Дуплексная оценка эффективности эндовенозной лазерной коагуляции при варикозной болезни

Введение

Варикозная болезнь считается самым распространенным заболеванием венозной системы. В США и странах Западной Европы около 25% населения страдает различными формами варикозной болезни. В России около 30 млн. человек страдают этим заболеванием [1,3,7,9]. Клинические проявления болезни наиболее ярко выражены у лиц в возрасте 25-55 лет, у женщин чаще [7]. Значительное количество форм заболевания требует совершенствования методов ее лечения, предполагающих малую травматичность и достаточную радикальность с обеспечением сокращения сроков временной нетрудоспособности и повышением качества жизни.

Современная и высокотехнологическая методика лечения варикозной болезни основана на методике лазерной эндовазальной коагуляции (ЛЭВК) вен. ЭВЛК была внедрена в клиническую практику недавно. Механизм селективной фотокоагуляции заключается в избирательном поглощении различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны, что приводит к их избирательному разрушению без нанесения ущерба окружающей ткани [10].

Сущность методики заключается в том, что, энергия, поглощаясь гемоглобином эритроцитов, в течение долей секунд трансформируется в тепло. Это сопровождается термическим ожогом эндотелия, что приводит к образованию быстро организующегося тромба. ЭВЛК имеет широкое применение при лечении магистрального варикоза с поражением большой и малой подкожных вен (БПВ и МПВ), перфорантных вен. Преимуществом данной методики является малoинвазивность и отсутствие косметического дефекта [8,10].
В некоторых случаях эффективность методики возрастает при комбинации с кроссэктомией и минифлебэктомией, что требует тщательной ультразвуковой диагностики с картированием варикозно измененных вен.

Дуплексное сканирование (ДС) является ведушим методом диагностики болезней венозной системы, так как оно позволяет оценить локализацию, характер и протяженность поражения вен, нарушения венозной гемодинамики и компенсаторные возможности [5]. Преимуществоми ДС также являются проведение динамического наблюдения в процессе лечения и прогнозирование течения заболевания.

Материалы и методы

Для оценки эффективности методики в Медицинском Центре им. Вл. Авагяна г. Еревана было обследовано 50 пациентов с варикозной болезнью до и через месяц после ЭВЛК. Наряду с клиничекими и функциональными методами исследования всем больным в предоперационном периоде выполнялось дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока и допплерографическим анализом. Исследование проводилось ультразвуковым аппаратом LOGIK Book XP/XP PRO (США) линейным датчиком с частотой 8L-RS. При этом до операции оценивались степень эктазии подкожных вен, состояние сафено-бедренного и сафено-подколенного соустьев, наличие патологического рефлюкса по глубоким венам, локализация и диаметр несостоятельных перфорантных вен. После операции были осуществлены измерение диаметра просвета вены, оценивались эхогенность просвета сосуда, компрессионная способность, наличие дополнительных притоков и перфорантных вен, эффектовность облитерации вены.

Результаты и обсуждение

У всех 50 больных отмечалась клапанная недостаточность большой подкожной вены, у 42 была выявлена недостаточность сафено-феморального соустья. У 8 больных наблюдалась одновременная клапанная недостаточность и большой, и малой подкожных вен. Наличие трофических нарушений мягких тканей голени не являлось противопоказанием к выполнению операции. Тем больным, у которых имелись открытые трофические язвы, перед операцией проводилась тщательная санация язвенной поверхности.

У 45 больных после операции наблюдалась полная облитерация стволов поверхностных вен на всем протяжении. В поперечном и продольном сканировании вены были не сжимаемы при компрессии, просвет был эхогенен и не заполнялся при цветовом дуплексном картировании. У пяти пациентов была обнаружена частичная реканализация стволов. Следует отметить, что в этих случаях клинически не отмечалось рецидива заболевания или проявлений венозной недостаточности, частичная реканализация была выявлена во время контрольного дуплексного исследования. У четырех из пяти больных наблюдалась частичная реканализация ствола БПВ и у одного пациента-частичная реканализация МПВ.
В трех из четырех случаев частичной реканализации БПВ, последняя наблюдалась за счет перфорантных вен разной локализации (на н/3 и в/3 голени); а в одном случае – за счет латерального притока БПВ, в которую, в свою очередь, впадала перфорантная вена на н/3 голени. В реканализированных участках наблюдалась незначительная сжимаемость  при компрессии и частичное заполнение просвета при цветовом дуплексном картировании.

