Обструктивное апноэ сна и депрессия (обзор литературы)

Ключевые слова: апноэ/гипопноэ, депрессия

Обструктивное апноэ сна (ОАС) является наиболее распространенной формой нарушений дыхания во сне и наблюдается у 9% мужчин и 4% женщин [1]. ОАС характеризуется структурной нестабильностью верхних дыхательных путей, что ведет к их полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции во время сна и прекращению легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях. Периодически повторяющиеся апноэ/гипопноэ приводят к хронической перемежающей гипоксии и гиперкапнии. Дыхательные усилия против закрытых дыхательных путей, гипоксия и гиперкапния вызывают микропробуждения, которые приводят к дезорганизации и депривации сна. Вся эта ночная борьба за дыхание, которая весьма наглядно регистрируется при исследовании сна, остается неосознанной самим больным. Для него болезнь проявляется дневными жалобами, среди которых важное место занимают выраженная дневная сонливость, тревожность, отсутствие настроения, нарушение памяти, внимания и мыслительных процессов. Последние в совокупности с соматическими последствиями ОАС значительным образом ухудшают качество жизни и человек просто не может наслаждаться жизнью [2]. Больные с ОАС до установления нарушений дыхания во сне, как правило, имеют долгую историю жалоб и им часто ставятся различные диагнозы – гипертония, застойная сердечная недостаточность, аритмии, хроническая обструктивная болезнь легких, депрессия [3]. Среди специалистов, к которым обращаются больные с ОАС в поисках причин своих многочисленных жалоб, на втором месте после кардиологов находятся психиатры [4]. С первых лет изучения нарушений дыхания во сне депрессия была описана как одна из наиболее частых проявлений ОАС. По данным Guilleminault et al. [5], 24% мужчин с диагнозом ОАС ранее были консультированы психиатром по поводу депрессии. Reynolds et al. [6] показали, что около 40% мужчин с ОАС соотвeтствуют диагностическим критериям аффективных расстройств с высоким риском депрессии у больных с выраженной дневной сонливостью. По данным Millman et al. [7] в 45 % случаев ОАС манифестируется депрессией. Последние два десятилетия ознаменовались интенсивным изучением связи между ОАС и депрессией и механизмов, обуславливающих эту связь. Ohayon [8] провел популяционное исследование с вовлечением 18 980 взрослых из 5 европейских стран с применением экспертной системы Sleep-EVAL, основывающейся на критериях Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV. Согласно результатaм 18% взрослых с депрессией имеют нарушениe дыхания во сне и 17.6% взрослых с нарушением дыхания во сне имеют депрессию. Мультивариантный анализ показал, что даже после контроля по индексу массы тела и гипертонии, риск наличия ОАС у больных с депрессией в 5.26 раз выше, чем в общей популяции. В результате было сделано заключение: выявление одной из этих двух патологий должно привести к исследованию на предмет наличия другой, т.к. в каждом пятом случае ОАС и депрессия сочетаются. Остается неизвестным развивается ли депрессия до или после начала ОАС, и в какой мере апноэ во сне вносит свой вклад в поддержание или ухудшение депрессивной симптоматики. 

Частота сочетания ОАС и депрессии была изучена посредством анализа базы данных ветеранов США [9]. Из 4 060 504 ветеранов у 118 105 было диагностировано ОАС. Средний возраст составил 57.6 лет. Депрессия была выявлена у 21.8% ветеранов с ОАС и у 9% без ОАС. Помимо исследований в общей популяции сочетание ОАС и депрессии было также изучено среди пациентов клиник сна. Согласно данным Vandeputte et al. (Дания) из 917 больных с ОАС более половины отмечали наличие депрессивной симптоматики при оценке по Beck Depression Scale [10]. По данным Wahner-Roedler et al. (США) среди 406 больных с ОАС депрессивная симптоматика наблюдалась у 38% женщин и 26% мужчин [11]. При случайной выборке 130 мужчин и 130 женщин одного возраста из канадской клинической базы данных по ОАС оказалось, что депрессия в прошлом была диагностирована у 21% женщин и 7% мужчин [12]. Исследования ряда авторов, в частности McCall et al. (США), также свидетельствуют о высокой частоте депрессии у больных с ОАС женского пола по сравнению с апнеиками мужского пола [13]. Учитывая, что наиболее частой манифестацией ОАС являются артериальная гипертония и депрессивная симптоматика, Farney et al. (Италия) выдвинули гипотезу о том, что одновременное назначение антидепрессантов и антигипертензивных препаратов может быть предиктором наличия ОАС [14]. С целью проверки выдвинутой гипотезы авторы проанализировали архивные данные 212 972 пациентов. Результаты показали, что вероятность наличия ОАС резко возрастает при необходимости назначения больному антидепрессантов или антигипертензивных средств. Риск наличия апноэ оказался наиболее высоким среди лиц молодого и среднего возраста обоих полов, которым одновременно были назначены препараты обеих групп. 

