Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

 

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Травматология и ортопедия

Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то, что в течение столетия, прошедшего со времени первых операций тенотомии ахиллова сухожиля, выполненных Антиллусом (210 год нашей эры), еще многие вопросы, относящиеся к этой операции, правильная диагностики, показания к операции на ахилловом сухожилии, методика и техника выполнения оперативного вмешательства, послеоперационное лечение, продолжают оставаться дискутабельными, и потому взгляды на оперативное вмешательство на этом сухожилии неоднократно пересматривались.

 

В более позднее время ахиллотомия была произведена известным французским хирургом первой трети XIX солетия Дельпешом. Он одним из первых произвел тенотомию ахиллова сухожилия при конской стопе и косолапости [1]. 

 

Несколько позже подкожную тенотомию ахиллова сухожилия при конской стопе произвел его же соотечественник, хирург и анатом, профессор оперативной хирургии в Париже Бланден.

 

Определенный вклад в развитие данной проблемы внес один из известных хирургов Северной Америки, искусный оператор и эрудированный врач, член многих научных обществ и академий в Европе и Америке Мотт. Им был основан в Нью-Йорке в Институт ортопедии, где широкоприменялись консервативные и оперативные методы лечения косолапости и конской стопы и часто производилась ахиллотомия [10]. 

 

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства на открытом ахилловом сухожилии в те времена зачастую имели печальных исход, поскольку заканчивались нагноеним. Безусловно, от таких операций больные особого облегчения не получали, более того они нередко погибали от еще более тяжелых осложнений-гангрены конечности. Любопытно, что подобный трагический случай описывался даже в художественной литературе. В романе Г. Флобера Госпожа Бовари у одного героя после ахиллотомии стопа вся заплыла опухолью, кожа напряглась до того, что могла лопнуть, все кругом было в кровоподтеках, синеватая опухоль распространилась и на голень, а на опухоли местами образовались нарывчики, из которых сочилась черная жидкость... [2]. К сожалению, все кончилось ампутацией конечности у пациента.

 

В связи с частыми осложнениями при открытой тенотомии ахиллова сухожилия в тридцатых года XIX столетия была предложена подкожная тенотомия, и, как будто, опасность гнойных осложнений резко уменьшились. Этим методом операции ахиллотомии стали пользоваться относительно шире.

 

В 1831 году Штроммейер впервые успешно произвел подкожную миотенотомию ахиллова сухожилия у детей с церебральным спастическим параличом и при косолапости [1].

 

Со временем круг ортопедических операций расширился. Как отмечает М. Фридланд, выдающийся немецкий хирург, профессор Диффенбах, создатель ряда пластических методов операции в хирургии, в середине XIX века с большим успехом прооперировал В. Литтля, страдающего косолапостью. Последний в дальнейшем стал опытным ортопедом и в 1897 году в Лондоне открыл ортопедическую больницу [1]. В дальнейшем Диффенбах и Штроммейер подробно изучили показания и противопоказания к рассечению ахиллова сухожилия и подошвенного апонефроза конской стопы и конско-варусной деформации.

 

В любом случае подкожное поперечное пересечение ахиллова сухожилия выполнялось в основном двумя способами-пересечением снаружи и внутрь или изнутри наружу. Эти два способа подробно описаны Моосетик-Мооргофом, который охарактеризовал некоторые технические трудности и послеоперационные осложнения, связывая их с недостаточным опытом хирурга и инфицированием раны [3].

 

Выдающийся вклад в вопросы миотенотомии ахиллова сухожилия внес знаменитый русский хирург Н.И. Пирогов. Он вплотную занимался вопросами ахиллотомии. Огромная эрудиция его как общего хирурга позволила ему наиболее целесообразным путем подойти к решению вопросов хирургического вмешательства у детей при косолапости и конской стопе с учетом их возрастной анатомо-физиологической специфики.

 

В 1840 г. в Дерпте вышел знаменитый труд Н.И. Пирогова под названием О перерезке ахил-лова сухожилия как оперативно ортопедическом средстве лечения, на немецком языке.

 

Благодаря исследованиям Н.И. Пирогова стало известно, что разошедшиеся концы ахиллова сухожилия после его рассечения и редрессации стопы восстанавливаются с образованием сухожильной ткани.

