Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Перинатология, акушерство и гинекология

Динамика изменений маточно-плацентарно-плодового кровотока в III триместре беременности

Ключевые слова: внутриутробная гипоксия плода, допплерометрия, индексы резистентности, маточно-плацентарный кровоток

Введение. В настоящее время проблема гипоксического состояния плода остается актуальной, занимая ведущее место в структуре перинатальной патологии и смертности [3,7]. Процесс формирования внутриутробной гипоксии плода состоит из многих этиопатогенетических звеньев. Доказано, что выраженность кислородной недостаточности зависит от вида этиологического фактора, срока беременности, а также длительности ее действия [12]. 

 

Оценка состояния плода в антенатальном и интранатальном периодах с использованием современных методов исследования остается одной из самых сложных задач пренатальной диагностики [13]. 

 

Допплерометрия способствует верификации диагноза внутриутробной гипоксии плода и прогноза состояния новорожденного. Однако далеко не каждый признак страдания плода фиксируемый диагностическими приборами, однозначно указывает на его гипоксию [8,10].

 

Таким образом, поиск и уточнение прогностических критериев интранатальной гипоксии плода, представляет научный интерес, что явилось предпосылкой для планирования настоящего исследования, цель которого заключалась в определении особенностей динамики изменений показателей допплерометрии в зависимости от срока гестации и состояния новорожденного.

 

Материал и методы

 

Нами обследованы 252 женщины с одноплодной беременностью, родоразрешившихся на сроках гестации от 25 до 36 недель беременности. Отмеченный контин-гент был разделен на три группы: в первую группу вошли 77 женщин, родоразрешившихся на 25-28 неделе; вторую группу составили 91 пациентка, роды у которых произошли на 29-32 неделе; третья группа была представлена 84 женщинами с родами на сроке гестации 33-36 недель. В зависимости от состояния новорожденного при рождении группы были разбиты на 2 подгруппы: в первой – состояние 28 новорожденных было удовлетворительное, а состояние 49 потребовало проведения реанимационных мероприятий; во второй подгруппе рассматриваемые показатели составили 57 и 34; в третьей – 66 и 18 соответственно. Контрольную группу составили 31 женщина, родоразрешившиеся на сроке гестации 37-40 недель с удовлетворительным состоянием новорожденного. 

 

Определяли характеристики маточно-плацентарно-плодового кровотока с использованием допплерометрии следующих сосудов: артерия пуповины, аорта плода, внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия, маточные артерии. Рассчитывались индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое отношение (СДО) для каждого указанного сосуда. Полученные данные сопоставлялись в зависимости от срока гестации и состояния новорожденного. 

 

Результаты и обсуждение.

 

Артерия пуповины является наиболее изучаемым сосудом в акушерской практике. Подобный интерес в первую очередь обусловлен тем, что единственным периферическим руслом для нее служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Поэтому кривые скоростей кровотока (КСК) в этом сосуде несут информацию непосредственно о состоянии сосудистого сопротивления плаценты, имеющего большое значение в адекватной оксигенации и питании развивающегося плода.

 

Визуализация артерий пуповины не представляла трудностей и удавалась во всех наблюдениях. На протяжении III триместра беременности допплерометрические показатели в обоих сосудах были практически одинаковыми.

 

При рассмотрении зависимости ИР от срока гестации установлено, что с возрастанием срока гестации в начале III триместра беременности он значительно снижается как при удовлетворительном состоянии новорожденного, так и проведении реанимационных мероприятий (p<0,01) (рис. 1).

 

 

 

И хотя при сроках беременности 33-36 недель значения ИР снижаются, однако при их сравнении с доношенной беременностью достоверных различий нами не установлено (p>0,05).

 

При рассмотрении значений ПИ установлено, что во всех рассматриваемых группах его величины были достоверно выше таковых при доношенной беременности (p<0,01). Как и в случаях с ИР, при возрастании срока гестации значения ПИ значительно снижались, достигая минимальных значений при доношенной беременности. Аналогичные данные получены и при рассмотрении характера изменений СДО в зависимости от срока гестации. Данный показатель, снижаясь с возрастанием срока гестации, достигал минимальных значений при доношенной беременности (p<0,01). Сравнение значений ПИ, ИР, СДО на идентичных сроках гестации в зависимости от состояния новорожденного не выявило достоверных различий (p>0,05). 

