Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

 

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Перинатология, акушерство и гинекология

Инфекции в урологии Хирургические методы лечения хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин

Ключевые слова: хирургические методы, мочевых путей

Введение. Проблема лечения хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевыво-дящих путей, судя по сообщениям в специальной литературе, возникла достаточно давно. Тем не менее, в настоящее время диагностика и лечение цистита остаются спорными и нерешенными вопросами урологии. Заболеваемость хроническим циститом у женщин колеблется в пределах 15000-20000 на 1000000.

 

Вопросы этиологии и патогенеза хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала активно обсуждаются урологами разных стран. Несмотря на то, что до сих пор причина возникновения хронического цистита не всегда известна, большинство клиницистов рассматривают его как заболевание вторичное, обусловленное, прежде всего анатомическими и патофизиологическими изменениями органов малого таза, приводящими к нарушениями крово - и лимфообращения и поддерживающими хроническое воспаление в мочевом пузыре. 

 

К этиологическим факторам хронического цистита относят бактериальные, химические и другие токсические воздействия, аутоиммунные реакции, нервные и сосудистые повреждения. В основе патогенеза хронического цистита лежат процессы нарушения прони-цаемости уротелия, повышенная активность тучных клеток, сосудистые расстройства и нарушения нейрорегуляции, дисгормональные изменения. Реализации этих патогенетических факторов способствует нарушение защитных противомикробных механизмов урогенитальной системы и анатомические аномалии, приводящие к нарушениям уродинамики. 

 

Сексуальная активность является одним из важнейших факторов в генезе воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у женщин. При этом вероятность развития болезни в большой степени зависит от сексуальной практики, частоты, регулярности и продолжительности половых актов.

 

Восходящий путь проникновения микрофлоры в мочевой пузырь у женщин является доминирующим. Частому развитию циститов и уретритов способствуют анатомические особенности женского мочеиспускательного канала: его малая длина, относительно большой диаметр и непосредственная близость к влагалищу и анальному отверстию – источникам потенциально уропатогенных микроорганизмов. В норме мочевыводящие пути у женщин остаются стерильными, начиная со среднего отдела уретры, хотя зачастую возможна восходящая миграция микроорганизмов из влагалища в мочевой пузырь. Однако, при наличии одинаковых топографо-анатомических условий, подавляющее большинство женщин все-таки не страдают рецидивирующими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей. В связи с этим представляется целесообразным определение факторов, предраспола-гающих к возникновению и последующим рецидивам инфекции.

 

Среди анатомических причин, приводящих к развитию хронических циститов и уретритов у женщин в сексуально активном периоде, основное место занимают гипермобильность и влагалищная эктопия наружного отверстия уретры [3,5].

 

Гипермобильность это повышенная подвижность наружного отверстия мочеиспускатель-ного канала, обусловленная наличием уретро - гименальных спаек, представляющих собой остатки девственной плевы. При влагалищной эктопии наружное отверстие уретры располагается проксимальнее своего обычного места - на границе с входом во влагалище, а уретро-гименальные спайки при этом слабо выражены или вообще отсутствуют [1]. 

 

И в том, и в другом случаях во время полового акта происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище с одновременным его открытием, что создает условия для ретроградного инфицирования уретры влагалищной флорой. Половой член при этом играет роль поршня, нагнетающего влагалищное содержимое в просвет уретры [2]. Эти своеобразные анатомические варианты расположения наружного отверстия уретры является одной из наиболее частых причин возникновения хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей.

 

Материалы и методы.


В исследование были включены 91 женщина, согласившаяся принять в нем участие, в возрасте от 16 до 48 лет из 228 оперированных в клинике урологии МГМСУ на базе отделения женской урологии ГКБ №50 с 1995 по 2006 год. Средний возраст больных составил 25,9 года. 

 

Все они длительное время страдали рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, преимущественно хроническими уретритами. В клинической картине превалировали боли в области уретры во время и после полового акта, сопровождавшиеся учащенным болезненным мочеиспусканием. Манифестация заболевания во всех случаях совпала с началом регулярной половой жизни, а обострения возникали практически после каждого полового акта. При этом с течением времени продолжительность периодов обострений увеличивалась, а эффективность медикаментозного лечения прогрессивно снижалась. Длительность заболевания составляла от 1 года до 26 лет. Особо следует отметить, что сексуальные ощущения у всех женщин были сохранены, хотя активность половой жизни была снижена из-за боязни обострения воспалительного процесса в мочевом пузыре. 