Обзор опубликованных в системах MEDLINE и PSYCHLIT статей за период с 1995 по 2005 годы показал, что по данным различных авторов депрессия наблюдается у 7-63%, тревожные расстройства – у 11-70% больных с ОАС [15]. Результаты ряда исследований не показали связи между ОАС и депрессией. Pillar & Levie (Израиль) среди 2 271 больных с ОАС, преимущественно мужчин, не наблюдали связи между ОАС и депрессией, которая оценивалась по Symptom Check List 90 [16]. Schroder & O’Hara [17], анализируя результаты указанного исследования, отметили, что данный опросник является орудием скрининга для психиатрических больных, но не для общей популяции, следовательно, он может быть не столь чувствительным для оценки легких форм нарушений настроения. Противоречивые данные одномоментного анализа требовали проведения проспективных исследований. Подобное исследование было иницировано Peppard et al. (США) с целью оценки гипотезы о связи между ОАС и депрессией [18]. Авторы наблюдали 1408 лиц в течение 4 лет. Для выявления нарушений дыхания во сне проводилась полная ночная полисомнография, наличие депрессивной симптоматики оценивалось по Zung Depression Scale. Обследования проводились в начале и в динамике в течение 4 лет. По мере появления ОАС или ухудшения степени тяжести уже имеющегося ОАС в течение наблюдаемого периода риск развития депрессии повышался в 1.8 раза. У лиц с умеренной и тяжелой степенью ОАС риск развития депрессии увеличивался в 2.6 раза независимо от возраста, индекса массы тела, приема алкоголя и наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты исследования показали значимую связь между ухудшением тяжести ОАС и развитием депрессии: ухудшение ОАС за время исследования сопровождалось развитием депрессии у лиц, у которых депрессия на момент начала исследования не наблюдалась. Авторы пришли к заключению о причинной связи между ОАС и депрессией и необходимости клинической оценки больных с ОАС на предмет наличия депрессии. 

Больные с ОАС часто жалуются на хроническую усталость, сонливость, слабую мотивацию [19]. Эти симптомы мешают выполнению рабочих обязанностей, нарушают взаимоотношения в семье и в конечном счете ведут к ограничению способности наслаждаться жизнью [20]. Для больных с ОАС также характерно нарушение памяти, способности к концентрации, раздражительность, отсутствие интереса к окружающему миру [10]. Указанные симптомы подобны таковым при депрессии и потенциально соответствуют критериям большого депрессивного эпизода. Возникает вопрос: приводит ли схожесть симптоматических проявлений ОАС и депрессии к ошибочной диагностике одного состояния вместо другого, или наличие одной патологии повышает вероятность развития другой. Ответ на сегодня неизвестен. Если исходить из прямой причинной связи между ОАС и развитием депрессии, логично предположить, что эффективное лечение ОАС должно привести к улучшению депрессивной симптоматики. Результаты одних исследований указывают на улучшение депрессии на фоне CPAP терапии [21–23], другие не находят значимых изменений [24]. Согласно данным Cochrane Database Systematic Review [25] от 2006 года и мета-анализу 48 плацебо-контролируемых иссле-дований от 2009 года [26], CPAP терапия эффективным образом уменьшает дневную сонливость и улучшает качество жизни у больных с ОАС. Schwartz et al. [23] дают следующее объяснение улучшению депрессивной симптоматики на фоне CPAP терапии:

