Трансуретральная резекция дистального отдела мочеточника при нефроуретерэктомии.

Переходноклеточная карцинома верхнего мочевого тракта встречается нечасто, составляя только 5-10% от всех опухолей почки и 5-6% от всех уротелиальных опухолей [1]. Опухоли мочеточника встречаются еще реже, составляя 25% от всех опухолей верхнего мочевого тракта. Очень редко встречаются у пациентов моложе 40 лет, в 3 раза чаще болеют мужчины чем женщины. Соотношение опухолей лоханки к опухолям мочеточника составляет 2:1. Частота двусторонних поражений колеблется в пределах от 2 до 8% [2]. Этиология опухолей верхнего мочевого тракта сходна с таковой при раке мочевого пузыря. Распространенность в семьях с балканской эндемической нефропатией в 100-200 раз выше. Переходноклеточные опухоли верхнего мочевого тракта часто сочетаются с опухолями мочевого пузыря. От 30 до 70% пациентов с опухолями верхнего мочевого тракта имеют первичные или вторичные опухоли мочевого пузыря [3]. Риск развития опухолей верхнего мочевого тракта у больных с раком мочевого пузыря составляет 2-4%. Наличие CIS повышает этот риск до 21% [4]. Опухоли верхнего мочевого тракта являются более агрессивными, около 50% на момент выявления представлены мышечно-инвазивной формой и 19% имеют метастазы [5]. 

Нефроуретерэктомия проводится при переходноклеточной карциноме верхнего мочевого тракта и при некоторых доброкачественных состояниях, таких как рефлюкс-нефропатия или туберкулез почек. Она включает в себя удаление почки и всего мочеточника, а также участка стенки мочевого пузыря, прилегающего к соответствующему устью мочеточника [6,7]. Если дистальный отдел мочеточника не резецируется при переходноклеточной карциноме верхнего мочевого тракта, то в 19-30% случаев опухоль рецидивирует в культе мочеточника [8]. При классической нефроуретерэктомии необходимо производить один длинный абдо-минальный разрез или, в случае люмботомического доступа, второй разрез в нижней половине живота, для адекватного доступа к дистальному отделу мочеточника. Кроме того, производится цистотомия [9]. Трансуретральный доступ, который был впервые описан МакДональдом, позволяет избежать дополнительных разрезов, сокращает длительность операции и уменьшает дискомфорт пациентов в послеоперационном периоде [10].

Некоторые авторы предполагают, что трансуретральный доступ у пациентов с переходноклеточной карциномой верхного мочевого тракта сопровождается высокой частотой рецидивирования инвазивного рака мочевого пузыря в месте резецированного устья мочеточника и более высокой частотой прогрессирования опухоли [11,12]. Тем не менее, большинство сообщений не обеспечены длительным онкологическим наблюдением за пациентами. Так как переходноклеточная карцинома верхного мочевого тракта довольно редкая патология, в литературе встречается только два исследования с числом пациентов более 20 [13]. Частота рецидивирования опухолей мочевого пузыря после эндоскопической резекции дистального отдела мочеточника по результатам 4х ранее проведенных исследований составляет около 19,3%. При классической нефроуретерэктомии рецидивы выявляются в 21-30% случаев. В большинстве случаев рецидивы имеют другую локализацию, нежели место рубца от предыдущей резекции [14]. 

Вопрос о наилучшем методе при трансуретральном доступе, в плане эффективности и онкологической безопасности, остается открытым [15,16].  Большинство описанных методик можно разделить на две категории. Первый метод так называемого выдергивания мочеточника во время нефроуретерэктомии, после предварительной трансуретральной резекции интрамурального отдела. Основным недостатком этого метода является возможность экстравазации мочи, содержащей опухолевые клетки, в паравезикальное пространство. Тем не менее этод метод является наиболее предпочтительным [16,17]. Второй метод представляет собой трансуретральную экстракцию мочеточника. Суть заключается в перевязке мочеточника на уровне подвздошных сосудов во время нефрэктомии, в последующей трансуретральной резекции устья мочеточника и трансуретральной экстракции культи путем инвертирования [15,17]. 

Проведен ретроспективный анализ 7 пациентов, которым в нашей клинике была произведена нефроуретерэктомия с трансуретральной резекцией дистального отдела мочеточника. Показаниями к операции во всех случаях была переходноклеточная карцинома верхнего мочевого тракта. Возраст больных от 43 до 80 лет, из которых 6 мужчин и 1 женщина. Опухоль мочевого пузыря ранее выявлялась у 2 пациентов. 

Техника операции. Пациент укладывается на операционный стол в литотомической позиции. Предварительно производится тщательная уретроцистоскопия, после чего вводится резектоскоп 24 Fr. С помощью петли Колинза производится круговое иссечение слизистой мочевого пузыря на расстоянии приблизительно 1,5 см от центра устья мочеточника. Постепенно разрез углубляется до паравезикальной жировой клетчатки, до тех пор пока интрамуральный отдел мочеточника полностью не освободится. После тщательного гемостаза устанавливается уретральный катетер Foley. Гемостаз играет важную роль, т.к. проведение ирригации мочевого пузыря является проблематичным. Пациент переводится в люмботомическую позицию. После вскрытия забрюшинного пространства в первую производится перевязка мочеточника для предотвращения затекания мочи в паравезикальную жировую клетчатку. После завершения нефрэктомии мочеточник пальцами руки с осторожностью мобилизуется до уровня пузырно-мочеточникового соустья и удаляется. Мочеточник проверяется на предмет полного удаления путем выявления на дистальном конце резецированного участка стенки мочевого пузыря. Уретральный катетер оставляется на 5-7 дней и перед его удалением проводится цистография. 