 

При обследовании у 23 женщин выявлена гипермобильность, а у 19 – влагалищная эктопия наружного отверстия уретры.

 

Пациенткам с гипермобильностью наружного отверстия уретры была выполнена операция гименопластики, а при его влагалищной эктопии - транспозиция дистального отдела уретры. 

 

Техника операции 


Суть гименопластики заключается в широком поперечном рассечении имеющихся уретро - гименальных спаек и ушивании разрезов в продольном направлении. Эффективность операции проверяется интраоперационно при пробе Хиршхорна. В тех случаях, когда рассечения спаек оказывается недостаточно, дополнительно, отступя на 1 см от наружного отверстия уретры, выполняется поперечный разрез передней стенки влагалища, который ушивается в продольном направлении. 

 

Эта технически несложная операция позволяет ликвидировать своеобразные боковые тяги, которые при интроекции и последующих фрикциях постоянно смещают наружное отверстие уретры в просвет влагалища, обеспечивая ретроградное инфицирование мочевыводящих путей влагалищной микрофлорой. Операция позволяет вывести наружное отверстие мочеиспускательного канала из опасной зоны и, следовательно, создать условия для последующего проведения адекватной противовоспалительной терапии.

 

При транспозиции дистального отдела уретры выделенная на протяжении 1 – 1,5 см дистальная часть уретральной трубки перемещается в предварительно сформированное под клитором ложе. Для этого используется разрез в форме перевернутой теннисной ракетки (рис. 1). 

 

Рис. 1. Техника выполнения транспозиции уретры


Края наружного отверстия уретры фиксируется отдельными швами из синтетического рассасывающегося материала (викрил, полисорб, моносин) к тканям преддверия влагалища в сформированном ложе. Остатки уретро-гименальных спаек широко рассекают, а заднюю стенку выделенного участка мочеиспускательного канала в проксимальной его части фиксируют с обеих сторон к парауретральным тканям одним или двумя швами. 

 

Эта методика позволяет создать две точки фиксации мобилизованной части уретры и дополнительную опору для ее дистального отдела из окружающих тканей. Заключительным этапом операции окончательно формируют наружное отверстие уретры дополнительными швами из синтетических рассасывающихся материалов и восстанавливают целостность влагалища. 

 

При анатомической узости влагалища, что встречается у нерожавших женщин, либо при сохраненном выраженном гименальном кольце, описанные операции дополняются гименэктомией, которая позволяет увеличить размеры входа во влагалище и создать оптимальные условия для последующей половой жизни.

 

Результаты.


Результаты хирургической коррекции анатомических изменений наружного отверстия уретры, приводивших к рецидивирующим инфекциям нижних мочевых путей были оценены через 3-5 лет после операции.

 

Эффективность операции оценивались на основании ответов пациенток на стандартизо-ванный вопросник, приведенный ниже.

 

  1. Через какое время после операции Вы начали активную половую жизнь?
  2. Отмечаете ли вы болевые ощущения во время или после полового акта?
  3. Отмечаете ли вы нарушения мочеиспускания после операции, если да, то какие и связаны ли они с половыми актами?
  4. Были ли у Вас роды после операции, если да, то с осложнениями или без?
  5. Появились ли новые сексуальные ощущения после операции, если да то какие?

 

Несмотря на субъективный характер приведенных вопросов, ответы на них позволяли достоверно оценить качество жизни оперированных больных.

 

Из числа обследованных больных стойкое клиническое выздоровление достигнуто у 69 женщин. В их числе 22 (71%) пациентки, перенесшие гименопластику, и 47 (78,3%) - транспозицию дистального отдела уретры. Остальные 22 больные не отметили выраженного эффекта от оперативного лечения. Впоследствии им проводилась комплексная терапия, включающая местное лечение в сочетании с приемом антибактериальных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов. При этом отмечено, что продолжительность периодов ремиссии у женщин этой группы после операции достоверно увеличилась. Кроме того, анализ полученных результатов выявил следующую закономерность: чем меньше времени прошло от момента манифестации заболевания до операции, тем выше вероятность полного исчезновения симптомов мочевой инфекции (табл. 3).