1. Больные, у которых наблюдалось улучшение, не имели депрессии. Диагноз был поставлен ошибочно вследствие схожести симптомов депрессии и ОАС. В этом случае ликвидация причины (повторяющихся эпизодов апноэ и фрагментации сна) посредством CPAP терапии привела к исчезновению симптомов.
2. Повторяющиеся эпизоды апноэ и фрагментация сна могут привести к нейрохимическим нарушениям в мозге, что в свою очередь может вызвать депрессию. В этом случае диагноз депрессия правильный и депрессия является следствием ОАС. Лечение основной причины (т.е. ОАС) может привести к улучшению последствия (т.е. депрессии).
3. Возможен также третий вариант: обе патологии имеют общие механизмы развития. В частности, нейрохимическая аберрация в мозге, повышающая вероятность развития депрессии, может также вызывать нейромышечные нарушения, предрасполагающие к развитию ОАС. Может ли CPAP терапия оказать влияние на нейрохимические изменения остается пока неизвестным. Ответ на этот и возможно многие другие вопросы могут дать дальнейшие исследования, в частности находящееся в процессе исследование Apnea Positive Pressure Long-term Efficacy Study, APPLES. В исследование вовлечены больные с клиническим диагнозом депрессия и одним из вопросов, на которое предстоит ответить, это – может ли CPAP терапия быть эффективной при лечении депрессии, сочетающейся с ОАС.

Наличие депрессивной симптоматики у больных с ОАС интенсивно изучается, однако мало исследований посвящено выявлению ОАС у больных с первичным диагнозом депрессия. Reynolds et al. [27] обнаружили ОАС у 17.6% больных с большой депрессией, и у 4.3% лиц в контрольной группе. Dedlin et al. [28] изучили наличие ОАС у группы больных с диагнозом большой депрессивный эпизод (major depressive episode, MDD). Выборка больных была произведена случайно, независимо от наличия связанных со сном жалоб. Результаты позволили авторам сделать выводы: ОАС играет более важную роль в развитии MDD, чем считалось ранее; ОАС может способствовать обострению или предрасполагать к развитию MDD; лечение ОАС мо-жет облегчить или предотвратить депрессивные симптомы. Ong et al. [29] выявили наличие ОАС у 39% больных с MDD и инсомнией и сделали вывод: частота ОАС выше среди лиц с сочетанием MDD и инсомнии, чем у лиц либо с MDD, либо с инсомнией в отдельности. Инсомния и нару-шениe дыхания во сне – два наиболее часто встречающихся вида нарушений сна. Результаты исследований последних лет показали их частое сочетание, получившее в литературе название sleep apnea plus [30]. По данным различных авторов, инсомния наблюдается от 42 до 54.9% больных с нарушением дыхания во сне [31]. Имеющиеся нарушения сна могут быть фактором риска развития депрессии в течение ближайших 1-3 лет. По данным Ford et al. [32] среди 7 954 участников исследования Mental Health Epidemiologic Catchment Area 40.4% лиц с инсомнией и 46.5% лиц с гиперсомнией соответствовали критериям психического расстройства, при этом именно большая депрессия обнаруживала наиболее тесную связь с нарушениями сна. При повторном опросе тех же субьектов через 1 год у 14% из числа лиц со стойкой инсомнией развился новый эпизод большой депрессии, что соответствует примерно 40-кратному повышению риска депрессии в сравнении с субьектами без жалоб на расстройства сна. 

Выявление частого сочетания депрессии и нарушений дыхания во сне привело к новому взгляду на патофизиологию ОАС. Исследования последних лет показали, что ни один из известных факторов риска ОАС, будь то ожирение, уменьшение тонуса мышц-дилататоров верхних дыхательных путей, уменьшение назофарингеального пространства или нарушение хемочувствительности не могут в одиночку обьяснить развитие и прогрессирование ОАС. Патологическая обструкция верхних дыхательных путей во время сна свидетельствует о нарушении нормальной координации между дыхательными мышцами и мышцами дилататорами верхних дыхательных путей. Тот факт, что эта дисфункция наблюдается только во сне, указывает, что необходимо особое состояние для ее развития. Есть предположение, что при ОАС происходит повреждение регионов мозга, регулирующих сон, тонус верхних дыхательных путей и кардиореспираторный контроль. 

Возможные механизмы, обусловливающие связь между ОАС и депрессией.

Повторяющиеся эпизоды апноэ/гипопноэ приводят к хронической перемежающей гипоксии и гиперкапнии, которые вместе с дыхательными усилиями против закрытых дыхательных путей вызывают микропробуждения. Повторяющиеся микропробуждения нарушают нормальную архитектуру сна и вызывают дезорганизацию сна. Исследования последних лет доказывают повреждающий эффект перемежающей гипоксии на различные структуры мозга. Экспериментальные модели ОАС на грызунах показали, что перемежающая гипоксия приводит к множественным структурным и функциональным изменениям в мозге, в частности к апоптозу клеток головного мозга, к повреждению CA1 региона гиппокампа, коры мозжечка и глубокого ядра [33-36]. 

