Целью работы явилось  изучение особенностей морфологических изменений  тонкого кишечника и состав и патогенность ауто- и аллохтонной микрофлоры, которая развивается при синдроме энтеральной недостаточности (СЭН) у больных с послеоперационным распространенным гнойным перитонитом (ПП). Материалом для морфологического исследования явились участки внешне не измененного тонкого кишечника, взятые интраоперационно при резекции и/или наложении различных энтеростом,  а также пробы периферической крови,  перитонеального экссудата, отделяемого по назогастральному зонду, и содержимого тонкого кишечника («энтеротоксина») у 54 больных, которым были произведены релапаротомии по поводу разлитого послеоперационного перитонита. Течение заболевания у всех этих пациентов было осложнено присоединением  СЭН и явлениями полиорганной недостаточности (ПОН) различной степени выраженности.

При исследовании слизистой оболочки кишечника выявились следущие изменения. На протяжении эпителия, покрывающего слизистую оболочку, обнаруживались участки десквамации, при которых открывались широкие эрозивные поверхности, обнажая подслизистый слой с расширенными капиллярными петлями (рис.1).

  Рис.1. Десквамация покровного эпителия слизистой кишечника с образованием эрозивной поверхности. Гематоксилин и эозин. * 40          

При исследовании клеток Паннета выяснилось, что количественное содержание бактерицидного секрета на протяжении слизистой оболочки различное. Наряду с криптами, где клетки Паннета хорошо визуализировались вследствие высокого содержания бактерицидного фуксинофильного секрета, встречались крипты, в которых клетки Паннета не выявлялись, что может свидетельствовать о нарушении местных антибактериальных защитных механизмов в слизистой кишечника (рис.2).

  Рис.2. Крипты Либеркюна с наличием фуксинофильных гранул в 2-х криптах и их отсутствием в остальных. Пикро-Малори. *200

В просветах расширенных сосудов, в основном в сосудах венулярного звена микроциркуляторного русла, в препаратах, на которых была поставлена PAS-реакция, выявлялась агрегация эритроцитов с гомогенизацией и с формированием гиалиновых тромбов (рис.3). Последнее обстоятельство свидетельствует о развитии локального тромбогеморрагического (ДВС) синдрома вследствие глубоких дисциркуляторных расстройств.

  Рис.3. Расширенные венулы в подслизистом слое с наличием PAS позитивных гиалиновых тромбов. PAS реакция с докраской гематоксилином Майера. *100

При исследовании мышечных слоев кишечника описывались патологические изменения в виде дисциркуляторных и дистрофически-дегенеративных изменений. Дисциркуляторные процессы проявлялись в виде выраженного межмышечного отека, вследствие которого происходит расхождение пучков гладкомышечных элементов кишечника. Помимо отека выявлялись также расширенные и полнокровные сосудистые петли с заметным, преимущественно периваскулярным, круглоклеточным инфильтратом, который проникал также в расширенные межмышечные пространства (рис.4). При окраске по Пикро-Малори в мышечных слоях описывались также участки фибриноидных изменений и фокусы миоцитолиза (рис.5). Описанные морфологические изменения, могут свидетельствовать об их глубоком функциональном поражении на фоне локального ДВС синдрома.

 Рис.4. Выраженный межмышечный стромальный отек, периваскулярная и стромальная лимфоцитарная инфильтрация. Гематоксилин и эозин *100           

  Рис.5. Фибриноидные изменения в мышечных волокнах стенки кишечника. Пикро-Малори. *100          

Помимо вышеописанных изменений, в серозной выстилке кишечника выявлялись также участки фибриноидных изменений коллагена, которые являются свидетельством более глубокой дезорганизации соединительной ткани (рис.6).

   Рис.6. Участки фибриноидных изменений коллагена серозной оболочки кишечника. Пикро-Малори. *200         

Таким образом, морфологические изменения в тонком кишечнике свидетельствуют о глубоких нарушениях в системе микроциркуляции с развитием отека во всех слоях кишечника, с развитием локального тромбогеморрагического (ДВС) синдрома, с повышением сосудистой проницаемости вследствие дистрофически-дегенеративных изменений в стенках сосудов, с внутрисосудистым гемолизом и гемосидерозом и с расширением лимфатических сосудов в подслизистом слое. Изменения в системе микроциркуляции, поддерживаются биологически активными веществами, выбрасываемыми дегранулирующими тучными клетками и различными воспалительными клетками. Изменения в системе микроциркуляции в свою очередь, включают и  поддерживают воспалительную реакцию, которая наблюдается во всех слоях кишечника. Нарушение локального кровообращения приводит к дистрофически-десквамативным изменениям покровного эпителия слизистой оболочки, которые являются причиной развития эрозий с обнажением участков собственной оболочки слизистой. 

Морфологические изменения слизистой оболочки свидетельствуют также об её  функциональных нарушениях в виде нарушений процессов выработки слизи, а также о поломках немаловажных процессов местных антибактериальных защитных реакций в виде уменьшения вырабатываемых в клетках Паннета бактерицидных веществ. Последнее обстоятельство позволяет считать, что при непроходимости кишечника в просвете кишечных петель, в частности в Либеркюновых криптах, создаются благоприятные условия для развития бактериальной флоры, которая в свою очередь может усугубить местный воспалительный процесс и общую интоксикацию организма. Морфологические изменения мышечной оболочки кишечника (в виде выраженного стромального отека и таких необратимых процессов как фибриноидные изменения) свидетельствуют о глубоких нарушениях моторики кишечника. Дисфункция мышечного слоя кишечника поддерживается местной воспалительной реакцией и дистрофическими изменениями в локальном нервном аппарате мышц. И наконец, данные исследований серозной оболочки являются свидетельством развития локального серозного перитонита с наличием фокусов необратимых дистрофических, дезорганизационных изменений в соединительной ткани в виде фибриноидных изменений. Вышеописанные морфологические изменения показывают, что при развитии СЭН возникают локальные благоприятные условия для образования токсичных веществ с одной стороны и их резорбции в сосудистое и лимфатическое русло с другой, что является причиной общей интоксикации организма.