 

 

Табл. 1. Распределение больных по возрасту

 

Табл. 2. Распределение больных по длительности заболевания

 

Табл. 3. Зависимость эффективности операции от длительности заболевания

 

Особо следует обратить внимание, что никто из женщин не отметил ослабления сексуальных ощущений после операции, а у 19 из них в сроки от 1 года до 3 лет после операции наступили беременности, завершившиеся нормальными срочными родами.

 

Заключение.


Результаты проведенного исследования подтверждают целесообразность оперативного лечения гипермобильности и влагалищной эктопии наружного отверстия уретры, приводящей к рецидивирующим инфекциям нижних мочевых путей у женщин. Следует особо подчеркнуть, что к хирургической коррекции следует прибегать только при выявлении четкой связи симптомов нижних мочевых путей с половой активностью и отсутствии эффекта от консервативного лечения. 

 

При влагалищной эктопии наружного отверстия уретры показано выполнение транс-позиции дистального отдела мочеиспускательного канала [3], а при гипермобильности наружного отверстия уретры, обусловленной наличием выраженных уретро – гименальных спаек - гименопластики [4].

 

Многолетний опыт выполнения этих операций позволяет нам обратить внимание на некоторые тонкости, знание которых позволит избежать ошибок при определении показаний к оперативному лечению [6].

 

Во-первых, эффективность любой из указанных операций тем выше, чем меньше временной интервал, отделяющий момент появления первых симптомов заболевания и операцию, что вполне естественно.

 

Во-вторых, при анатомической узости входа во влагалище, что часто встречается у нерожавших женщин, корригирующие операции следует сочетать с полным иссечением гименального кольца, чтобы максимально увеличить размеры входа во влагалища и таким образом минимизировать механическую травматизацию уретры, возникающую при несоответствии размеров половых органов партнеров.

 

В-третьих, при подготовке к операции у больных с признаками эстрогенной недостаточ-ности для улучшения состояния тканей влагалища необходимо использовать синтетические эстрогенные препараты. Это улучшает трофику тканей, повышает их регенераторную способность и обеспечивает впоследствии лучшие результаты хирургического лечения.

 

Литература


 1 Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 
 1 М., Медицина, 1986. - с.488.
 2 Hirschhorn R. C. Urethral - hymeneal fusion: a surgically correctable cause of recurrent cystitis. Obstetrics and Gynecology.  Vol. №6, 1965. pp. 903 - 908.
 3 O’ Donnell R. P. Relative hypospadias potentiated by inadequate rupture of the hymen. Int. Coll. V 32, p 374 - 388. 1959.
 4 Reed J. F. Urethral - hymenal fusion: a cause of chronic adult female cystitis. The Journal of Urology. 1970, vol. 103, 4 pp.  374 - 378.
 5 Scotti R. J. Ostergard D. R. The urethral syndrome. Obstetrics and Gynecology Vol. 27, №2, pp. 515 - 529.
 6 Pushkar D.Y., Gvozdev M.U., Gumin L.M., Djakov V.V. Distal urethra transposition in the management of recurrent urinary  tract infections in female patients. Brit. J. Urol., 2000, Vol. 86 Supp. 3. p. 23 – 24.

 

 

Автор. Д.Ю.Пушкарь, М.Ю.Гвоздев, Г.Р. Касян Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 4.2008 (36)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Определение национальных норм качества жизни, распрастраненность климактерического синдрома в женской популяции Армении возростной группы 40-60 лет

Материал и методы исследования. В основу работы положены данные одномоментного эпидемиологического исследования ( опроса) 900 женщин в возрасте  40 - 60 лет вчетырех крупных городах Армении...

Результаты применения препарата Transfer Factor Plus в лечении больных урогенитальным хламидиозом

В последние годы хламидийная инфекция приобрела особую актуальность, являясь серьезной проблемой здравоохранения. В марте 1998 г. министерством здравоохранения РФ был издан приказ № 91 «О неотложных мерах по предупреждению...

