Атопический дерматит и приверженность к наружной терапии

Ключевые  слова:  атопический  дерматит,  качество  жизни, комплаентность и  приверженность к наружной терапии, элидел.

Большинство больных атопическим дерматитом (АтД) при развитии  очередного обострения начинают лечение с применения  наружных средств.  Если наружная терапия не приносит ожидаемого результата, следующим этапом становятся  физиотерапевтические мероприятия. Если и они не дают эффекта, показаны системные виды лечения,  включая  иммуносупрессивные и иммуномодулирующие препараты. Такой порядок выбора терапии предполагает обеспечение ее большей безопасности в начале лечения при умеренных по тяжести формах заболевания.

Результаты специальных   анкетных  исследований показывают, что при обращении к врачу за лечением  дерматологические больные обычно  хотят, чтобы назначаемая  терапия была в первую очередь высокоэффективной. Под высокой эффективностью пациенты понимают быстрое начало  действия, более  выраженный эффект в отношении именно кожных  проявлений заболевания,  продолжительную ремиссию. При этом лечение должно быть высоко безопасным, хорошо переноситься и не доставлять неудобств  [1]. При таких  общих «запросах» в каждом конкретном случае выбор терапевтической тактики,  однако зависит от физического и эмоционального восприятия заболевания самим больным, пользы разных видов  терапии и связанных с ними рисков, а также от уровня  знаний   и предпочтений пациента в отношении того или иного  метода лечения [2].

Все перечисленное определяет степень осознанной приверженности пациента к прописываемому врачом лечению.Термин «приверженность» сегодня  часто используется  взамен «комплаентности»,которая предполагает простое подчинение  больного лечебным  рекомендациям   врача.  Низкая приверженность к лечению в значительной степени становится  причиной неудач. Нередко это происходит от того,  что больные воспринимают  необходимость применения наружных средств как один из негативных аспектов кожного заболевания. Так, практически 50% больных АтД избегают прописанную вра- чом  наружную терапию,  и в первую очередь с применением стероидных препаратов. Во многих случаях это объясняется   малой верой  больных в эффективность  лекарства, неудобством   его применения, временными и финансовыми затратами, боязнью побочных эффектов, неточными инструкциями и чрезмерно сложными схемами.  И это  при том, что болезнь, в очень большой степени снижая качество жизни (КЖ) больных, должна сама мотивировать их к лечению. На деле все наоборот: чем тяжелее АтД, тем в меньшей степени больные стремятся к лече- нию, которое не является, по их мнению, достаточно эффективным. Возникает парадокс — чем тяжелее кожный процесс, хуже  КЖ и выше неудовлетво- ренность методами  лечения, тем  менее   больные могут быть привержены к терапии. Безнадежность, беспомощность и депрессия  еще больше подавляют стремление лечиться.

• Телеангиэктазии
• Антицитокиновая терапия псориаза
• Проблемы лечения папилломавирусной инфекции
• Метод лазерофореза
• Заболевания кожи, связанные с агрокультурой
• Антигистаминные производные хинуклидинов

Отсутствие общепризнанного стандарта оценки степени приверженности пациентов к наружной терапии дополнительно усугубляет проблему. Попытки проведения  опросов больных или  составление ими отчетов приводят к переоценке приверженности, а точность результатов сильно  зависит  от правдивости пациентов, а также от интерпретации ответов исследователем. Попытки подсчета количества прописанных, например, таблеток или выписанных рецептов построены на ложных предположениях, что «выписанный рецепт означает проведенное лечение» [3].

Приверженность к лечению зависит от множества факторов. Особенности  личности больного, характер  заболевания,  технология самого  лечения – все влияет как на приверженность к лечению, так  и на его  результат. В этом сложном взаимодействии результаты терапии определяют удовлетворенность ею,  что в свою  очередь обеспечивает уровень приверженности к лечению.

Эффективность, безопасность, стоимость и сложность терапевтических мероприятий относятся к ключевым компонентам приверженности к лече- нию. Однако главной причиной отсутствия привер- женности является  недостаточная эффективность лечения. При этом стероидофобия у пациента в значительной степени снижает его приверженность к лечению.