 

Проблемой перерезки ахиллова сухожилия Н.И. Пирогов занимался с 1836г. Вот как он об этом вспоминает: В бытность мою в Берлине с 1834г. По май 1835г. я вообще не слышал ни слова об оперативной ортопедии. Таким образом, я осуществил до некоторой степени рискованное предприятие, когда в 1836г. впервые решился произвести перерезку ахиллова сухожилия в моей частной практике. Как известно, операция им была выполнена у 14- летней девочки по поводу застарелой косолапости, с благоприятным результатом [3-5].

 

Уместно подчеркнуть, что метод ахиллотомии Н.И. Пироговым разработан и апробирован на 80 животных, только после этого было сделано 40 миотомий у людей. В своей монографии он отмечает, что делал эту операцию уже несколько сот раз на трупах, на животных и на живых людях. Он не только производил ахиллотомию, но и скрупулезно следил за процессом сращения сухожилий на более чем 70 опытных собаках, овцах, телятах и жеребятах. Он опубликовал свои данные о тенотомии ахиллова сухожилия с гистологическим исследованием. Причиной, вызвавшей необходимость прибегнуть к тенотомии у детей, явились косолапость и конская стопа, контрактура голеностопного сустава, коленного и тазобедренного суставов у детей в возрасте от одного до 6 лет (4 наблюдения). Имея определенный опыт лечения косолапости и конской стопы, Н.И. Пирогов полагал, что: не всегда достаточно перерезать только одно сухожиие. В некоторых случаях при застарелой косолапости и конской стопе должны быть сделаны 2-3 разреза сухожилий [6]. Он пишет: Моим намерением было еще добавить в этом выпуске главу о косолапости и привести случаи, нааблюдавшиеся мною в моей частной практике, а также многочисленные опыты на животных, которые я оставил для точного изучения процесса сращения перерезанного ахиллова сухожилия, чтобы обосновать мои взгляды на эту интересную операцию, отличающиеся от взглядов гениального берлинского оператора (имеется в виду Диффенбах). Нужно отметить, что Н.И. Пирогов не только сам занимался тенотомией ахиллова сухожилия, но и пристально следил за литературой и практической работой зарубежных врачей и порой возмущался при обнаружении несправедливости в отношении неточностей авторства того или другого метода тенопластики. В 1839году он писал: Я не могу не обратить внимания на то, что наш университетский город является тем местом, в котором впервые в России была осуществлена теното-мия при pes varus. Я еще слышал о наблюдениях Диффенбаха, когда осмелился предпринять подобные операции сразу после сообщения Штроммейера об указанных сучаях в журнале, издаваемом Рустом. Я был, следовательно, немного удивлен, когда услышал, что несколько месяцев назад наш знаменитый лейб-медик привез из Берлина в Петербург перерезки ахиллова сухожилия под видом нового метода Диффенбаха. Но я надеюсь вскоре опубликовать свои исследования, относящиеся к тенотомии ахиллова сухожилия в отдельном сообшении.

 

С внедрением аспекти наступила новая эра развития хирургии, в частности в хирургической ортопедии. Были вновь применены открытие методы миотенопластики ахиллова сухожилия, успех которых зависел от тщательного соблюдения техники операции и хирургического искусства специалиста-ортопеда. В 1901 году Байер предложил подкожное ступенчатое рассечение ахиллова сухожилия. Этот метод был более прогрессивным по сравнению с ранее предложенными. Он заслуженно был принят широким кругом специалистов. Суть метода заклю-чается в том, что перерезанные две половины ахиллова сухожилия, хотя и смещаются по длинной сагиттальной оси по отношению друг к другу, сохраняют соприкосновение его концов на определенном участке [7]. По мнению автора, такой контакт между сухожильными концами способствует относительно быстрой регенерации сухожильной ткани и восстановлению функции конечности в более короткие сроки. Практически эта операция на ахилловом сухожилии производится на двух проколов кожи, которые располагаются на расстоянии 4-5 см друг от друга. Вкол делается тенотомом по середине ахиллова сухожилия сзади, рассекая последний у пяточного бугра в выше него на отмеченном расстоянии. В тех случаях, когда у больного с эквинусной деформацией стопы имеются супинация или пронация пятки, то у пяточного бугра рассекается внутренняя или наружная половина ахиллова сухожилия. В результате такого приема точки приклепления сухожилия за пяточной бугор переносятся на его медиальный или латеральный край, увеличивая тягу одного или другого отдела стопы.

 

В дальнейшем принцип ступенчатого рассечения сухожилия по Байеру был использован при открытом методе тенотомии, при котором рассечение сухожилия производится после его обнажения. В наастоящее время этот метод тенотомии ахиллова сухожилия наряду с другими является одним из самых распространенных.

