Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Хирургия

Показатели гемодинамики и транспорта кислорода как индикатор эффективности вводной анестезии у пожилых больных с хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей

Ключевые слова: транспорт кислорода, вводная анестезия, показатели транспорта кислорода

Вводный наркоз является одним из наиболее ответственных моментов общей анестезии, с которым связан значительный процент всех наркозных осложнений, и от его адекватности зависит весь ход операций и результаты хирургического вмешательства.

 

В последние десятилетия на фоне общего старения населения отмечается стойкое ежегодное увеличение на 1.5% некардиальных вмешательств у лиц старших возрастных групп [16].

 

Хирургические вмешательства у лиц пожилого возраста сопряжены с достаточно высоким процентом осложнений и летальностью: внезапная смерть – 3.5%, инфаркт миокарда – 4.4%, послеоперационная смертность – 2.7%, нарушение ритма – 10-40% [18,19].

 

Именно поэтому построение схемы индукции в аспекте ее эффективности у пожилых больных преобретает особую актуальность.

 

Ключевую роль в успешном применении методик вводной анестезии играет рациональный выбор компонентов, а также дозировок анестетиков и анальгетиков.

 

Ларингоскопия и эндотрахеальная интубация сопровождаются висцеральной и соматической стимуляцией эфферентных нервов глотки, гортани, трахеи, в результате которой активируется симпато-адреналовая система (САС) [4].

 

Реакциями на эндотрахеальную интубацию могут быть сердечно-сосудистые осложнения у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы [3,7,9,13,14].

 

Ларингоскопия и эндотрахеальная интубация трахеи являются рутинной процедурой в практике анестезиолога, поэтому оценка реакции, вызванная ларингоскопией и интубацией важна для снижения симпатической активности и возникновению гемодинамических срывов [6,8,12].

 

Hashimoto K., Schaff H.V., изучая эффекты интубации на гемодинамику, пришли к выводу, что чрезмерная ответная реакция зависит от длительности интубации. Диапазон изменений гемодинамики зависит от фармакологического действия анестезирующих агентов [11], глубины анестезии [5] и от продолжительности интубации [8].

 

Вполне понятно, что ларингоскопия, интубация трахеи и компонентность анестезии у пожилых пациентов с заведомо нарушенной функцией гемодинамики и дыхания могут привести к непредсказуемым осложнениям.

 

Цель нашего исследования – выявить диагностическую ценность гемодинамических реакций и транспорта кислорода как индикатора эффективности вводной анестезии у пожилых больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей.

 

Материал и методы исследования. Проведен проспективный анализ 30 больных в возрасте 65±3.6 лет, оперированных в Институте хирургии Микаелян в период с 2010-2011 гг. по поводу хронических заболеваний сосудов нижних конечностей. Из них 10 больным произведена ампутация нижних конечностей на различных уровнях, остальным 20 больным произведена венэктомия.

 

Для оценки эффективности вводной анестезии учитывались следующие параметры:

 

  • скорость наступления анестезии. Уровень считали достигнутым по совокупности следующих критериев – Дж. Э. Морган, Мэгид С. Михаил.1998,
  • исчезновение ресничного, роговичного, глотательных рефлексов,
  • центральное расположение глазных яблок,
  • узкие зрачки,
  • релаксация нижней челюсти,
  • удобство вентиляции,
  • ответ пациента на интубацию,
  • а также:
  • частота неблагоприятных реакций и осложнений,
  • показатели гемодинамики (АДсист., АДдиаст., АДср., МОС, ПМО2 (понижение потребности миокарда к О2),
  • показатели транспорта кислорода (доставка кислорода – (ДО2); потребление кислорода – (ПО2); артериовенозная разница – (АВРО2); коэффициент экстракции кислорода – (КЭО2)).
  • Критерии включения больных в исследование:
  • возраст старше 60 лет с хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей,
  • вводная анестезия на основе тиопентала натрия, дормикума и морфина.
  • Критерии исключения:
  • декомпенсированная патология сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы,
  • хроническая почечная и печеночная недостаточность,
  • интубация трахеи более 2 попыток.

 

Выполняли стандартный объем первичного общеклинического обследования (общий и биохимические анализы крови, состояния свертывающей системы, исследования мочи, электрокардиограмма, рентген грудной клетки).