Бактериологическое исследование венозной крови, «энтеротоксина» и перитонеального экссудата позволило обнаружить, что «энтеротоксин» был  инфицирован в 100% случаев, перитонеальная жидкость не была стерильной в 71,4% случаев, в 58,3% при исследовании венозной крови результат был идентичным. Отмечена проксимализация алло- и  аутохтонной микрофлоры (посев содержимого назогастрального зонда) в 61,1% случаев. В общей сложности при проведении бактериологических исследований у 54 больных было получено 393 изолята микроорганизмов: 190 - факультативно-анаэробных, 112 - облигатно-анаэробных бактерий. В спектре факультативно-анаэробных микроорганизмов грамнегативные бактерии (Esсheriсhia coli, Enterobacter spр.)  составили 84  изолята, а  грамположительные кокковые бактерии (Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus) -  24 изолята. Oблигатно-анаэробные бактерии (Clostridium spp., Bacteroides spp. и Peptostreptococcus spp.)  составили 60 грамнегативных и 52 грамположительных изолятов. Были обнаружены  дрожжеподобные грибы рода Candida spp. (91 изолят). Распределение возбудителей в спектре аэробных, анаэробных микроорганизмов и грибковой микрофлоры  представлено на диаграмме (рис.7).

 Рисунок 7  Вышеперечисленные изменения соответствуют 4-й степени нарушения микробиологической экосистемы кишечника и фазе септицемии абдоминального сепсиса. Установлено 100% соответствие микрофлоры «энтеротоксина» спектру выделенных возбудителей из периферической крови. 

 На сегодняшний день одной из основных проблем лечения является выбор схемы адекватной антибактериальной терапии, так как летальность пациентов при проведении неадекватного лечения возрастает в 2 раза (62% против 28% соответственно) [8,9]. 

Задача антимикробной терапии заключалась в блокировании системного воспалительного каскада на уровне его экзогенных микробных медиаторов, а также в предотвращении персистирования, генерализации и рецидива инфекционного процесса. Современное назначение антибактериальных препаратов проводится эмпирически на основании вероятной (или установленной) этиологии инфекционного процесса и спектра антибиотикочувствительности ведущих патогенов. В нашем исследовании антибиотики назначали с учетом полимикробной этиологии процесса с участием аэробных и анаэробных микроорганизмов, ориентируясь на данные бактериологических исследований с постановкой спектра антибактериальной чувствительности в динамике. Важное значение имела смена ведущих микроорганизмов с быстрым формированием резистентности к антибактериальным препаратам в процессе лечения. В бактериологической лаборатории определяли чувствительность ведущих этиологически значимых факультативно-анаэробных микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Enterobacteriaceaе - Escheriсhia coli, Enterobacter spp. и Staphylococcus spp. По результатам наших исследований Enterobacteriaceaе имели высокую устойчивость к цефалоспорину II поколения (цефуроксим) более чем в 40% случаев.  Чувствительность к цефалоспоринам III поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон) колебалась в пределах 24-36%. Резистентность в отношении цефалоспорина IV поколения (цефепим) составила 21,5%. Чувствительными к фторхинолонам и аминогликозидам были не более 10% Enterobacteriaceaе, а их устойчивость к защищенным пенициллинам (амоксациллин/клавулонат и ампициллин/сульбактам) ассоциировалась с резистентностью к аминогликозидам и фторхинолонам. 

Изоляты  Staphylococcus spp. в 100% случаев были чувствительны к ванкомицину, более чем в 60% случаев определена чувствительность к аминогликозидам и фторхинолонам. Все выделенные нами Enterobacteriaceaе и Staphylococcus spp. обладали максимальной чувствительностью к имипенем/циластатину (100%). 

Таким образом, развитие СЭН у больных, оперированных по поводу послеоперационного перитонита, предопределено выраженными морфологическими изменениями в стенке тонкого кишечника, которые сопровождаются значительной бактериальной проксимализацией всего ЖКТ, включением  механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов с развитием бактериемии, что и предопределяет формирование абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.         

 Литература:

1. Алексеев С.А. Абдоминальный хирургический сепсис. – Мн.: Юнипак, 2005 – 256 с.
2. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Энтеральная недостаточность при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. –Молодечно, 2001.- 265 с.
3. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис // Русский медицинский журнал.- 1999.- № 5/7.- С.6.
4. Гринёв М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. –СПб.-М.: ОАО «Типография «Внешторгиздат», 2001.- 315 с.
5. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.Е., Утешев Н.С. «Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии». М.,«Медэкспресс». 2005.
6. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис: Учебное пособие. –Минск: Новое знание, 2003.- 237 с.
7. Кочеровец В.И., Перегудов С.И., Ханевич М.Д. Синдром избыточной колонизации тонкой кишки // Антибиот. и химиотер.- 1992.- Том. 37.№ 3.- С.39-44.
8. Сапожков А.Ю., Никольский В.И.  Декомпрессия кишечника (проблемы, поиски, решения), Пенза. -1992. -с. 137; 
9. Shands J.W. Empiric antibiotic therapy of abdominal sepsis and serious perioperative infections. // Surg. Clin. North. Am. -1993. -73(2). - p. 291-306).