 

Исследование КСК в аорте проводили в ее грудном отделе выше купола диафрагмы до отхождения крупных артериальных стволов. Трансдъюсер располагали так, чтобы продольная ось аорты находилась в плоскости сканирования, обеспечивая визуализацию максимально возможного отрезка аорты. Согласно нашим результатам, регистрация качественных КСК в аорте плода во второй половине беременности возможна в 100% случаев. На протяжении III триместра беременности диастолический кровоток был всегда положительным. 

 

При рассмотрении показателей допплерометрии аорты плода установлено следующее. ИР с возрастанием срока гестации снижался: в начале III триместра и при доношенной беременности p<0,05 (рис. 2).

 

 

 

Что, касается ПИ и СДО, то их значения также имели тенденцию к снижению с возрастанием срока гестации, однако достоверных изменений нами не установлено (p>0,05). Значимых изменений ИР, ПИ и СДО в зависимости от состояния новорожденного во всех рассматриваемых группах нами не установлено (p>0,05). 

 

Визуализация внутренней сонной артерии удавалась в 96% наблюдений (рис. 3).

 

 

При рассмотрении динамики изменений показателей допплерометрии в зависимости от срока гестации установлено, что их значения в начале III триместра беременности достоверно превышали таковые при доношенной беременности (p<0,05). Данная особенность установлена и при удовлетворительном состоянии плода, и при проведении реанимационных мероприятий.

 

Достоверных различий показателей допплерометрии внутренней сонной артерии на протяжении III триместра беременности в зависимости от состояния новорожденного нами установлено не было, но следует отметить тенденцию к их возрастанию в группах с проведением реанимационных мероприятий. 

 

Наиболее изучаемым мозговым сосудом плода в настоящее время является средняя мозговая артерия. Следует отметить, что изучение кровотока в этом сосуде проводили с использованием ЦДК, которое позволяет четко визуализировать сосуды виллизиева круга [1]. При ЦДК регистрация средней мозговой артерии удавалась в 98% случаев. 

 

Показатели допплерометрии средней мозговой артерии в рассматриваемых группах неуклонно снижались с возрастанием срока гестации и достигали наименьших значений при доношенной беременности (p<0,05) (рис. 4). 

 

 

 

Обращает на себя внимание тот факт, что на протяжении всего III триместра беременности значения индекса резистентности и пульсационного индекса при удовлетворительном состоянии новорожденного превышали таковые при проведении реанимационных мероприятий. 

 

Визуализация маточных артерий проводилась с использованием цветного картирования, которое позволяло отслеживать сосуды вплоть до спиральных артерий. Регистрация КСК в левой маточной артерии оказалась доступной в 99%, в правой – в 97% наблюдений. 

 

При сравнении резистентности правой и левой маточных артерий достоверных различий нами не выявлено. Только в 1 наблюдении выявлена асимметрия показателей резистентности.

 

Нами установлено, что в группе с удовлетворительным состоянием новорожденного ИР достоверно возрастал с увеличением срока гестации (p<0,01). В группах, где были проведены реанимационные мероприятия, отмеченной особенности не установлено, а значения ИР были высокими уже на сроках гестации 25-28 недель (рис. 5). 

 

 

В 2 случаях (группа с проведением реанимационных мероприятий на сроке гестации 25-28 недель) было обнаружено снижение диастолического компонента, которое в 1 наблюдении сопровождалось появлением дикротической выемки в фазу ранней диастолы. 

 

При рассмотрении характера изменений СДО установлено, что его значения на сроке гестации 25-28 недель в группе, где новорожденным проводились реанимационные мероприятия превышали таковые при удовлетворительном состоянии новорожденного и достоверно – при доношенной беременности (p<0,05).

 

Значительных изменений показателя в зависимости от срока гестации нами не выявлено.

 

Наиболее частой причиной повышения резистентности маточных сосудов в наших исследованиях служил гестоз. 

 

При рассмотрении характера кровотока в артерии пуповины установлено, что параметры допплерограмм не имели достоверных различий в зависимости от состояния плода и достоверно снижались с возрастанием срока гестации. Подчеркнем, что в норме показатели сосудистого сопротивления в обеих артериях пуповины приблизительно одинаковы. Причиной некоторых различий индексов сосудистого сопротивления в артериях пуповины может служить то, что каждая из артерий несет кровь приблизительно к половине плаценты, в одной из которых могут быть нарушения сосудистой сети [14].

 

Отмеченные выше изменения в артериях пуповины обусловлены тем, что они отводят кровь от плода к плаценте, где осуществляется преобразование венозной крови в артериальную. Конечными ветвями артерий пуповины являются сосуды ворсин хориона. Морфологические изменения последних при прогрессировании беременности приводят к изменению их просвета и эластичности стенок и возрастанию емкости терминальной сосудистой сети, что и отражается на допплерометрических показателях, приводя к снижению их значений [9].