 

У всех больных течение основного заболевания сопровождалось полиморбидным фоном. Согласно классификации АSА, по исходному физическому состоянию больные относились к 3-4 классу: 3 (10%) имели стенокардию 2-4 класса по Канадской классификации, 2 (6-8%) – нарушения ритма, у 5 (16.6%) отмечалась сердечная недостаточность 2-й степени по Нью-Йоркской классификации (NYHA) и у остальных 20 больных (66.6%) диагностирована гипертоническая болезнь 2-й стадии.

 

Гемодинамические показатели (АДсист., АДдиаст., АДср., ЧСС) определяли анестезиологи-ческим мониторингом Dinamap, насыщение артериальной крови кислородом (SpO2) – пульс-оксиметрией.

 

МОС определяли по формуле Старра (ЧСС Ч СО, где СО–систолический объем крови); СО = 100+(ПД/2)-(0.6 Ч ДД)-(0.6 Ч В),где 

ПД – пульсовое давление,

ДД – диастолическое давление,

В – возраст.

 

ПМО2 усл. ед. (Rate Pressure Product) вычисляли ЧСС Ч АД сист., являющимся косвенным показателем потребления О2 миокардом.

 

ДО2, ПМО2, КЭО2 определяли по следующим формулам (3):

ДО2 = МОС Ч СаО2 Ч 10

ПО2 = МОС Ч АВРО2 Ч 10

КЭО2 = ПО2 / ДО2 Ч 100.

 

Для исключения влияния на изучаемые параметры многочисленных интраоперационных факторов (кровотечение, длительность операции, инфузионная терапия) статистической обработке подвергали только этап вводной анестезии.

 

Вводная анестезия осуществлялась на основе дормикума (0.06-0.08 мг/кг), тиопентала натрия (4.61 мг/кг), тест дозы ардуана (2 мг), морфина (0.15-0.18 мг/кг), дитилина (1.5-2 мг/кг).

 

Пробы крови брали из бедренной или лучевой артерии и периферической вены.

 

Исследования проводили на 3 этапах: 1-й этап – исходные данные, 2-й – после индукции компонентов анестезии и 3-й этап– после интубации трахеи.

 

Полученные данные обрабатывали с помощью критерия Стьюдента. Коэффициент корреляции Спирмена (r) использован для анализа зависимости между изменениями показателей гемодинамики и кислородного гомеостаза. Различия считали достоверными при Р<0.05.

 

Результаты исследований. После поступления в операционную у 20 больных (66.6%) в начале мониторирования регистрировали показатели гемодинамики, характерные для гиперкинетического типа кровообращения (табл. 1).

 

Таблица 1

Показатели гемодинамики

 

Показатель

1

2

3

АД сист., мм рт.ст

156.8 ± 8.2

120 ± 7.2

132.3 ± 4.5 **

АД диастмрт.ст

139.5 ±7.6

110.7 ± 5.6 *

115.2 ±6.9 **

АДсред. ммрт.ст

130.5 ± 7.1

110.6 ± 6.8 *

113.8 ± 3.2 **

ЧСС, мин-1

120 ± 8.4

95 ± 6.6 *

90 ± 6.2**

МОС, л/мин

3785.483 ± 173.39

3140.74±133.023*

3296.55±145.87**

ПМО2, усл.ед.

12607.7 ± 290.8

11787.5 ± 240.1*

11857.7 ±230.5**

 

* P< 0.05-по сравнению с 1 этапом

** P< 0.05-по сравнению с 1 этапом

 

ЧСС– 120 ± 8.4 мин-1, АД диаст. – 139.5 ± 7.6 мм.рт.ст., ПМО2 – 12607.7 ± 290.8 усл.ед. Это было обусловлено психоэмоциональным фоном.

 

У 10 больных (33.3%), которым предстояла ампутация нижней конечности показатели АД, ЧСС, ПМО2 не претерпевали существенных изменений, что, по-видимому, объясняется безразличием к своему состоянию и предстоящей (нежелаемой) операции.

 

Почти у всех 25 больных (83.3%) МОС был в пределах нормы и составил 3.785 л/мин, у остальных 5 (16.6%) – 2.05 л/мин.