Другим фактором,  негативно влияющим на при- верженность к лечению, является тахифилаксия, обозначающая быстрое угасание   терапевтического ответа  на  лекарственный  препарат   после приема первых нескольких доз. Это было хорошо описано в отношении  применения наружных кортикостероидов [4]. Однако, как показали   другие специальные исследования [5], тахифилаксия к наружным стеро- идам не наблюдается,  по крайней мере,  на протяжении 12 нед их регулярного применения. Есть  предположение, что развитие ранней тахифилаксии  в клинической  практике может объясняться   скорее низкой приверженностью, чем «усталостью»   стероидных рецепторов. Это  подтверждено результатами сравнительных исследований [6], показавшими, что уже через 8 нед лечения наблюдается снижение комплаентности на 40%.

Как уже  упоминалось, при  снижении дерматологического  КЖ,  больные АтД могут проявлять ухудшение приверженности к наружным схемам терапии. В то же время сама приверженность к лечению может улучшать КЖ и становиться мотивирующим фактором к еще  большей приверженности и, соответственно, еще большего улучшения КЖ.  Негативное отношение к лечению не только больного, но  и его ближайших родственников  и членов семьи также может приводить к низкой приверженности  и худшим результатам   терапии. Таким образом,  приверженность к лечению  сильно  влияет  и на семейное КЖ  родственников больного. В связи с этим, в последнее  время разрабатываются и применяются специальные индексы оценки вторичного влияния состояния больного на КЖ его родственников  и членов семьи [7, 8].

В рамках совместных исследований с дерматологической клиникой Университета  Кардиффа  нами впервые в  России  переведен  и адаптирован к русскоязычной среде семейный дерматологический индекс КЖ  (СДИКЖ), разработанный английскими дерматологами [7, 8]. Русскоязычную версию создавали путем двойного обратного перевода несколькими переводчиками  с последующей валиди- зацией  опросника путем  когнитивного   опроса небольшой группы родственников стационарных дерматологических больных. Предварительные  результаты показали доступность и понятность русской версии опросника   СДИКЖ и  его эквивалентность оригиналу. В дальнейшем планируется изучение возможности  применения СДИКЖ в качестве  инструмента  оценки степени приверженности  больных к лечению.

Результатом недостаточной приверженности являются ухудшение прогноза, частые  госпитализации и относительно более  высокие расходы на здоровье, в то время  как улучшение приверженности ассоциируется с улучшением здоровья в целом, что наблюдается, как известно, даже у больных, получающих плацебо.

В соответствии с критериями доказательной медицины к эффективным наружным  средствам при АтД относятся кортикостероидные препараты  и ингибиторы кальцийневрина – пимекролимус  и такролимус.

Разнообразные кортикостероиды  при наружном применении в многочисленных доказательных исследованиях  и в клинической  практике давно стали самыми  часто назначаемыми, демонстрируют свою высокую  эффективность, приводя  к  полному ре- грессу  высыпаний и  значительному уменьшению зуда  при АтД уже в течение первых 2–3 нед применения. Однако наступающая ремиссия обычно кратковременна, длительная  терапия приводит к привыканию  и  стероидной   резистентности,  а известный набор прогнозируемых побочных  эффектов ограничивает длительное применение мощных кортикостероидов.

От этих  нежелательных эффектов свободны иммунотропные  препараты  из  группы антагонистов кальцийневрина, обладающие  избирательной  иммуносупрессией, эффективность которых при АтД уже  доказана. Среди них пимекролимус является наиболее известным российским дерматологам и больным.

Еще 10 лет назад  в ходе многочисленных европейских исследований [9] на большом числе больных АтД разного возраста,  страдающих как легкими, так и   тяжелыми формами  заболевания  изучались эффективность и безопасность пимекролимуса, КЖ больных, кратковременное и продолжительное  применение препарата  и другие параметры. В результа- те было показано,  что при  раннем применении  с момента появления первых симптомов очередного обострения у всех категорий больных АтД 1% пимекролимус (элидел) является единственным нестероидным наружным средством с клинически доказанной  способностью вызывать  абортивное   течение обострений  и улучшать долгосрочный  контроль заболевания.

