Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Техника позиционирования цементного кубка эндопротеза В дне вертлужной впадины с использованием опорных винтов

Использование современной техники цементировки при артропластике тазобедренного сустава (ТБС) показывает отличные результаты у пациентов с костным ложем, несостоятельным для выполнения бесцементной процедуры (Spotorno L. et al., 1987; Reigstat A. et al., 1988; Garino J. et al., 1997). Однако, цементная техника намного сложнее, чем кажется на первый взгляд (Judet T., 1997) и «недолюбливается» некоторыми хирургами, любящими простые решения. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования свидетельствует о довольно частом возникновении такого осложнения, как подвывих или вывих гнезда (ацетабулярного кубка) эндопротеза (Madey S.M. et al., 1997; Courpied J. P. 1998).

 

Неправильная установка вертлужного кубка является одной из наиболее частых инт-раоперационных ошибок при эндопротезировании ТБС (Daly P. et al., 1992; Iorio R., 1997), приводящей к вышеуказанному расшатыванию кубка. При попытке имплантации кубка может происходить неправильная установка вертлужного компонента эндопротеза, так как хирург, производящий эндопротезирование, имея неправильные ориентиры, вынужденно «подстраивается» под имеющееся костное ложе, пытаясь или вертикализировать кубок, или «вдавить» поглубже за счет цемента, что является недопустимой ошибкой и резко увеличивает вероятность вывихов и расшатывания импланта. На наш взгляд, неправильно «подгонять» эндопротез под костное ложе. Мы рекомендуем моделировать костное ложе под имплант. Многое зависит и от самого импланта. К примеру, простые гемисферические ацетабулярные кубки не имеют цементных распорок-ограничителей (спейсеры-spacers) (рис. 1), что приводит к глубокому утоплению в цементе и образованию неравномерной цементной мантии – у одной из стенок или на дне иногда кубок может контактировать с костью (рис. 2 а и б). 

 

Вышеуказанная техническая погрешность приводит, во-первых, к перелому неравномер-ной цементной мантии (прокладки) в ее тонкой части (Haas S. S. et al., 1975, Judet T., 1997, Courpied J. P., 1998) (рис. 2б), что приводит к нестабильности, во-вторых, в зоне контакта импланта (полиэтилен или металл) может наблюдаться остеолиз (Pazzalgia U. E. et al., 1985; Barrack R. L. et al., 1997; Nizegorodcew T., Gasparini G. et al., 1997), что также приводит к расшатыванию, и, в-третьих, к неправильным углам установки кубка (Judet T., 1997; Sanchez-Sotelo J., 2002), что чревато вывихами, ограничением движений и даже расшатыванием кубка, вследствие действия неправильных биомеханических сил.

 

Рисунок 1. Различные модели ацетабулярных кубков бесцементных спейсеров Рисунок 2. Пример использования ацетабулярного кубка без цементных спейсеров: а. рентгенограмма эндопротеза левого ТБС, б.тот же снимок в увеличении – неравномерное распределение цементной мантии  (стрелкой указана зона перелома «тонкого цемента»).

Правильная техника цементировки вертлужного компонента может помочь избежать ненужных погрешностей и осложнений. Желательно использовать имеющиеся в произ-водстве ацетабулярные кубки с цементными спейсерами (рис. 3), которые упираются в дно впадины и позволяют образовывать более или менее равномерную цементную мантию. 

 

Рисунок 3. Различные модели ацетабулярных кубков с цементными спейсерами

 

 Однако, и здесь имеются свои недостатки. Проблема кроется в том, что диаметр кубка вычисляется с учетом спейсеров, тем самым реальный размер толщины полиэтилена кубка меньше на несколько «спейсерных» миллиметров. Получается «подкалиберный» диаметр кубка и в износе участвуют, к примеру, не все 53 мм, а всего лишь 48 мм.

 

Для решения поставленных задач нами в Научном Центре Травматологии и Ортопедии (НЦТО) МЗ РА разработан способ имплантации цементного ацетабулярного кубка. Он заключается в имплантировании в дно и стенки вертлужной впадины коротких кортикальных винтов (рис. 4).

 

а б в г

Рисунок 4. Использование позиционирующих винтов:

а. ацетабулярный кубок имплантирован без цементных спейсеров – децентрация, б. установка позиционирующих винтов, в. «холостая» установка кубка и его позиционирование, г. окончательная имплантация кубка – центрация и равномерная цементная мантия.