 

Введение в анестезию (2-й этап) сопровождалось достоверным снижением всех показателей гемодинамики (таблица 1): АД сист. –120 ±7.2 мм рт.ст., АД ср. – 110.7 ± 6.8 мм рт.ст., МОС–3.140 ± 133.023 л/мин, и ПМО2–11787.5 ± 240.1 усл.ед.

 

Интубация трахеи (3 этап) сопровождалась дальнейшим снижением показателей гемодинамики по сравнению с исходом (табл. 1).

 

АД сист. снизилось на 15.62%, АД ср. на 12.79%, МОС – на 12.9%, ПМО2 – на 5.95% (Р < 0.05).

 

Выключение сознания и полная релаксация происходили через 180 ± 0.3 сек. Вводная анестезия протекала гладко. Лишь у 1 больного (3.33%) отмечалась кратковременная двигательная активность, у 3 больных (10%) с гипертонической болезнью 2 стадии– снижение зубца ST, у 4 больных (13.3%) была икота. Интубация трахеи у всех больных произведена с первой попытки.

 

В течение всего периода вводной анестезии колебания АД, ЧСС в сторону гипердинамии не отмечались, что является общепризнанными критериями адекватности схемы вводной анестезии. Такая степень гемодинамической стабильности обусловила и понижение потребности миокарда к О2, обеспечивая антигипоксический эффект изучаемой методики вводной анестезии.

 

Нельзя исключить тот факт, что на фоне достоверных данных изменения АД сист. до 120 ± 7.2 мм рт.ст (23.5%) и АД ср–110.6 ± 6.8 ммрт.ст (15.5%) (не критические), у 3 больных (10%) с гипертонической болезнью и стенокардией 3 степени отмечалось резкое уменьшение АД ср. до 60 мм рт.ст., что потребовало увеличения темпа инфузионной терапии.

 

Такая реакция гемодинамики отразилась повышением КЭО2, снижением АВРО2 до 33%, что свидетельствовало о потреблении кислорода за счет тканевого резерва, переходе к анаэробному типу метаболизма О2 (1).

 

При рассмотрении данных транспорта О2 (табл. 2) отмечено достоверное снижение ДО2 с 820 ± 10.22 мг/мин м2 до 791 ± 9.66 мл/мин м2 на 2-м этапе и с 820 ± 10.22 мл/мин. м2 до 794 ± 7.18 мл/мин. м2 на 3-м этапе (Р

 

Отмечено также достоверное снижение ПО2 с 350 ± 15.27 мл/мин. м2 до 308 ± 13.14 мл/мин м2 на 2-м этапе и с 350 ± 15.27 мл/мин м2 до 309 ± 12.56 мл/мин м2 на 3-м этапе исследования (Р<0.05).

 

Снижение ДО2 и ПО2 обусловлено уменьшением МОС. Здесь мы наблюдали тесную корреляцию (r=0.78) данных МОС и ТО2.

 

КЭО2 на этапах исследования имел тенденцию к уменьшению с 42.68 ± 12.55% до 38.94 ± 11.38% на 2-м этапе и с 42.68 ± 12.55% до 38.917 ± 10.56% на 3-м этапе.

 

Снижение показателя ПМО2 на этапах исследования с 12607 ± 290.8 усл.ед. до 11787.5 ± 240.1 усл.ед. и 11857.7 ± 230.5 усл.ед. свидетельствует об уменьшении потребности миокардом О2 и отсутствием напражения сердечно-сосудистой системы (табл. 2). 

 

Таблица 2

Показатели транспорта кислорода


Показатель

1 этап.

2 этап.

3 этап.

ДО2, мл/мин м2

820 ± 10.22

791 ± 9.66 *

794 ± 7.18 *

ПО2, мл/мин м2

350 ± 15.27

308 ± 13.14 *

309 ± 12.56 *

КЭО2 (%)

42.68 ± 12.55

38.94 ± 11.38

38.917 ± 10.56

* P < 0.05 – по сравнению с 1-м этапом

 

На фоне уменьшения ДО2 и ПО2, КЭО2 недостоверно, но имеет тенденцию к уменьшению, что является ориентиром аэробного типа метаболизма [1].

 

Только 29% кислорода, доставляемый в системные капилляры, поглощается тканями. Оно может увеличиваться при нарушении ДО2 [15].