Характеристики микробного обсеменения влагалища у женщин с моно- и микст-инфекциями, передающимися половым путем

Ключевые слова: заболевания, передающиеся половым путем, генитальные инфекции, микробная обсемененность, биотоп влагалища

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике заболеваний, передающихся половым путем, их частота...

Венерология
Особенности функционирования щитовидной железы при беременности

Ключевые слова: беременные, щитовидная железа, тиреоидные гормоны, хорионический гонадотропин, эстрогены, тироксинсвязывающий глобулин

В структуре заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) преобладают женщины, особенно репродуктивного периода [6]. Известно, что женщины в 1017 раз чаще...

Эндокринология
Инфекционный статус женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом

Хронический эндометрит (ХЭ) занимает важное место среди воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин [9,10,11]. Частота ХЭ варьирует в широких пределах  и встречается у женщин преимущественно в репродуктивном возрасте...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Применение летрозола для стимуляции овуляции

Среди различных причин женского бесплодия одно из ведущих мест занимает эндокринное бесплодие, которое объединяет все состояния, связанные с нарушением процесса овуляции...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Психологическое состояние женщин после прерывания беременности в поздние сроки

Прерывание беременности по медицинским показани­ям в поздние сроки, когда женщина сознательно соглашается на уничтоже­ние собственного ребенка, наносит травму и вызывает серьезные изменения в ее психике [1,3,5,7]...

Психическое здоровье Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Особенности изменения эндомиометрия при различных методах прерывания беременности во втором триместре

Обеспечение безопасного прерывания беременности продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной репродуктологии [1, 3,5,7,11]...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Особенности течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками развития и наследственными заболеваниями плода

Ключевые слова: врожденные пороки развития, гестационные осложнения, невынашивание беременности, тератогенные факторы 

Введение

Согласно данным литературы, формирование пороков происходит преимущественно в период эмбрионального морфогенеза (3-10-я неделя беременности) в результате нарушения процессов размножения...

Зависимость частоты врожденных пороков развития плода от места жительства, времени года и возраста

Ключевые слова: врожденные пороки развития, спорадические дефекты рождения, тератоген-ные факторы 

Введение

Причины 40-60% аномалий развития неизвестны [1,8,10,13]. К ним применяют термин спорадические дефекты рождения – термин, обозначающий неизвестную причину, случайное возникновение...

Беременность и роды как фактор риска развития стрессового недержания мочи

Одной из главных проблем урогинекологии в настоящее время является  выявление факторов, способствующих развитию стрессового недержания мочи (СНМ) - заболевания, которое не ведет к серьезным нарушениям общего состояния...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Диагностические и прогностические возможности кардиотокографии в III триместре беременности

Ключевые слова: внутриутробная гипоксия плода, кардиотокография, базальный ритм, акцелерации, децелерации, вариабельность сердечного ритма плода

Введение. Объективная оценка состояния плода является одной из ключевых задач пренатальной диагностики [3,7]. Нарушения внутриутробного состояния плода лежат в основе многих видов тяжелых акушерских осложнений...

Динамика изменений маточно-плацентарно-плодового кровотока в III триместре беременности

Ключевые слова: внутриутробная гипоксия плода, допплерометрия, индексы резистентности, маточно-плацентарный кровоток

Введение. В настоящее время проблема гипоксического состояния плода остается актуальной, занимая ведущее место в структуре перинатальной патологии и смертности [3,7]. Процесс формирования внутриутробной...

Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток, оперированных по поводу функциональных кист яичников

Ключевые слова: бесплодие, опухоли яичников, экстракорпоральное оплодотворение

Среди всех больных, страдающих бесплодием, частота опухолей яичников составляет 15-20%. Из них до 80% приходится на опухолевидные образования, для которых характерна гетерогенность происхождения...

Фетометрические особенности диагностики задержки внутриутробного развития плода (oбзор литературы)

 

Эхография является дополнительным методом диагностики и контроля за аномалиями роста плода, которые являются частой акушерской патологией. Достоверность этого метода основывается во первых на...

Обзоры Методы диагностики Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010

А.Б.МЕД

 ЛАБОРАТОРИЯ

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

4Life Research USA, LLC ամերիկյան դեղագործական ընկերություն
Трансфер Фактор
Доставка по
России и СНГ.
Без посредников,
от производителя.

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