 

После обработки римированием внутрисуставного хряща производится пробная установка кубка во впадине, при этом намечаются места установки позиционирующих винтов. После их установки кубок опять «вхолостую» устанавливается во впадине и кручением винтов (завинчивание или развинчивание) кубок позиционируется в оптимальную для имплантации позицию. Далее следует заливка цемента и стандартное закрепление ацетабулярного кубка – позиционирующие винты исключают возможность ошибки и децентрации. Тем самым решается ряд важных проблем во время цементировки ацетабулярного кубка эндопротеза. Во-первых, оставшиеся вне кости головки винтов обеспечивают равномерное пространство для цементной мантии. Во-вторых, их высота, достигаемая завинчиванием или развинчиванием, по-разному упираясь в кубок, позиционирует его, чем исклюючается возможность децентрации или изменения угла во время цементировки. 

 

И наконец, имплантированные винты создают дополнительную фиксацию и, наряду с отверстиями в дне вертлужной впадины, увеличивают контактную поверхность с цементом (рис. 5 и 6).

            а                                  б            а                                б

Рисунок 5. Использование позиционирующих винтов (случай 1):

а. тотальное цементное эндопротезирование левого ТБС,

б. тот же снимок в увеличении – позиционирующие винты в дне впадины.

Рисунок 6. Использование позиционирующих винтов (случай 2):

а. тотальное цементное эндопротезирование правого ТБС,

б. тот же снимок в увеличении – позиционирующие винты по периметру впадины.

 

В большинстве случаев пациенты-кандидаты на цементное эндопротезирование – это лица пожилой и старческой возрастной групп, а также случаи с поротичной костью. На момент эндопротезирования у них часто имеется истончение заднего и верхнего краев вертлужной впадины и децентрация головки, выраженные до такой степени, что ошибочно могут быть приняты некоторыми хирургами за диспластический коксартроз. В таких случаях бывает нарушение конфигурации гемисферы вертлужной впадины по типу уплощенно-элипсовидной. Мы рекомендуем в таких случаях даже при использовании кубков со спейсерами, применять позиционирующие винты для правильной 3-х мерной ориентации кубка эндопротеза в вертлужной впадине.

 

В клинике Взрослой Ортопедии и Костной патологии НЦТО за период с 2007 по 2010 годы произведено 56 успешных операций с применением позиционирующих опорных вин-тов вертлужной впадины при цементном эндопротезировании ТБС.

 

Литература

 

  1. Barrack R.L., Folgueras A., Munn B., Tvetden D.. Sharkey Pelvic Lysis and Polyethylene Wear at 5-8 years in an Uncemented Total Hip. Clinical Orthopaedics & Related Research 1997; 335: 211-217.
  2. Courpied J.P. Instability after total arthroplasty of the hip, SICOT Newsletter 1998; 50: 11. 
  3. Daly P.J., Morrey B.F. Operative correction of an unstable total hip arthroplasty. J.B.J.S. [Am] 1992; 74-A:1334-1343.
  4. Garino J.P., Steinberg M.E. Total Hip Arthroplasty in Patients with Avascular Necrosis of the Femoral Head: a 2 to 10 Year Follow-Up. Clinical Orthopaedics & Related Research 1997; 334: 108-115.
  5. Haas S.S., Braurer G.M., Dickson G. A characterisation of polymethilmethacrylate bone cement. J.B.J.S. 1975; 57-A: 380.
  6. Iorio R., Healy W.L. Economic Concerns in Total Joint Arthroplasty: Problems and Solutions. Medscape Orthopedics & Sports Medicine 1997; 1(12).
  7. Judet T. For primary operation I only use cement Implant Special. Aesculap-Springer 1997; 5-6.
  8. Madey S.M., Callaghan J.J., Olejniczak J.P., Goetz D.D., Johnston R.C., Charnley Total Hip Arthroplasty with Use of Improved Techniques of cementing. The Results After a Minimum of Fifteen Years of Follow-Up. J.B.J.S.[Am] 1997; 79(1):53-64.
  9. Nizegorodcew T., Gasparini G., Maccauro G., Todesta A., De Santis E. Massive osteolysis induceed by high molecular weight polyethylene wear debris. International Orthopaedics 1997; 21: 14-18.
  10. Pazzalgia U.E., Ceciliani L., Wilkinson M.J., Dell’Orbo C. Involvement of metal particles in lousening of metal-plastic total hip prostheses. Arch.Orth Trauma Surg. 1985; 104: 164-174.
  11. Reigstat A., Brandt M., Bye K. Results of a prospective comparison between a cemented and and uncemented hip prosthesis. Acta. Orthop. Scand. 1988; 59 (S227):31.
  12. Sanchez-Sotelo J., Berry D.J., Trousdale R.T., Cabanela M.E. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: II. Arthroplasty options. J. Am. Acad. Orthop. 2002; 10(5): 334-344.
  13. Spotorno L., Schenk R.U., Dietschi C. et al. Unsere Erfahrungen mit nicht zementierten Prothesen, Orthopade 1987; 16: 225-238.