 

Постоянный расход О2 в тканях независимо от уменьшения ДО2 поддерживается изменениями экстракции О2 [3], обеспечивая аэробный тип метаболизма О2.

 

В целом изучаемая методика вводной анестезии у пожилых больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей является эффективной. Она обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи, не вызывает значимые осложнения, не усугубляет фоновые изменения гемодинамики и транспорта О2.

 

Учитывая, что у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией кардиодепрессивный эффект анестетиков является дополнительным фактором операционного и анестезиологического риска, видимо, в методике анестезии следует уменьшить дозу тиопентала натрия.

 

Целесообразно ввести в схему вводной анестезии кетамин, который обладает кардиопротективным действием. 

 

 

Литература

 

  1. Дементьева И.И., Демуров Е.А., Гукасян В.М. и др. ан-р 1990, N6, стр. 41-44.
  2. Добрыднев И., Самарютель Ю., ан-р 1997, N4, стр. 7-11.
  3. Пол Марино. М-2010г. ГЭОТАР-Медиа; Интенсивная Терапия
  4. Миронов П.И., Куватов С.С., Лыков А.В., ан-р 2005, 1, стр. 29-31.
  5. Пура К.Р., Левинеон А.С., ан-р. 2003, 2, с. 20-22.
  6. Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Луневский В.И. и др.-ан-р 1990, N1, стр. 3-9.
  7. Creswell L.L., Postoperative atrial arrhythmias risk factors and associated adverse outcomes. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999, N11, 303-307.
  8. Creswell L.L., Schuessler R.B., Rosenbloom M., Cox J.L. Hazards of postoperative atrial arrhythmias.Ann. Thorac.Surg. 1993, N56, 539-549.
  9. Dellinger R.P., Cartel J.M., Masus H. et al. 
  10. Freye E., Levy J.V. Eur. J. Anaesthesiol, 2007., vol. 24 N1., P. 53-58.
  11. Hashimoto K., il strup D.M., Schaff H.V. Influence of clinical and hemodynamicvaribles on risk of supraventricular tachycardia after coronary artery bypass.J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 101, 56-65.
  12. Ho K.M., Harding R., chamberlain J.A.,-A comparison of central venous-arterial and mixed venous-arterial dioxide tension gradient in circulatory failure. Anaesth.Intensive Care 2007, 35, (5) 695-701.
  13. Kahl M., Eberhart L.H., Behnne H. et al.-J. Cardiothorac. Vasc. Anaesth.-2004, vol.18, N3, P. 275-280.
  14. Kahyan Z., Aldemir Do, Mutlu H.E. et al.-Eur. J. Anaesthesiology-2005, vol.22, N10, P. 780-785
  15. Leach R.M., Treacher D.F., The relationship between oxygen delivery and consumption. Dis.Mon-1994, N30, P-301-368.
  16. National Center for Health Statistisc.Health, United States, 2007.
  17. Paisansathan C, Hofman W.E., Catto R.G. et al-Eur.J.Anaesthesiol.-2007, vol 24, N12, P-1616-1620.
  18. Poldermans D., Bax J.J., Kertai M.D. et al Statins are associated with a reduced surgery. Circulation 2003, 107, 1848-1851.
  19. Poldermans D., Boersma E., Bax J.J. et al The effect of bioprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery.Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evalution Applying Stress Echocardiography Study Group.N.Engl., 1999, 341, 1789-1794
  20. Randel T. Acta Anaesthesiology Scand. 2004, vol.48, N4, P. 393-395.
  21. Rifkin-Graboi A. Stress.-2008, vol.11, 3, P. 210-224.
  22. Roques F., Nashef S.A. et al. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999 Jun;15(6):816-22.
  23. Shribman A.J., Smith G., Achola K.J. Br.J. Anaesth. 1987, vol.59, 3, P. 295-299.
  24. Stoelting R.K., Anaesthesiology, 1977, vol. 47, N4, P. 381-384.
  25. Surviving sepsis Campaign quidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit.Care Med. 2004, 32(3), 858-873.
  26. Xue F.S., Zhang G.H., Li X.Y. et al.Eur. J. Anaesthesiol. 2006, vol. 23, N6, P. 522-526.
  27. Xue F.S., Zhang G.H., Li X.Y. et al. J. Clin. Anaesth.-2007.-vol.19, N4, P. 245-250.