 

Отсутствие значимых различий показателей допплерометрии в артериях пуповины в зави-симости от состояния новорожденного может быть обусловлено следующими особенностями. Патологические КСК в артериях пуповины характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты, морфологическим субстратом которого является снижение васкуляризации терминальных ворсин плодовой части плаценты и поражение микрососудов ворсин, проявляющееся облитерацией мелких мышечных артерий в их третичных стволах и, как следствие, повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение диастолического кровотока [6]. 

 

Таким образом, нарушения кровотока в артериях пуповины выражаются в повышении допплерометрических индексов, появлении патологической дикротической выемки, нулевого и реверсивного диастолического кровотока, которые в наших наблюдениях имели место лишь в 2 наблюдениях и нивелировались при усредненном расчете значений показателей.

 

Изменения КСК в аорте плода отражают степень нарушения плодовой гемодинамики и состояние защитно-приспособительных механизмов центральной гемодинамики [2]. Отсутствие значимых различий показателей в зависимости от состояния новорожденного мы склонны объяснить тем, что для аорты периферическими сосудами являются органные артерии. При системном характере повышения тока крови в тканях органов, (централизация кровообращения) развивается глубокий дистресс плода, обусловленный нарушением функции большинства органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой. Показателем данного нарушения служит нарушение кровотока в аорте плода, которое проявляется в повышении индексов, появлении нулевого диастолического и реверсионного кровотока. 

 

Обращает на себя внимангие тот факт, что в средней мозговой артерии на протяжении всего III триместра беременности значения ИР и ПИ при удовлетворительном состоянии новорожденного превышали таковые при проведении реанимационных мероприятий. Отмеченные особенности объяснимы следующим. Патологические КСК в средней мозговой артерии в отличие от аорты и артерии пуповины характеризуются повышением диастолической скорости кровотока и сни-жением численных значений индексов сосудистого сопротивления. Увеличение мозгового крово-тока является проявлением компенсаторной централизации плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии в условиях сниженной плацентарной перфузии и заключается в перераспределении крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (полушария мозга, миокард, надпочечники) [4]. 

 

Как уменьшение сосудистого сопротивления мозговых сосудов, так и его повышение является патологическим признаком. Чаще всего повышение резистентности мозговых сосудов регистрируется при внутричерепных кровоизлияниях у плода [11].

 

Так же при нарушениях состояния плода развивается симпатадренергическая реакция, которая приводит к централизации кровообращения. Поскольку в головном мозгу концентрация β-рецепторов минимальная по сравнению с другими органами, то в нем сохраняется прежний кровоток. Из-за перераспределения крови он может даже возрастать. Увеличение его в фазу диастолы приводит к снижению индексов резистентности в сосудах головного мозга.

 

Длительно существующая централизация кровообращения приводит к декомпенсированной гипотензии, сопровождающейся недостаточным кровоснабжением мозга и повышением допплерометрических индексов.

 

Возрастание численных значений индексов резистентности от низких в начальных стадиях гипоксии плода до высоких цифр в конечных стадиях гипоксии плода происходит через нормализацию численных значений показателей. Поэтому для оценки кровотока в мозговых артериях важен динамический контроль, направленность изменений показателей.

 

При сравнении резистентности правой и левой маточных артерий достоверных различий нами не выявлено. Только в 1 наблюдении выявлена асимметрия показателей резистентности. Обычно допплерометрические показатели кровотока в обеих маточных артериях одинаковые. Но в связи с возможными анатомическими аномалиями сосудов, особенностями кровоснабжения матки, связанными с локализацией плаценты, допплерометрия проводилась нами с двух сторон. Единственной особенностью являются относительно более низкие значения ИР на стороне прикрепления плаценты, что связано с более высоким уровнем васкуляризации этой области. 

