymph node dissection for breast cancer. J Clin Oncol 1999; 17(1):143149.
10. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et al. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J cancer. 1992 Jul; 66(1):1368. 
11. Jung BF, Ahrendt GM, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain 2003; 104:113.
12. Klingelhöfer J, Conrad B. Lesion of the intercostobrachial nerve. Nevenarzt. 1985 Aug;56(8):44952.
13. Latteri M, Bajardi G, La Nasa S, et al. Technical note in oncological surgery: preservation of the intercostobrachial nerve in the ourse of axillary lymphadenectomy. Minerva Chir. 1985 Jan 1531;40(12):711.
14. Lim SML, Kum CK, Lam FL. Nervesparing axillary dissection using the da Vinci surgical system. World J Surg  2005; 29:13521355.
15. Loukas M, Grabska J, Tubbs RS, et al. An unusual union of the intercostobrachial nerve and the medial pectoral nerve. Folia morphol (warsz). 2007; 66(4): 356359.
16. Loukas M, Hullett J, Louis RJ Jr, et al. The gross anatomy of the extrathoracic course of the intercostobrachial nerve. Clin Anat. 2006 Mar; 19(20:10611. 
17. Macdonald L, Bruce J, Scott NW, et al. Longterm followup of breast cancer survivors with postmastectomy pain syndrome. British Journal of Cancer 2005;92:225230.
18. Maycock LA, Dillon P, Dixon JM. Morbidity related to intercostobrachial nerve damage following axillary surgery for breast cancer. The Breast 1998; 7: 209212.
19. Moran CJ, Kell MR, Kerin MJ. The role of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 11051111.
20. Murakami S, Ohtsuka A, Murakami T. Anterior intercostobrachial nerve penetrating the pectoralis minor or major muscle. Acta Medica Okayama. 2002; 56(5):267269.
21. O’Rourke MG, Tang TS, Allison SI, Wood W. The anatomy of the extrathoracic intercostobrachial nerve. Aust NZ J Surg. 1999 Dec;69(12):8604.
22. Orr RK. The impact of prophylactic axillary dissection on breast cancer survival – a Bayesian metaanalysis. Ann Surg Oncol 1999; 6 (1) 10916.
23. Paredes JP, Puente JL, Potel J. Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve. The American Journal of Surgery 1990; 160:525528.
24. Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ, et al. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 229238. 
25. Roses DF, Brooks Ad, Harris MN, et al. Complications of level Iand II axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast. Annals of surgery 1999; 230(2): 194201.
26. della Rovere GQ, Bonomi R, Ashley S, Benson JR. Axillary staging in women with small invasive breast tumours. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 733737. 
27. Salmon RJ, Ansquer Y, Asselain B. Preservation versus section of intercostalbrachial nerve in axillary dissection for breast cancer – a prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol 1998; 24:158161.
28. Schaapveld M, de Vries EGE,  van der Graaf  WTA, Otter R, de Vries J,  Willemse PHB. The Prognostic Effect of the Number of Histologically Examined Axillary Lymph Nodes in Breast Cancer: Stage Migration or Age Association? Annals of Surgical Oncology  2006; 13:465474.
29. Schijven MP, Vingerhoests AJJM, Rutten HJT, at al. Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 341350. 
30. Shetty MR, Reimann HM. Tumor size and axillary metastasis, a correlative occurrence in 1244 cases of breast cancer between 1980 and 1995. Eur J Surg Oncol 1997; 23: 139141. 
31. Smith WCS, Bourne D, Squair J, Phillips DO, Chambers QA. A retrospective cohort study of postmastectomy pain syndrome. Pain 1999; 83:9195. 
32. Stevens PE, Dibble SL, Miaskowski C: Prevalence, characteristics, and impact of postmastectomy pain syndrome: an investigation of women’s experiences. Pain 1995; 61:6168.
33. Tasmuth T, von Smitten K, Kalso E: Pain and other symptoms during the first year after radical and conservative surgery for breast cancer. Br J Cancer 1996;74:202431.
34. Taylor KO. Morbidity associated with axillary surgery for breast cancer. ANZ Journal of Surgery. 74(5):314317. March 2004.
35. Vecht CJ, Van der Brand HJ, Wayer OJM. Postaxillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve. Pain 1989; 38:171176.
36. VillenaHeinsen C. Mielke U. Menzinger A. Brandner P. Schimrigk K. Schmidt W. Clinical neurological examination and somatosensory evoked potentials to objectify the role of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection  Geburtshilfe und Frauenheilkunde  1997; 57(11): 617623.
37. Voogd AC, de Boer R, van der Sangen MJC,  et al. Determinants of axillary recurrence after axillary lymph node dissection for invasive breast cancer. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 250255.
38. van der Wal BCH, Butzelaar RMJM,van der Meij S, Boermeester MA. Axillary lymph node ratio and total number of lymph nodes: predictors of survival in stage I and II breast cancer. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 481489. 
39. Zavagno G, Carcoforo P, Francini Z,  et al. Axillary recurrence after negative sentinel lymph node biopsy without axillary dissection: a study on 479 breast cancer patients. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 715720. 

Вопросы, ответы, комментарии