Структурное повреждение мозга у больных с ОАС изучено путем определения нейро-биохимических маркеров сыворотки – белка S100B и нейрон-специфической энолазы – NSE. Концентрация S100B в сыворотке повышается после повреждения мозга различного характера, и S100B используется как неинвазивный маркер оценки церебральной ишемии и повреждения мозга [37]. Результаты ряда исследований свидетельствуют о повышении уровня S100B у больных с ОАС, что оценивается как последствие гипоксического повреждения мозга [38,39]. Множество исследований посвящено изучению морфологии мозга у больных с ОАС при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) высокого разрешения. Исследование Macey et al. [40] показало уменьшение обьема серого вещества в различных регионах мозга, включая фрон-тальную и париетальную кору, височную долю, anterior cingulate, гиппокамп и мозжечок у 21 больных с ОАС в сравнении с контрольной группой, состоящей из 21 здоровых лиц одинакового с больными возраста (рис. 1). 

Рис. 1. Изображение мозга с обозначением регионов со значительным (p<0.001, кластер > 350 воксел) уменьшением обьема серого вещества у 21 больных с ОАС в сравнении с 21 контрольными субьектами. Интенсивность цвета соответствует проценту разницы между исследуемыми группами: отличие в обьеме серого вещества между больными с ОАС и контрольной группой составило 2-18% [40].

Диффузный и билатеральный характер потери серого вещества позволил авторам предположить, что по крайней мере часть этих повреждений является следствием гипоксии, гиперкапнии и уменьшения перфузии вследствие повторяющихся апноэ. Kumar et al [41] при помощи МРТ высокого разрешения у больных с ОАС обнаружили значимое уменьшение обьема маммилярного тела в сравнении с контрольной группой, чем обьясняется нарушение памяти при ОАС.

Посредством протон магнитно-резонансной спектрометрии (1H-MRS) оценивался метаболизм мозга у больных с ОАС до и после CPAP терапии [42]. 1H-MRS является чувствительной неинвазивной техникой оценки и мониторинга биохимических изменений в интересующих областях мозга. Результаты исследования у больных с ОАС без сопутствующей кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии показали изменение метаболизма коры мозга, соответствующее потери нейронов. Метаболические изменения сохранялись и после 6 месяцев CPAP терапии, что свидетельствует о необратимом повреждении мозга у больных с ОАС. Результаты исследования также показали, что степень повреждения нейронов у больных с ОАС находится в прямой зависимости от уровня минимальной сатурации в течение сна. Отсутствие других значимых корреляций свидетельствует о решающей роли перемежающей гипоксии в нарушении метаболизма мозга у больных с ОАС. В июне с.г. на конгрессе Sleep 2010: Associated Professional Sleep Societies 24th Annual Meeting были представлены результаты МРТ мозга больных с тяжелой степенью ОАС до и после CPAP терапии [43], согласно которым у больных с ОАС в сравнении с контрольной группой отмечается повреждение белого вещества и уменьшение обьема серого вещества в области гиппокампа, задней париетальной коры и правого верхнего фронтального гируса. Через 3 месяца CPAP терапии исследователи наблюдали увеличение объема серого вещества в области гиппокампа и фронтальных структур. Через 1 год CPAP терапии значимого изменения в обьеме серого вещества по сравнению с данными на 3-ий месяц CPAP терапии не наблюдалось. Изменение обьема серого вещества коррелировало с результатами нейропсихологического тестирования. 

Структурные и функциональные повреждения мозга при ОАС наблюдаются в anterior cingulate, фронтальной коре, гиппокампе, инсулярной коре, мозжечке и миндалевидном теле – в областях, повреждение которых наблюдается и при депрессии [40,44]. Высокая частота депрессии у больных с ОАС, повреждение мозга при ОАС и депрессии независимо друг от друга вызвало предположение, что часть повреждений мозга, обнаруживаемых при ОАС, может быть связано с депрессивной симптоматикой. Учитывая это обстоятельство Cross et al. [45] задались целью выяснить есть ли отношение между повреждением мозга при ОАС и депрессивной симптоматикой. Повреждение ткани мозга оценивалось с помощью магнитно-резонансной T2 релаксометрии у 40 больных с ОАС и 61 здоровых лиц. Согласно результатам у больных с ОАС и депрессивной симптоматикой наблюдалось более значительное повреждение мозга, чем у больных с ОАС без депрессивной симптоматики. Авторы сделали заключение: имеется различие в повреждение мозга при ОАС в зависимости от наличия или отсутствия депрессивной симптоматики. Депрессивные симптомы могут усугублять уже имеющееся повреждение или вызвать дополнительное повреждение в областях аффективного, когнитивного, респираторного и автономного контроля. При этом структурные нарушения мозга, обнаруживаемые при депрессии, ответственны как за аффективные нарушения, так и за нарушение дыхания во сне [45]. 