 

Следует отметить, что в основе механизма, обеспечивающего изменения кровотока в маточных артериях при прогрессировании беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. Это достигается в ходе процесса инвазии трофобласта в спиральные артерии, в результате чего происходит замещение мышечной и эластической оболочек фибриноидом и просвет спиральных артерий расширяется. Аналогичные процессы наблюдаются и в миометрии под базальной оболочкой, но слой фибриноида там менее выражен. Описанные изменения являются неотъемлемым признаком нормальной беременности и получили название фибриноидный некроз стенки. В результате этого сложного процесса оболочка спиральных артерий оказывается полностью лишенной гладкомышечных элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных прессорных агентов. Основным морфологическим субстратом патологических КСК в маточных артериях является отсутствие или неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии (сохранение мышечно-эластического слоя в миометральных сегментах спиральных артерий вследствие патологии второй волны инвазии цитотрофобласта), что приводит к повышению резистентности в этом бассейне. Повышение резистентности току крови в маточных сосудах свидетельствует о нарушении маточного кровообращения. Повышение сосудистого сопротивления в маточных артериях связано с сохранением мышечно-эластического слоя в миометральных сегментах спиральных артерий вследствие патологии второй волны инвазии цитотрофобласта [5].

 

Как показали результаты наших исследований, диагностическая значимость допплерометри-ческих показателей в разных сосудах неоднозначна. Помимо рассмотренных выше причин, это обусловлено рядом факторов: механические свойства стенок сосудов, длина сосудов, скорость кровотока, вязкость крови, диаметр циркуляторного русла.

 

При рассмотрении показателей допплерометрии, нами установлено, что их значимые изменения в артерии пуповины и аорте плода зависят от срока гестации и не претерпевают достоверных колебаний при нарушениях состояния плода. В то же время допплерометрические параметры кровотока в средней мозговой артерии и маточных артериях претерпевают изменения как при возрастании срока гестации, так и нарушениях состояния плода. Наиболее информативным показателем неблагоприятного исхода беременности и родов для плода является оценка индексов сосудистого сопротивления средней мозговой артерии. Патологические допплерометрические показатели, как правило, отражают системные нарушения состояния плода. Они не являются специфическими или патогномоничными для конкретного вида патологии и характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от этиопатогенетического фактора.

 

Литература


  1. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М.: Видар. 2000.
  2. Baschat A.A.,Weiner C.P. Umbilical artery doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am. J. Obstet.Gynec., 2000,vol.182,1,p. 154–158. 
  3. Boog G. Cerebral palsy and perinatal asphyxia (II-Medicolegal implications and prevention) Gynecol. Obstet. Fertil., 2011, vol. 39, 3, p. 146-173. 
  4. Borowski D.,Szaflik K.,Kozarzewski M. et al. Doppler evaluation as a predictor of asphyxia in fetuses with intrauterine growth retardation. Ginek.Pol., 2000,vol.71,8,p.828–832. 
  5. Elchalal U., Ezra Y., Levi Y. et al. Sonographically thick placenta: a marker for increased perinatal risk-a prospective cross-sectional study.Placenta, 2000,vol.21,2,p.268–272.
  6. Ertan A.K., He J.P., Weickert U. et al. Placental morphometry in pregnancies with reversed enddiastolic flow in umbilical artery or fetal aorta. Z. Geb. Neonat., 2003,5,p.173-178.
  7. Heazell A.E., Frшen J.F. Methods of fetal movement counting and the detection of fetal compro-mise. J. Obstet. Gynaecol., 2008, vol. 28, 2, p. 147-154. 
  8. Ivanov B., Malinova M. Fetal circulation in normal pregnancy and in placental insufficiency. Akush. Ginekol. (Sofiia), 2010, vol. 49, 7, p. 42-45. 
  9. Krebs C., Macara L.M., Leiser R. et al. Intrauterine growth restriction with absent end-diastolic flow velocity in the umbilical artery is associated with maldevelopment of the placental terminal villous tree. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996,vol.175,6,p.1534-1542. 
  10. Manning F.A. Antepartum fetal testing: a critical appraisal. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2009, vol. 21, 4, p. 348-352. 
  11. Mцbius H., Rumler W., Millner R. Assessment of hemodynamics in the cerebral cortex in newborn infants. Zentralbl. Gynakol., 1993, vol. 115, 2, p. 57-60. 
  12. Morrison J.L. Sheep models of intrauterine growth restriction: fetal adaptations and consequences. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 2008, vol. 35, 7, p. 730-743. 
  13. Patterson A.J., Chen M., Xue Q. et al. Chronic prenatal hypoxia induces epigenetic pro-gramming of PKC gene repression in rat hearts. Circ.Res., 2010, vol.107, 3, p.365-373. 
  14. Predanic M., Perni S.C. Antenatal assessment of discordant umbilical arteries in singleton pregnan-cies. Croat. Med. J., 2006, vol. 47, 5, p. 701-708.