В одном случае из пяти была обнаружена частичная реканализация ствола МПВ, которая наблюдалась за счет второго ствола МПВ, впадающего в облитерированный ствол на с/3 голени, в который, в свою очередь, впадала недостаточная крупная перфорантная вена. При этом просвет вены до с/3 был полностью облитерирован и частично заполнялся после впадения второго ствола при цветном дуплексном картировании.

При использовании лазерной коагуляции магистральных вен, мы не наблюдали случаев полной реканализации ствола вены. Реканализированные стволы были ликвидированы методом склеротерапии [2], при этом склерозант вводился под контролем ультразвукового датчика.

Из 50 больных через год были обследованы 20, у которых полная облитерация стволов поверхностных вен сохранялась.
По данным некоторых авторов ЭВЛК БПВ приводит к окклюзии сосудов в 95%, что является относительно хорошим результатом по сравнению с классической хирургией [11,12]. Кириенко А.И. и соавторы [4] приводят данные о 8% частичной реканализации БПВ после проведения ЭВЛК, которая была выявлена через 12 месяцев методом дуплексного ангиосканирования. По результатам наших исследований частичная реканализация БПВ после проведения ЭВЛК также наблюдалась у 8%, что совпадает с данными литературы. Необходимо отметить также, что в литературе имеются данные о том , что выявленные при ДС изменения (реканализация стволов) в послеоперационном периоде связанны, по-видимому, с техническими погрешностями. Так Назаренко Г.И. с соавторами [6] у 8.9% больных в первую неделю после операции методом ДС выявили частичную реканализацию БПВ. При этом субэндотелиальный слой был сохранен, но утолщен и гиперэхогенен. Просвет вены в режиме серой шкалы на всем протяжении выглядел анэхогенным. Данные осложнения они связывают с вышеуказанной причиной.

Таким образом эндовазальная лазерная коагуляция, которая применима для всех типов варикозной болезни, уменьшает операционную травматизацию и процент постоперационных осложнений, сокращает пребывание пациента в стационаре.
Дуплексное сканирование, являясь современным, высокоинформативным и неинвазивным методом обследования дает ценную информацию как в дооперационном периоде, позволяя точно выявить недостаточные перфорантные вены, так и после операции с локализацией и маркировкой невыявленных ранее недостаточных коммуникантных вен для последующей склеротерапии.

Список литературы

1. Андрияшкин А.В.,Черкашин М.А. Варикозная болезнь нижних конечностей. Общие вопросы диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. - 2008. - N 14. - С. 968.
2. Гужков О.Н. Оценка эффективности сочетанного применения эндовазальной лазерной коагуляции и эхосклеротерапии в комплексном лечении осложненных форм варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия.-2007. – Т. 13.- N3.
3. Куликов В.П.Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. – 1-е издание - М.: ООО Фирма “Стром”, 2007. – 512 с.
4. Кириенко А.И., Богачев В.Ю.Золотухин, И.А., Брюшков А.Ю., Журавлев О.В. Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни // Журн. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. – N1.- С. 1-6.
5. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология 3-е изд.,доп.и перер. - М.: Реал Тайм, 2007.- 416ст.
6. Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В.,Чиж В.Р. и др. Применение высокоэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001.-Т. 7. - N4. –С. 68-73.
7. Савельев В.С. Флебология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. – 664 с.
8. Улимбашева 3 М. Малоинвазивная методика в хирургии лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. // Автореферат дисертации кандидатской. Санкт-Петербург. - 2009. – С.19.
9. Чуриков Д.А.,Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М.: Литтерра, Москва 2008. - 96ст.
10. Шевченко Ю.Л.,Стойко Ю.М.Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. М.: Медицина. 2005. -312ст.
11. Min R.J., Zimeet S.E., Jsaacs M.N. Forrestal.Endovenous laser treatment of the incompenent greater safenus vein // Vasc.Interv.Radiol. – 2001. – 12. – 1167-1171.
12. Proebstle T.M. et al. Endovenous treatment of the greater sapfenus vein with a 940-nm diode laser:Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles // Vascular Surgery. -January 2002.- 35. - 29-36.

Вопросы, ответы, комментарии