Структуры мозга, повреждающиеся при депрессии, традиционно не связываются с контролем дыхания, однако они могут играть значительную роль в регуляции вентиляции и осцилляции респираторного драйва. В частности, известна роль гиппокампа и мозжечка в этом процессе [40]. Повреждение мозжечка у больных с ОАС может способствовать поддержанию и прогрессированию апноэ, поскольку кора мозжечка и глубокое ядро играют важную роль в регуляции дыхания. Клетки Пуркинье коры мозжечка крайне чувствительны к гипоксии. Их повреждение приводит к мышечной дискоординации, гипотонии мышц верхних дыхательных путей и диссинхронизации их работы с работой диафрагмы, что может способствовать развитию ОАС [36,45]. 

Таким образом, структурные нарушения мозга, обнаруживаемые при депрессии, могут внести вклад как в проявление аффективных нарушений, так и способствовать нарушению дыхания во сне. С другой стороны, процессы, связанные с ОАС, могут способствовать нервным нарушениям, ведущим к развитию депрессии. Структурное повреждение мозга характерно для обеих рассматриваемых патологий – как для депрессии, так и для ОАС. Предшествуют ли структурные изменения мозга развитию ОАС или являются последствием ОАС? Что первично, что вторично? Известный в этой области исследователь David Gozal считает, что этот вопрос из серии вопросов курица или яйцо? [46]. Исходя из положения дел на сегодня, Baran & Richert [47] в ответ на вопрос вызывает ли ОАС депрессивную симптоматику, предлагают рассматривать ОАС и депрессию как две патологии, имеющие общие симптомы. 

Таким образом, научные данные свидетельствуют о наличии тесной связи между ОАС и депрессией. Одним из механизмов, обусловливающих эту связь, являются структурные изменения мозга, характерные для обеих патологий. Каким образом ОАС вызывает повреждение мозга в настоящее время не совсем ясно. Важное значение придается хронической перемежающей гипоксии. Механизмы, посредством которых хроническая перемежающая гипоксия ведет к повреждению нейронов, также не полностью ясны. На рис. 2 приводится схематическая диаграмма возможных механизмов, вовлеченных в нейродегенеративные процессы у больных с ОАС. 

Рис. 2. Перемежающая гипоксия (IH) вызывает образование частиц реактивного кислорода (ROS) и апоптоз, а также генерацию фактора-активирующего тромбоциты и активацию его рецептора (PAFR) в пресинаптических нейронах, что ведет к интенсивному высвобождению глутамата и эксайтотоксичности. Помимо этого перемежающая гипоксия индуцирует ген экспрессии циклооксигеназы-2 ( COX2), что стимулирует метаболизм арахидоновой кислоты (AA) по пути образования простагландинов H2 и E2 (PGH2, PGE2) и гибель нервных клеток. Более того, перемежающая гипоксия приводит к экспрессии цитокинов воспаления - интерлейкина 1 β (IL-1β), фактора некроза опухоли  (TNF-) и IL-6, также индуцирует индуцируемую NO синтетазу (iNOS) и способствует апоптозу уязвимых нейронов в регионах мозга, связанных с бодрствованием и когнитивной функцией [48].

Уникальная схожетсь патогенетических механизмов нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, с нейродегенеративными последствиями ОАС позволяет рассматривать ОАС как воспалительную болезнь мозга, что открывает новые потенциальные пути для фармакологического вмешательства в ведении этих больных [48]. 