Как известно, более чем у 70% больных  АтД проявляется на лице с тонкой  чувствительной  кожей. Взрослые  и дети страдают от частых обострений  в этой области  и нуждаются в альтернативной наружным кортикостероидам терапии.  Особенно это актуально при лечении младенцев с особо нежной и чувствительной кожей.

Терапия наружными ингибиторами кальцийневрина не сопровождается повышением риска атрофии кожи, поэтому  препараты данной  группы с успехом показаны к  применению на  таких чувствительных участках кожи. Большими международными и отечественными исследованиями [10, 11] доказано, что применение пимекролимуса на чувствительных участках кожи безопасно  и эффективно уменьшает тяжесть симптомов АтД у детей  и взрослых.

Так, в одном  исследовании [12] по сравнительной оценке эффективности 1% пимекролимуса на различных участках кожи у взрослых  и детей было показано,  что если в целом по сводной группе динамика нарастаний числа  больных АтД с хорошим те- рапевтическим ответом на крем элидел  при нанесении его на все очаги поражения на протяжении полугода составила  от 44,4 до 65,7%, то на коже  только лица эта динамика  была более выраженной – от 57,2 до 75%.

Согласно общей оценке  самих пациентов, клиническая эффективность крема элидел в 39% случаев оказалась  хорошей  и в 51,9% – очень хорошей; переносимость оценена как хорошая в 35,1% и как очень хорошая – в 63,6%, комплаентность в 27,3% была хорошей  и 68,8% – очень хорошей.

С точки зрения врачей-исследователей, хорошая эффективность составила 31,2% случаев и очень хорошая – 3,2%; хорошая переносимость наблюдалась в 31,2% и очень хорошая – 63,6%, комплаентность была хорошей у 37,7% пациентов и очень хорошей у 58,4%.

Дополнительным убедительным   доказательством  более высокой эффективности пимекролимуса при АтД на чувствительных участках кожи лица  и шеи по сравнению с остальными участками тела могут служить  результаты сравнительной оценки «сто имостной эффективности» элидела у детей с АтД [13]. Оказалось, что для достижения  и поддержания оди- накового клинического эффекта финансовые затраты на терапию очагов поражения на лице и шее были в 6 раз  меньше по сравнению  с очагами на других участках тела (4668 швейцарских франков в год против 24 489 швейцарских франков соответственно).

В целях дальнейшего совершенствования собственного опыта по применению пимекролимуса нами проведена оценка  эффективности  крема элидел при АтД под контролем комплекса дерматологи- ческих индексов в ограниченной  группе  из 57 боль- ных в возрасте  от 16 до 34 лет, страдающих  средней и легкой  степенью  тяжести АтД. Все пациенты отмечали начало заболевания в детстве, волнообразное течение процесса, а также снижение частоты и силы  рецидивов с увеличением возраста.

Крем элидел (1% пимекролимус)  наносили легким втиранием в очаги поражения 2 раза в сутки (утром  и вечером). В остальное время больным разрешалось  использовать индифферентные увлажняющие и питательные кремы, а по показаниям — антигистаминные средства. Лечение продолжалось   до исчезновения  симптомов  заболевания на исследуемых участках   или   максимально в  течение  3  нед. Контроль эффективности осуществляли еженедельно с применением индексов SCORAD, EASI, ДИШС (дерматологический  индекс шкалы симптомов) и ДИКЖ. К 3—5-му  дню терапии все пациенты отмечали уменьшение зуда  (на 47—89%), а через  7—10 дней заметно  угасали  и объективные симптомы воспаления. После окончания терапии   индексы SCORAD, EASI и  ДИШС  снизились в среднем на 54,3, 47,2 и 68,7% соответственно, ДИКЖ улучшился в среднем по группе на 77,5%. В целом такая  динамика показателей соответствует  клиническим понятиям частичной ремиссии   и значительного улуч- шения. Каких-либо побочных  эффектов препарата, влияющих на продолжение   терапии или снижение приверженности, отмечено не было.