Ни в одном случае не было необходимости в конвертации в открытую уретерэктомию. Не было ни одного случая интраоперационных осложнений. Отмечалось значительное сокращение времени операции. 

Основные характеристики опухолей представлены в таблице.

Таблица

Длительность наблюдения за пациентами варьировала от 3 до 18 месяцев. При этом па-циентам производилась сонография и уретроцистоскопия. Рецидивы опухолей мочевого пузыря после эндоскопической резекции дистального отдела мочеточника в указанный период времени выявлены не были. Таким образом, с онкологической точки зрения, результаты лечения сравнимы с таковыми при классической нефроуретерэктомии. 

Смертности в результате прогрессирования опухоли зарегистрировано не было.

Только в одном случае была необходимость в пролонгировании времени установки уретрального катетера на 3 дня. 

Противопоказаниями к проведению эндоскопической резекции дистального отдела мочеточника являются наличие опухоли в дистальном отделе мочеточника, наличие синхронной опухоли мочевого пузыря, удвоение мочеточника. Состояния, которые могут привести к фиксации мочеточника (например, ранее перенесенные операции, облучение, ретроперитонеальный фиброз, аневризма артерий таза), могут усложнять и делать опасным уретеролиз под пальцевым контролем. 

Таким образом, эндоскопическая резекция дистального отдела мочеточника при нефро-уретерэктомии позволяет избежать дополнительных разрезов, сокращает время операции, уменьшает кровопотерю. С онкологической точки зрения результаты сходны с таковыми при классической нефроуретерэктомии. Кроме того, данная методика не сопровождается какими-либо осложнениями.

Литература

1. Oosterlinck W., Solsona E., van der Meijden APM, et al. EAU guidelines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma. Eur Urol 2004; 46: 147- 154.
2. Zigeuner R., Pummer K. Urothelial carcinoma of the upper urinary tract: surgical approach and prognostic factors. Eur Urol 2008; 53: 720-731.
3. Porter C.R., Latchamsetty K.C. and Genega E.M. Urothelial neoplasm of the kidney and ureter: an epidemiologic, pathological and clinical review. AUA Update Series, vol. 24, p. 77-84, 2005.
4. Joniau S., Van Cleynenbreugel B., Blyweert W. Romics I., Van Poppel H. Is radical nephroure-terectomy and lymph node dissection necessary for upper tract TCC. Eur. Urol. Suppl., 2010; 9: 442-445.
5. Stewart G.D., Bariol S.V., Grigor K.M., Tolley D.A., McNeill SA. A comparison of the pathology of transitional cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract. BJU Int., 2005; 95: 791-793.
6. Burkhard Ubrig, Michael Boenig, Michael Waldner, Stephan Roth. Transurethral approach to the distal ureter in nephroureterectomy: transurethral extraction vs. «Pluck» technique with long-term follow-up. Eur. Urol., 2004; 46: 741-747.
7. Sagalowsky A.L., Jarrett T.W. Management of urothelial tumors of the renal pelvis and ureter. In: Walsh PC, Retik AD, Vaughan Ed, et al., eds. Campbell's Urology, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002: 2851.
8. Hall M.C., Womack S., Sagalowsky A.L., Carmody T., Erickstad M.D., Roehrborn C.G. Prognostic factors and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: a 30 year experience in 252 patients. Urology 1998; 52: 594-601.
9. Clayman R.V., Garske G.L., Lange P.H. Total nephroureterectomy with ureteral intussusceptions and transurethral ureteral detachment and pull-through. Urology 1983; 21: 482-486.
10. McDonald H.P., Upchurch W.E., Sturdevant C.E. Nephroureterectomy a new technique. J. Urol., 1952; 67: 804.
11. Fernandez Gomez J.M., Barmadah S.E., Perez G.J., Rabade Rey C.J., Rodrigez Martinez J.J. Risk of tumor seeding after nephroureterectomy combined with endoscopic resection of ureteral meatus. Arch Esp Urol 1998; 51: 829-831.
12. Arango O., Bielsa O., Carles J., Gelabert-Mas A. Massive tumor implantation in the endoscopic resected area in modified nephroureterectomy. J. Urol., 1997; 157: 1839.
13. Palou J., Caparros J., Orsola A., Xavier B., Vicente J. Transurethral resection of the intramural ureter as the first step of nephroureterectomy. J. Urol., 1995; 154: 43-44.
14. Lehmann J., Suttmann H., Kovac I., et al. Transitional cell carcinoma of the ureter: prognostic factors influencing progression and survival. Eur. Urol., 2007; 51: 1281-1288.
15. Palou J. et al. Management of superficial transitional cell carcinoma in the intramural ureter: what to do? J. Urol., 2000; 163: 744-747.
16. Koukourakis G., Zacharias G., Koukourakis M., Pistevou-Gobaki K., Papaloukas C., Kostakopo-ulos A., Kouloulias V. Comprehensive management of upper tract urothelial carcinoma. Advances in Urology, Volume 2009, article ID 656521. 
17. Saika T., Nishiguchi J., Tsushima T., Nasu Y., Nagai A., miyaji Y. et al. Okayama Urogenital Cancer Collaborating Group (OUCCG). Comparative study of ureteral stripping versus open ureterectomy for nephroureterectomy in patients with transitional carcinoma of the renal pelvis. Urology 2004; 63: 848-852.

Вопросы, ответы, комментарии