Важным последствием ОАС является фрагментация и дезорганизация сна. Перемежающая гипоксия и дыхательные усилия против закрытых верхних дыхательных путей вызывают повторяющиеся микропробуждения, проявляющиеся на ЭЭГ альфа активностью длительностью 3 и менее секунд [49]. Микропробуждения вызывают фрагментацию сна и нарушение непрерывности сна, что является основной причиной выраженной дневной сонливости у больных с ОАС и ведет к значительному ухудшению дневной деятельности и нарушению психосоциальной и когнитивной функции [50,51]. Результаты исследований показывают положительную корреляцию между степенью дневной сонливости и выраженностью депрессивной симптоматики [52,53]. Помимо повышения индекса микропробуждения для больных с ОАС характерна редукция медленноволнового сна (SWS сон) и парадоксального сна (REM сон) [54]. С этой точки зрения ОАС может являться протективным фактором для развития депрессии, поскольку известно, что депривация сна приводит к улучшению депрессивной симптоматики. Впервые этот феномен описали Pflug and Tolle в 1969 году [55]. Далее в 1975г. Vogel et al. описали улучшение депрессивной симптоматики при депривации REM сна [56]. По сей день неизвестны механизмы терапевтичекого воздействия депривации сна, в частности депривации REM сна. Неизвестен также ответ на вопрос: REM сон, выполняющий важную приспособительную функцию у здоровых людей и животных, тот же ли это REM сон, лишение которого помогает депрессии? Парадоксы парадоксального сна еще не нашли обьяснение, однако связь между структурой сна и депрессией, структурой сна и ОАС свидетельствует о том, насколько тесно эти две патологии взаимосвязаны друг с другом. Одним из нейробиологических механизмов, лежащих в основе связи между апноэ и депрессией, является серотонинергическая система, которая помимо регуляции настроения, цикла сон-бодрствование, вовлечена также в регуляцию мышечного тонуса верхних дыхательных путей во время сна [57]. Как известно, патофизиологическую основу ОАС составляет повышенная склонность верхних дыхательных путей к коллапсу во время сна. Ночное уменьшение уровня серотонина приводит к уменьшению активности мышц-дилататоров глотки во время сна, что вносит свой вклад в развитие апноэ во сне. Функциональное уменьшение серотонинергической нейротрансмиссии, характерное для депрессии, может быть одним из механизмов развития ОАС у больных с депрессией [17,57]. Исходя из этого предполагается, что ингибиторы обратного захвата серотонина, широко применяемые при депрессии, могут быть эффективны и при ОАС. Флуоксетин, протриптилин и пароксетин уже опробированы у больных с ОАС с ограниченным успехом [58]. В настоящее время в процессе разработки бифункциональные молекулы, которые могут быть применены как при депрессии, так и при ОАС. 

Как известно, полипатология - ожирение, гипертония, сердечно-сосудистые болезни, диабет, метаболический синдром, эректильная дисфункция - часто сопровождают ОАС. Их наличие повышает вероятность сопутствующего ОАС у больных с депрессией и может стать причиной развития депрессии у больных с ОАС [17,59]. Умение распознать симптомы ОАС у больных с депрессией является не только предметом академическое интереса, но имеет также важное клиническое значение. Необходимо, чтобы практикующие психиатры были осведомлены о возможности наличия ОАС у больных с депрессией, поскольку 20% больных с диагностированной депрессией могут иметь ОАС и наоборот [17]. В заключении широкомасштабного популяционного исследования о связи между ОАС и депрессией Ohayon [8] выразил надежду, что врачи будут иметь в виду связь между двумя патологиями при лечении больных с депрессией, поскольку если у человека обнаруживается ОАС, то ему можно радикальным образом помочь, полностью ликвидируя обструктивные апноэ и его последствия при помощи CPAP терапии. Как известно, даже в наши дни только у 1/3 пациентов с депрессией удается достичь состояния полной ремиссии в результате фармакотерапии, еще у 1/3 больных отмечается частичный эффект, а оставшаяся треть пациентов относится к нонреспондерам [60]. Именно у этих больных ОАС должен быть исключен как важнейший содействующий фактор, поскольку лечение ОАС может улучшить не только податливость к фармакотерапии, но также лечебный ответ на антидепрессанты [61]. Выявление ОАС у больных с депрессией влияет также на тактику фармакотерапии. Так, например, назначение гипнотиков больным с ОАС с целью лечения инсомнии еще больше уменьшает тонус мышц дилататоров верхних дыхательных путей, притупляет чувствительность к гипоксии и гиперкапнии, повышает порог микропробуждения, тем самым увеличивая частоту и длительность апноэ [62]. 

Таким образом, имеющиеся на сегодня научные данные свидетельствуют о частом сочетании ОАС и депрессии. Знание о взаимосвязи между этими двумя патологиями может значительно улучшить диагностическую точность и терапевтическую эффективность. 