 

 

Автор. Дж.А. Овсепян, В.Г. Фролов, Родильный дом Медицинского центра Сурб Аствацамайр, Центр планирования семьи и сексуального здоровья (УДК 618.33-001.8-07:618.43)
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Определение национальных норм качества жизни, распрастраненность климактерического синдрома в женской популяции Армении возростной группы 40-60 лет

Материал и методы исследования. В основу работы положены данные одномоментного эпидемиологического исследования ( опроса) 900 женщин в возрасте  40 - 60 лет вчетырех крупных городах Армении...

Результаты применения препарата Transfer Factor Plus в лечении больных урогенитальным хламидиозом

В последние годы хламидийная инфекция приобрела особую актуальность, являясь серьезной проблемой здравоохранения. В марте 1998 г. министерством здравоохранения РФ был издан приказ № 91 «О неотложных мерах по предупреждению...

Характеристики микробного обсеменения влагалища у женщин с моно- и микст-инфекциями, передающимися половым путем

Ключевые слова: заболевания, передающиеся половым путем, генитальные инфекции, микробная обсемененность, биотоп влагалища

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике заболеваний, передающихся половым путем, их частота...

Венерология
Особенности функционирования щитовидной железы при беременности

Ключевые слова: беременные, щитовидная железа, тиреоидные гормоны, хорионический гонадотропин, эстрогены, тироксинсвязывающий глобулин

В структуре заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) преобладают женщины, особенно репродуктивного периода [6]. Известно, что женщины в 1017 раз чаще...

Эндокринология
Инфекционный статус женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом

Хронический эндометрит (ХЭ) занимает важное место среди воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин [9,10,11]. Частота ХЭ варьирует в широких пределах  и встречается у женщин преимущественно в репродуктивном возрасте...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Применение летрозола для стимуляции овуляции

Среди различных причин женского бесплодия одно из ведущих мест занимает эндокринное бесплодие, которое объединяет все состояния, связанные с нарушением процесса овуляции...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Психологическое состояние женщин после прерывания беременности в поздние сроки

Прерывание беременности по медицинским показани­ям в поздние сроки, когда женщина сознательно соглашается на уничтоже­ние собственного ребенка, наносит травму и вызывает серьезные изменения в ее психике [1,3,5,7]...

Психическое здоровье Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Особенности изменения эндомиометрия при различных методах прерывания беременности во втором триместре

Обеспечение безопасного прерывания беременности продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной репродуктологии [1, 3,5,7,11]...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Особенности течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками развития и наследственными заболеваниями плода

Ключевые слова: врожденные пороки развития, гестационные осложнения, невынашивание беременности, тератогенные факторы 

Введение

Согласно данным литературы, формирование пороков происходит преимущественно в период эмбрионального морфогенеза (3-10-я неделя беременности) в результате нарушения процессов размножения...

Зависимость частоты врожденных пороков развития плода от места жительства, времени года и возраста

Ключевые слова: врожденные пороки развития, спорадические дефекты рождения, тератоген-ные факторы 

Введение

Причины 40-60% аномалий развития неизвестны [1,8,10,13]. К ним применяют термин спорадические дефекты рождения – термин, обозначающий неизвестную причину, случайное возникновение...

Беременность и роды как фактор риска развития стрессового недержания мочи

Одной из главных проблем урогинекологии в настоящее время является  выявление факторов, способствующих развитию стрессового недержания мочи (СНМ) - заболевания, которое не ведет к серьезным нарушениям общего состояния...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Диагностические и прогностические возможности кардиотокографии в III триместре беременности

Ключевые слова: внутриутробная гипоксия плода, кардиотокография, базальный ритм, акцелерации, децелерации, вариабельность сердечного ритма плода

Введение. Объективная оценка состояния плода является одной из ключевых задач пренатальной диагностики [3,7]. Нарушения внутриутробного состояния плода лежат в основе многих видов тяжелых акушерских осложнений...

Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток, оперированных по поводу функциональных кист яичников

Ключевые слова: бесплодие, опухоли яичников, экстракорпоральное оплодотворение

Среди всех больных, страдающих бесплодием, частота опухолей яичников составляет 15-20%. Из них до 80% приходится на опухолевидные образования, для которых характерна гетерогенность происхождения...

Фетометрические особенности диагностики задержки внутриутробного развития плода (oбзор литературы)

 

Эхография является дополнительным методом диагностики и контроля за аномалиями роста плода, которые являются частой акушерской патологией. Достоверность этого метода основывается во первых на...

Обзоры Методы диагностики Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