 

Широкое признание нашел также методфронтального рассечения ахиллова сухожилия, предложенной Вульпиусом в двадцатые годы XX века ш8щ. Метод приемлем только при конской стопе. Способ фронтального удлинения ахиллова сухожилия считается одним из самых надежных, так как при нем не изменяется направление сухожилия и точка приклепления к пяточному бугру, благодаря чему сохранется функция ахиллова сухожилия в полном обьеме.

 

Вышеотмеченные методы открытого удлинения ахиллова сухожилия долгое время конкурировали с закрытыми, причем среди орртопедов много сторонников того и другого метода. Среди сторонников открытой ахиллопластики следует упомнять В.Н. Шевкуненко, 1937г.; Ф.Р. Богданова, 1953г.; З.А. Ландрес, 1958г. и др.

 

Вот, что по этому поводу Ф.Р. Богданов писал: операция открытого удлинения ахиллова сухожилия должна полностью закрытую ахиллотомию как более дозированную и соответствующую современным требованиям хирургии. Для достаточно опытного врача закрытая ахиллотомия является более опасным вмешательством вследствие возможного повреждения n.tibialis Post. и сосудов [10].

 

С.С. Гирголав с соавтоами пишут: Выключение икроножных мыщц превращает конскую стопу в пяточную, худшую в функциональном отношении деформацию. Поэтому удлинение ахиллова сухожилия при спастических формах не должно быть умеренным и производиться открыто по Байеру. Грубейшей ошибкой в таких случаях было бы полное пересечение ахиллова сухожилия [9].

 

А сторонники закрытого метода удлинения ахиллова сухожилия, среди которых следует упомянуть М.И. Куслика, В.И. Датскую, 1958; Ц.А. Саакяна, 1970 и др., считают, что положительные качества закрытого метода заключаются в быстрой операции, минимальной травме сухожилия, его влагалища и окружающих тканей [10].

 

З.П. Лубегина 1964г. считает, что исправить порочное положение стопы можно путем открытого или закрытого удлинения ахиллова сухожилия. Эти два метода имеют одинаковое право на существование, не исключая друг друга. 

 

Кроме указанных методов- открытых и закрытых, с 1961 года на кафедре травматологии, ортопедии и военно-морской хирургии Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова была предложена и внедрена в практику так называемая полуоткрытая ахиллопластика, целесообразность которой была подтверждена работой Р.Р. Талышинского 1963; у детей ими в основной применялись полуоткрытая или закрытая ахиллопластика [10,12].

 

Вопросами ахиллопластики мы стали заниматься еще в шестидесятые годы прошлого столетия и в итоге нами был предложен и применен новый более практичный метод удлинения ахиллова сухожилия в комплексе лечения конской стопы и косолапости.

 

Сущность его заключается в следующем: после подкожного ступенчатого рассечения ахиллова сухожилия по Байеру и редрессации стопы в положение умеренной гиперкоррекции накладываются два черезкожных узловатых шва на середину удлиненного сухожилия, проводя их через кожу под сухожилием, и туго завязываются.

 

Благополучные результаты первых операций послужили основанием тому, что в дальнейшем мы в случае необходимости прибегаем к данному методу ахиллопластики [13-15].

 

В процессе разработки метода ахиллопластики, мы убедились, что важным элементом опера-ции является достаточное удлинение сухожилия, поскольку неправильный выбор степени его удлинения приводит нередко к рецидиву или же к формированию обратной деформации. К сожалению, мы не нашли обоснованных рекомендаций и объективных критериев для определения степени удлинения или укорочения ахиллова сухожилия.

 

Многое в предлагаемых методах основано на эмпиризме, а степень удлинения сухожилия определяется субъективно, на основании личного опыта оператора.

 

Стало очевидным, что одной из причин развития вышеотмеченных осложнений после удлиняющей ахиллопластики является неправильное определение величины необходимого удлинения ахиллова сухожилия – недозированное удлинение его. Именно ошибочное, недозированное удлинение ахиллова сухожилия при ликвидации эквинусной деформации стопы не устраняет имеющихся нарушений биомеханических условий в голеностопном суставе. В одних случаях прежние нарушения в какой-то степени остаются и в дальнейшем прогрессируют, в других-появляются новые биомеханические нарушения в голеностопном суставе, ухудшая ста-тистические равновесия больного.