Литература

1. Young T. et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2002;165:1217-1239.
2. Baldwin M.C. et al. The association of sleep-disordered breathing and sleep symptoms with quality of life in the Sleep Heart Health Study. Sleep, Vol.24, No.1,2001.
3. Smith R. et al. What are obstructive sleep apnea patients being treated for prior to this diagnosis? Chest 2002; 121:164-172. 
4. Schlosshan D., Elliott M.W. Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep apnoea syndrome. Thorax 2004; 59:347-352. 
5. Guilleminault et al. Sleep apnea syndrome due to upper airway obstruction: a review of 25 cases. Arch. Intern. Med., 1977, 137:296-300.
6. Reynolds C.F. et al. Depressive psychopathology in male sleep apneics. J. Clin. Psychiatry., 1984,45:287-290.
7. Millman R.P. et al. Depression is a manifestation of obstructive sleep apnea: reversal with nasal continuous positive airway pressure. J. Clin. Psychiatry., 1989,50:348-351.
8. Ohayon M.M. The effects of breathing-related sleep disorders on mood disturbances in the general population. J. Clin. Psychiatry., 2003;64:1195-200.
9. Sharafkhaneh A. et al. Association of psychiatric disorders and sleep apnea in large cohort. Sleep, Vol.28, No.11, 2005.
10. Vandeputte et al. Sleep disorders and depressive feelings: a global survey with the Beck Depression scale. Sleep. Med., 2003 Jul; 4(4):343-5.
11. Wahner-Roedler D.L. Gender-specific differrences in a population with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Gend. Med., 2007 Dec;4(4):329-38.
12. Sheperticky M.R. et al. Differences between men and women in the clinical presentation of patients diagnosed with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2005;28:309-92.
13. McCall W. et al. Correlation of depressive symptoms in patients with obstructive sleep apnea. J. Clin. Sleep. Med., 2006;2(4):424-6.
14. Farney R.J. et al. Simultaneous use of antidepressant and antihypertensive medications increases likelihood of diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2004;124:1279-1285.
15. Saunamaki T. et al. Depression and anxiety in obstructive sleep apnea syndrome: a review. Acta Neurol Scand 2007 Nov;116(5):277-88.
16. Pillar G., Levie P. Psychiatric symptoms in sleep apnea syndrome: effects of gender and respiratory disturbance index. Chest., 1998;114;697-703.
17. Schroder C.M., O’Hara R. Depression and obstructive sleep apnea (OSA). Review. Ann Gen Psychiatry 2005,4:13.
18. Peppard P.E. et al. Longitudinal association of sleep-related breathing disorder and depression. Arch Intern Med 2006;166:1709-1715. 
19. Chervin R.D. Sleepiness, fatigue, tiredness, and lack of energy in obstructive sleep apnea. Chest 2000;118:372-379.|
20. Akashiba T. et al. Relationship between quality of life and mood or depression in patients with severe obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2002; 122:861-865.
21. Sanchez A.I. et al. The effects of continuous positive air pressure treatment on anxiety and depression levels in apnea patients. Psychiatry Clin Neurosci Dec. 2001; Vol. 55(6):641-6.
22. Means M.K. et al. Changes in depressive symptoms after continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2003;7:31-42.
23. Schwartz D.J. et al. Symptoms of depression in individuals with obstructive sleep apnea may be amenable to treatment with continuous positive airway pressure. Chest 2005;128:1304-1309. 
24. Munoz A. Long-term effects of CPAP on daytime functioning in patients with sleep apnea syndrome. Eur Respir J 2000;15:676-81.
25. Giles T.l. et al. Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev;2006.CD001106.
26. McDaid C. et al. A systemic review of continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome. Sleep Med. Rev. Vol. 13, Issue 6, Dec 2009, 427-436.
27. Reynolds C.F. et al. Sleep apnea in Alzheimer’s dementia: correlation with mental deterioration. J. Clin. Psychiatry, 1985, 46:257-261.
28. Deldin P.J. et al. A preliminary study of sleep-disordered breathing in major depressive disorder. Sleep Med., 2006 Mar;7(2):131-9.
29. Ong J.C. et al. Frequency and predictors of obstructive sleep apnea among individuals with major depressive disorder and insomnia. J Psychosom. Res., 2009 Aug;67(2):135-41.
30. Krakow B. Et al. Prevalence of insomnia symptoms in patients with sleep-disordered breathing. Chest 2001;120:1923-1929.
31. Beneto A. Et al. Comorbidity between sleep apnea and insomnia. Sleep Med. Rev., 13 2009 287-293.