 

Автор. Р.Т. Вирабян, Г.К. Акопян, В.М. Чартарян, Л.Г. Агекян, А.Г. Варданян, М.С. Огаджанян, С.Ф. Казарян, А.Р. Гамбарян АОЗТ Институт хирургии Микаелян, УДК 616.083.98(075.8)
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50), 6-11
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.
 

ТЕВА Фармацевтическая компания, представительство в Армении

ՏԵՎԱ  դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Огнестрельные ранения периферических нервов
Огнестрельные ранения периферических нервов

Огнестрельные ранения периферических нервов долгое время не привлекали к себе внимания хирургов, поскольку было принято лечить их консервативными методами. Впервые первичный и вторичный шов нерва применили Нелатон...

Пластическая хирургия
Цереброваскулярная нейрохирургия: приоритеты развития: erebouni.am
Цереброваскулярная нейрохирургия: приоритеты развития: erebouni.am

За последний год в МЦ “Эребуни” ведется интенсивная работа по развитию специализированного центра по лечению инсультов. Работа ведется при непосредственном участии и...

Неврология Клинические случаи Медицинские организации и центры
Когда безопасно проведение несердечных операций пациентам, перенесшим стентирование?
Когда безопасно проведение несердечных операций пациентам, перенесшим стентирование?

Риски, связанные с некардиологическими операциями, наиболее высокие в первые 6 месяцев после коронарного стентирования, новое исследование показало, что отсрочка несердечных операций, по крайней...

НОВОСТИ. Сердечно-сосудистая система НОВОСТИ. Лента научномедицинских новостей
Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Травматология и ортопедия Пластическая хирургия
Использование силиконового геля для профилак тики возникновения патологических рубцов в раннем послеоперационном периоде у детей с расщелинами верхней губы

Достижение функционального и косметического  эффектов – два краеугольных камня, на которых строится реконструктивная хирургия врожденных пороков черепа и лица. Но если функциональный эффект во многом зависит от совершенства хирургической техники, то косметический результат – заложник биологических особенностей организма пациента...

Детские болезни Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Травматология и ортопедия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Травматология и ортопедия Методы лечения Пластическая хирургия
Анестезиологическое обеспечение гастро- и колоноскопии

Внедрение в клиническую практику болезненных, неприятных для больного инвазивных методов диагностики при заболеваниях желудочно кишечного тракта (ЖКТ) требует разработки способов анестезиологического обеспечения...

Гастроэнтерология, гепатология Анестезиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Ложный острый живот у больных сахарным диабетом

Актуальной проблемой клинической медицины была и остается проблема ложного острого живота (ЛОЖ).Патогенетические механизмы ЛОЖ довольно сложны, многообразны и индивидуальны в каждом конкретном случае [3,5]...

Эндокринология Терапия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Применение фибринового клея при лечении эпителиального копчикового хода

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является довольно распространенной патологией. Его частота среди проктологических заболеваний составляет 14-20% [3,4,6,8]. В литературе описаны и на практике применяются различные методы хирургического лечения данного заболевания...

Гастроэнтерология, гепатология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Сравнительная оценка различных методов лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки (обзор литературы)

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. В структуре коло-проктологических заболеваний ректальные свищи составляют от 15% до 30% [4,12,38,39,40,42]...

Гастроэнтерология, гепатология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Хирургическое лечение обширных кист челюстей

Совершенствование методов лечения одонтогенных кист челюстей продолжает оставаться актуальной проблемой хирургической стоматологии. Это обусловлено широкой распространённостью заболевания...

Стоматология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Повторные папиллотомии, результаты и осложнения

Примерно в 10% случаев канюляция большого дуоденального сосоч-ка (БДС), с погружением инструмента в желчный проток, оказывается трудной. Более того, еще в 10% случаев стандартную папиллосфинктеротомию выполнить невозможно из-за...

Гастроэнтерология, гепатология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Хирургическая тактика и лечение закрытых травм печени

В последние годы отмечается неуклонный рост травматизации насе-ления планеты, связанное с ускоренными темпами урбанизации, техническим прогрессом, катострофами и войнами...

Гастроэнтерология, гепатология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