 

 

Автор. Айвазян А.В. Научный Центр Травматологии и Ортопедии МЗ РА, Ереван, Армения
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Травматология и ортопедия Клинические случаи Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Травматология и ортопедия
Опыт лечения больных с переломами вертельной области бедренной кости

Лечение больных с вертельными переломами является одной из серьезных проблем современной травматологии. Тактика лечения подобных повреждений окончательно не выработана. Сложности лечения усугубляются тяжестью контингента пострадавших...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Осевое удлинение бедренной кости, Как альтернатива реконструкциям на тбс по поводу «укорачивающих» патологий

Проблема высокого вывиха бедренной кости (ВВБ), как и других различных патоло-гических состояний в тазобедренном суставе (ТБС), приводящих к укорочению нижней конечности, остается актуальной и по сей день. Несмотря на достижения...

Травматология и ортопедия
Лечение переломов вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины в основном возникают в результате воздействия вы-сокоэнергетических факторов (например, при ДТП или при падения с высоты). Указанные повреждения наиболее часто встречаются в трудоспособных и молодых...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Малотравматичные методы лечения внутрисуставных многооскольчатых переломов Крупных суставов нижних конечностей

Актуальность. Внутрисуставные многооскольчатые переломы крупных суставов нижних конечностей (ВМПКСНК) являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата [4;12;13] и характеризуются значительной частатой неблагоприятных результатов лечения...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Стимуляция репаративной регенерации костной ткани различными трансплантантами при реконструктивно-восстановительном оперативном лечении доброкачественных опухолей и костных дефектов у детей и подростков

В современной травматологии и ортопедии одной из важнейших проблем является нарушение репаративной регенерация костной ткани [1,2,6,8,9,12]. Анализ литературы по данной тематике свидетельствует, что имеется тенденция к минимализации...

Травматология и ортопедия Детские болезни Методы лечения
Некоторые особенности лечения множественных диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей

Множественные переломы нижних конечностей являются одним из наиболее тяжeлых видов политравмы. Их частота с каждым годом увеличивается и составляет от 6,6 до 29,8 % от общего числа переломов [1]...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Первые результаты ультразвукового скрининга дисплазии тазобедренных суставов новорожденных в Республике Армения

Скрининговые исследования уже давно применяются в развитых странах мира в таких областях медицины, как онкология, генетика, кардиология и, конечно, педиатрия. Скринговые программы (англ. screening-просеивание) осуществляют с целью...

Травматология и ортопедия Детские болезни
Комплексное лечение инфицированных дефектов длинных костей

Актуальность. Проблема лечения костных дефектов весьма актуальна и в настоящее время. Требования, которые предьявляются к решению этой проблемы, заключаются в восстановлении анатомической целостности кости...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Исследование применения аутогенных источников. Факторов роста при костной пластике смоделированного дефекта нижней челюсти

При рассмотрении современного состояния проблемы восстановления и воссоздания костной ткани становится очевидным, что не только не прекращаются научные изыскания в данной области, но и вовлекаются новейшие разработки...

Травматология и ортопедия
Очередность лечения больных при множественных переломах

Несмотря на значительные успехи медицины, множественные переломы являются одной из причин смертности и инвалидности. Одной из главных причин возникновения множественных травм является дорожно-транспортный травматизм...

Травматология и ортопедия
  Հոգեկան ապրումների կապը հիվանդությունների հետ

 

 

Նոր առաջարկ Նաիրի ԲԿ-ի կողմից. Նաիրի բժշկական կենտրոնում մեկնարկեց կանխարգելիչ ծրագիր՝ Եղի՛ր առողջ

 

  Թեզիսների ներկայացման ժամկետը երկարաձգվեց մինչև 01.05.2019թ.

 

  Լապարոսկոպիկ վիրահատություն. հաճախ տրվող հարցերին պատասխանում է Տիգրան Նալբանդյանը

 

  Այցելե՛ք, կարդացե՛ք, եղե՛ք տեղեկացված գիտության վերջին նվաճումներին, վաղը կարող է Ձեզ համար այն վճռորոշ լինել...

 

 

Ընտանիքի պլանավորման կաբինետ Մոր և մանկան առողջության պահպանման ԳՀԿ-ում

 

  Из отдаленного марза республики первый больной на вертолете доставлен в Ереван

 

 

Հայաստանում առաջին անգամ «Նաիրի» ԲԿ-ում կատարվել է կերակրափողի դիվերտիկուլի հեռացման տրանսօրալ վիրահատություն

 

 

Եվրոպացի գործընկերների հետ համատեղ ՈՒԱԿ-ում կատարվել է բարդ վիրահատություն` 8-ամյա աղջնակի մոտ

 

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