Таким образом, с точки  зрения оценки привер- женности к наружному лечению,  пимекролимус  в очень большой степени удовлетворяет позитивным критериям  этого понятия, обладая  большой безопасностью, высокой эффективностью при раннем применении, особенно на участках с тонкой кожей, хорошими показателями  стоимостной эффективности,  улучшая в  результате  КЖ  больных и  их родственников.

В заключение необходимо  отметить, что какой бы  ни был хороший и эффективный вид лечения или препарат,конечный результат его применения в значительной  степени будет зависеть от самого больного, его отношения к лечению  своего заболевания и к врачу.  Другими словами  еще одним важ- ным, если не наиважнейшим  фактором, влияющим на приверженность, оказываются взаимоотношения врача  и больного, при котором  с самого начала глав- ным является установления  взаимопонимания,  ведущего к доверительному отношению  больного к врачу. И изначально ключевую роль в установлении таких взаимоотношений играет лечащий врач. С этой точки  зрения, можно говорить о некоем «идеальном»  враче, который:

• в первые минуты знакомства с больным смотрит ему  в глаза;
• заинтересованно слушает, терпеливо  позволяя больному полностью высказаться;
• задает уточняющие вопросы на понятном для больного языке;
• профессионально   пальпирует кожу в очагах поражения;
• доступно формулирует диагноз;
• назначает простое по исполнению лечение с письменными инструкциями;
• терпеливо отвечает на вопросы больного;
• снабжает его контактной  информацией.

Только такое начало  общения  врача с больным может стать ключевым фактором в формировании высокой приверженности больного к лечению, что в совокупности с назначением  препарата с доказанной эффективностью неминуемо приведет к максимальным терапевтическим результатам  и обеспечит повышение КЖ больного  и его родственников.

Литература

1. Winterfield L.S., Menter A., Gordon K. et al. Psoriasis treatment: cur- rent and emerging directed therapies. Ann Rheum Dis 2005;64:87–90.
2. Feldman S.R. et al. Psoriasis: improving adherence to topical therapy. J Am Acad Dermatol 2008;59:6:1009–1016.
3. Farmer K.C. Methods for measuring and monitoring medication regi- men adherence in clinical trials and practice. Clin Ther 1999;21:1074–1090.
4. du Vivier A., Stoughton S. Tachyphylaxis to the action of topically ap- plied corticosteroids. Arch Dermatol 1975;111:581–583.
5. Miller J. et al. Failure to demonstrate therapeutic tachyphylaxis to topically applied steroids. J Am Acad Dermatol 1999;41:546–549.
6. 6.Carroll C.L. et al. Adherence to topical therapy decreases during the course of an 8-week clinical trial. J Am Acad Dermatol 200 4;51:212–216.
7. Basra M.K.A., Sue-Ho R., Finlay A.Y. Family Dermatology Life Quality Index: measuring the secondary impact of skin disease. Br J Dermatol 2007;156:528–538.
8. Basra M.K.A., Edmunds O., Salek M.S., Finlay A.Y. Measurement of family impact of skin disease: further validation of the Family Derma- tology Life Quality Index (FDLQI). J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:813–821.
9. de Prost Y., Wahn U. European experience with pimecrolimus cream in AD. JEADV 2001;15:Suppl 2:110.
10. Кочергин Н.Г.  К проблеме  дерматозов видимых участков кожи.Эстет мед 2005;5:169–173.
11. Кочергин  Н.Г.  Атопический дерматит, чувствительные участки кожи и выбор наружной терапии.  Вестн  дерматол венерол 2009;4:80–85.
12. Simon D. et al. Clinical effectiveness of pimecrolimus cream in differ- ent parts of the body in atopic dermatitis. Dermatology 2006;213:313–318.
13. Holmes M.W. et al. Cost-effectiveness of pimecrolimus cream in pediatric AD. Abstracts of 9th  Congress of ESPD 2008;50.

© Коллектив авторов, 2010

Klin Dermatol Venerol 2010;5:47

e-mail: [email protected]

Вопросы, ответы, комментарии