32. Ford D.E., Kamerow D.B. Epidemiological study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? JAMA, 1989;262:1479-1484.
33. Gozal D. et al. Behavioral and anatomical correlates of chronic episodic hypoxia during sleep in rats. J. Neurosci. 2001, 21:2442-1450.
34. Veasey S.C. et al. Long-term intermittent hypo¬xia in mice: protracted hypersomnolence with oxidative injury to sleep-wake brain regions. Sleep 2004:27:194-201.
35. LaManna J.C. et al. Structural and functional adaptation to hypoxia in the rat brain. J. Exp. Biol., 207(2004), 3163-3169.
36. Pae E.K. et al. Intermittent hypoxia damages cerebellar cortex and deep nuclei. Neuroscience Letter 375 (2005) 123-128.
37. Rothermundt M. et al. S100B in brain damage and neurodegeneration. Microsc Res Tech 60:614-632, p. 2003.
38. Braga C.W. et al. S100B and NSE serum levels in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. Med., 7:431-435, 2006. 
39. Giacometti da Silva et al. Serum S100B but not NSE levels are increased in morbidly obese individuals affected by obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Obes Surg (2008) 18:993-999. 
40. Macey P.M. et al. Brain morphology associated with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med Vol. 166 pp. 1382-1387,2002 .
41. Kumar R. et al. Reduced mammillary body volume in patients with obstructive sleep apnea. Neuroscience Letters 438 (2008) 330-334. 
42. Tonon C. et al. Proton magnetic resonance spectrometry study of brain metabolism in obstructive sleep apnea syndrome before and after continuous positive airway pressure treatment. Sleep 2007;30(3):305-311. 
43. Kling J. Treatment reverses brain changes in patients with obstructive sleep apnea. Sleep 2010: Associated Professional Sleep Societies 24th Annual meeting: Abstract 0328, 0329. Presented June 7 2010. 
44. Fitzgerald P.B. et al. A meta-analytic study of changes in brain activation in depression. Hum Brain Mapp 2008;29:683-95. 
45. Cross R.L. et al. Neural alteration and depressive symptoms in obstructive sleep apnea. Sleep 2008;31(8):1103-1109.
46. Gozal D. The brain in sleep-disordered breathing. Is it the chicken or is it the egg? Am. J. Repir. Crit. Care. Med., Vol. 166.pp 1305-1309, 2002 .
47. Baran A.S., Richert A.C. Obstructive sleep apnea and depression. CNS Spectr. 2003 Feb;8(2):128-34.
48. Gozal D. et al. Sleepiness and neurodegenera¬tion in sleep-disordered breathing. Convergence of signaling cascades. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2005;171:1325-1326.
49. American Sleep Disorders Association Atlas Task Force (Guilleminault C, Chairman). Micro-arousal subsection. Sleep 1992; 15:173-84.
50. Guilleminault C. Disorders of excessive sleepiness. Ann Clin Res 1985;17:209-219.
51. American Thoracic Society/American Sleep Disorders Association. Statement on health outcomes research in sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:335-341.
52. Sforza E. et al. Personality, anxiety and mood traits in patients with sleep-related breathing disorders: effect of reduced daytime alertness. Sleep Med 2002,3:139-145.
53. Yue W. et al. A case-control study on psycho¬logical symptoms in sleep apnea-hypopnea syndrome. Can J Psychiatry 2003,48:318-323. 
54. Redline S. et al. The effects of age, sex, ethnicity, and sleep-disordered breathing on sleep architecture. Arch Intern Med 2004;164: 406-418. 
55. Pflug B., Tolle R. (1969). Die Behandlung endogener Depressionen durch Schalfentzung. Zentralblatt fur die Gesamte Neurologie und Psychiatrie, 196,7. 
56. Vogel GW. et al. (1975). The effect of REM deprivation on depression. Psychosomatics, 14,104-7. 
57. Adrien J. Neurobiological bases for the relation between sleep and depression. Sleep Med Rev 2002 Oct;6(5):341-51. 
58. Veasey SC. Serotonin agonists and antagonists in obstructive sleep apnea: therapeutic potential. Am. J. Respir. Med., 2003,2:21-29. 
59. Harris M. et al. Obstructive sleep apnea and depression. Clinical review. Sleep Med Rev 2009, 13; 437-444.
60. Tranter R. et al. Prevelence and outcome of par¬ti¬al remission in depression. J. Psychiat Neurosci 2002;27:241-247.
61. Kaplan R. Obstructive sleep apnoea and depression-diagnostic and treatment implication. Aust NZJ Psychiatry 1992,26:586-591. 
62. Guilleminault C. Benzodiazepins, breathing, and sleep. Am. J. Med., 1990,88:225-285.

Вопросы, ответы, комментарии