 

Указанные обстоятельства, естественно, требовали новых разработок в этом направлении, то есть, выработки методики объективного определения величины необходимого удлинения ахиллова сухожилия при эквинусной установке стопы. С этой целью нами разработана методика, которая дает возможность заранее определить необходимую величину удлинения ахиллова сухожилия. Она основывается на геометрических построениях на боковой рентгенограмме голеностопного сустава и нижней половины голени. Индивидуальные расчеты у больных оперированных на ахилловом сухожилии, при эквинусной стопе показали, что они полностью совпадают с предварительными расчетами [16,17].

 

Подобная методика предварительного определения степени удлинения ахиллова сухожилия была предложена Н.Н. Марковым с соавт. 1987г., она также имеет практическую ценность [18]. Обобщая вопросы о методах и технике ахиллопластики, можно подчеркнуть следующее: предварительное определение степени удлинения; 

 

  • правильный выбор метода операции (открытого, закрытого или полуоткрытого); 
  • способ удлинения (рассечение в сагиттальной и фронтальной плоскостях, костей или поперечный разрез и др.)

 

Итак, ахиллопластика является одной из древнейших операций, основным компонентом оперативного вмешательства в коррекцию косолапости и конской стопы, прошла долгий многовековый путь, претерпела ряд изменений по технике выполнения и показанию к тенотомии и послеоперационного ведения.

 

Приведенные исторические и технические подробности по вопросам ахиллопластики дадут широкую возможность молодым специалистам-ортопедам, исследователям относительно быстро сориентироватьсяво всех вопросах и делать свои умозаключения.

 

Литература


  1. Пирогов Н.И. Труды по клинической хирургии. М., 1999, т. 2., с. 605-618.
  2. Флобер Г. Госпожа Бовари. М., 1961, с. 136-141.
  3. Albert R. Von Mosetiq-Moorhof Руководство по хирургической технике. СПб., 1887.
  4. Пирогов Н.И. О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического лечебного средства. Дерпт, 1840.
  5. Пирогов Н.И. Журнал Министерства внутренних дел, 1842, ч. 43, 1, с. 20-22.
  6. Копанец В.С. с соавт. Н.И. Пирогов и детская хирргия. Хирургия, 1988, 7, с. 140-141.
  7. Bauer Deutsch Zeif.f.chir., 72,13,1904.
  8. Vulpius o., Stoffel A. Orthopedios the operations the Second edition/ Stoffqart Ferdinand Enne, 1920
  9. Гирголаев С.С. Частная хиругия, М. Медгиз, 1938, т. 3. 
  10. Герцен И.Г., Сердюк В.В. Ахиллопластика в ортопедии и травматологии. Ортопедия, травм и протезирование, 1947, 5, с. 40-43,
  11. Лубегина З.П. Профилактика и лечение деформаций стоп после полиомлелита. Медгиз, 1964, с. 92-95.
  12. Талышинский Р.Р. Полуоткрытая ахиллотомия. Ортопедия травм и протезирование, 1963, 7, с. 72.
  13. Саакян Ц.А. Наша модификация удлинения ахиллова сухожилия, Арохчапаутюн, 1973, 2, 33-34.
  14. Саакян Ц.А. О пластике ахиллова сухожилия. Ортопедия, травм и протезирование, 1970, 9, с. 63-64,
  15. Саакян Ц.А. К вопросу тенопластики ахиллова сухожилия. Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 25-летию института, Ереван, 1971, с. 75-78,
  16. Саакян Ц.А. О предварительном определении величины удлинения ахиллова сухожилия, Ортопедия травм, и протезирование, 1975г., II с. 58-59.
  17. Саакян Ц.А. Биомеханика предварительного определения величины удлинения ахиллова сухожилия при эквинусной деформации стоп. Биомеханика, Рига, 1975, с. 358-360.
  18. Маков Н.Н. Киселенко А.С. Метод определения предварительной величины удлинения ахил-лова сухожилия при эквинусной установке стопы, Ортопедия, травм. и протезирование, 1987, 12, с. 48-49.

 

 

Автор. Ц.А. Саакян, А.К. Зарацян Дилижанский медицинский центр
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Результаты изучения эффективности Transfer Factor (ТФ) в лечении больных остеомиелитом

ВВЕДЕНИЕ

Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли  реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...

Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Хирургия Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Хирургия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Хирургия Методы лечения Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...

Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Обзоры
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Динамика и математическое моделирование госпитализации детей и подростков с травмами в специализированных клиниках

В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...

Детские болезни Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Обзоры
Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Методы лечения
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Клинические случаи Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Методы лечения
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

4Life Research USA, LLC ամերիկյան դեղագործական ընկերություն
Трансфер Фактор
Доставка по
России и СНГ.
Без посредников,
от производителя.

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