Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

 

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Кардиология, ангиология

Современные представления о норме и патологических отклонениях размеров восходящей аорты при приобретенных пороках сердца

Ключевые слова: восходящая аорта, аневризма аорты, размеры аорты, болезнь Марфана

В современной кардиохирургии, когда опе­рации стали проводиться с меньшим риском раз­вития интра- и послеоперационных ос­лож­нений, по сравнению с прошлыми годами, на­чали возникать задачи о пересмотре неко­торых показаний к операциям и разра­ба­тывать­ся критерии, по которым можно будет руко­водствоваться. Это позволит современной кардиохирургии, кроме коррекции образо­вав­шихся патологических изменений в сердце, иметь и профилактический характер.


Хотя во многих статьях описаны методы ре­зекции грудных аортальных аневризм и расширений, информация относительно при­ро­ды этой патологии ограничена, чтобы опре­де­лить критерии для хирургического вме­шатель­ства. Нами просмотрены данные о 230 па­ци­ентах с грудными аортальными аневриз­мами и расширениями, которые были проа­на­ли­зированы в Йельской университетской школе медицины. Эта компьютеризированная база данных включала 714 историй болезни (отображения магнитного резонанса, компь­ютер­ной томографии, эхокардиографии). Сред­ний размер грудной аорты у этих паци­ен­тов в начальном представлении – 5,2 см (диа­пазон от 3,5 до 10 см).

 

Средний рост в норме – 0,12 см/год. Выживаемость за 1 и 5 лет – 85 и 64% соответственно. У паци­ен­тов с аорталь­ным расслоением выживаемость ниже (83%–1-летняя; 46%–5-летняя), чем у пациентов без расслоения (89%–1-летняя; 71%–5-летняя). Для плановых опе­ра­ций смертность состав­ля­ла 9,0%; а для экстренных – 21,7%. Средний размер во время разрыва или расслоения аорты – 6,0 см для вос­ходящих аневризм и 7,2 см для нисходящих.

 

Многовариантный ретроспективный анализ с отдельной оценкой факторов риска для остро­го расслоения или разрыва показал, что раз­мер больше 6,0см увеличивает их веро­ят­ность на 32.1% для восходящих аневризм (p=0,005). Для нисходящих аневризм эта вероятность увеличилась на 43% при размере больше 7,0 см (p=0,006). Если бы средний размер во время расслоения или разрыва использовался как критерий для хирурги­чес­кого вмешательства, тогда у половины паци­ентов наблюдались бы тяжелые осложнения перед операцией.

 

Исходя из этого критерий ниже среднего размера является уже пока­занием для операции. Вследствие этого анализа был рекомендован размер 5,5см как приемлемый для избирательной резекции, потому что резекция при таком размере может быть выпол­нена с относительно низкой смертность­ю. Для аневризмы нисходящей аорты, при кото­рой периоперационные ослож­нения боль­ше и срединный размер во время осложнения является большим, мы рекомендуем вме­шатель­ство при размере 6,5см и больше.

 

Грудные аортальные аневризмы – это серь­езные состояния, при которых часто требуется хирургическое вмешательство вследствие угрозы расслоения или разрыва. Течение аор­таль­ной аневризмы часто связывается с лока­ли­зацией и первичной причиной образования. У пациентов с синдромом Марфана часто встре­чаются аневризмы восходящей аорты с хрони­ческой аортальной недостаточностью и аорталь­ные расслоения корня и разрывы, которые являются первичной причиной уко­ро­чения продолжительности жизни. У паци­ентов с атеросклеротическими поражениями восходящей аорты, разрыв является самой частой причиной, приводящей к летальному исходу. По законам Лапласа можно предпо­ло­жить, что предрасполагающими факторами аневризм, являются увеличенные размеры и повышенное напряжение стенки аорты. Про­грес­сированием болезни является возрас­тающее расширение и возможный разрыв аорты.

 

К сожалению, очевидна корреляция между размером и вероятностью разрыва, которая хорошо установлена для брюшных аортальных аневризм и не сохраняется для грудной аорты. Процесс принятия решения еще более усложнен тем, что риск при замене грудной аорты больше, чем при брюшной. Резекция и замена графтом восходящих аор­таль­ных аневризм часто требуют дополнитель­ных действий, типа коронарной реимплан­та­ции и замены аортального клапана, в то время как замена нисходящей грудной аорты несет риск параплегии – повреждения спинного мозга. Joyce et al. нашли, что приблизительно 50% паци­ентов с грудной аортальной аневризмой умерли в течение 5 лет после установления ди­аг­ноза, что аневризматическая болезнь имела негативное воздействие, и часто наблюдали случаи тромбоза коронарных, моз­го­вых или других периферических артериаль­ных окклюзий или аневризматических болезней.

 

Пятилетняя выживаемость была при­близительно 26,9 % для симптоматических аневризм и 58,3% для несимптоматических аневризм.

 

Pressler V., McNamara J. [19] сообщили, что те­­чение грудных аортальных аневризм, не­ле­ченных хирургическим путем, закончилось раз­­рывом у 47% пациентов. С увеличением слу­чаев хирургического лечения они со­об­щи­ли об уменьшении смертности до 5% для пла­но­вых и до 16% для экстренных операций [19].

 

В развивающихся хирургических про­то­ко­лах ведение пациентов для соответствующего выбора учитываются факторы риска, которые могут влиять на течение болезни. Опре­де­лен­ная цель состоит в том, чтобы выбрать паци­ентов, для которых вероятные риски оправ­даны. Текущие рекомендации для хирурги­чес­кого вмешательства базируются в значитель­ной степени на клиническом суждении, в связи с недостатком твердых научных и ста­тис­ти­ческих данных относительно со­от­вет­ству­ю­щего критерия размера для хирурги­чес­кого вмешательства.

 

Материал и методы. Пациенты были заре­гистри­рованы в исследование после того, как компьютеризированный поиск начал про­во­дить­ся среди всех пациентов, прошедших МРТ, обрабатывались КТ просмотры или эхо­кар­диографии грудной аорты. Поиск был зафильтрован, для исключения пациентов с восходящей или нисходящей грудной аортой, размером меньше 3,5см в диаметре и паци­ентов моложе 16 лет. Поиск также проводился с целью идентифицирования пациентов с аорталь­ными операциями в анамнезе; заклю­чения вскрытий трупов были у всех пациентов, которые умерли от аортальной болезни в этот период. Изучения историй болезни прово­ди­лись на каждом идентифицированном паци­енте. Данные из отчетов больниц и компь­ютер­ных файлов были перепроверены по разным источ­никам (Ассоциацией Больниц и Регистром Смертности Государства, Штата Коннектикут). Эта компьютеризированная база данных была расценена как часть про­дол­жа­ющихся изучений в Йельском Центре Груд­ной Аортальной Болезни, главного центра Новой Англии.

 

База данных включает 714 случаев, ис­следо­вания (250 вычисленных КТ прос­мот­ров, 147 МРТ просмотров и 317 эхокарди­ограмм) выполнены на 230 пациентах с груд­ными аортальными аневризмами. Dinsmore R.E. et al. сообщили о чрезвычайно высокой кор­реляции среди МРТ, томографических просмотров и эхокардиограммы в измерении грудных аортальных аневризм. Из этих 230 пациентов, 138 – мужчины, средний возраст – 62 года (от 16 до 92 лет), из которых 25 пациентов с синдромом Марфана.

 

Из 230 пациентов с грудными аортальными аневризмами основную группу составили 174 пациента, которые периодически обследо­вались. Эту группу пациентов составили 111 паци­ентов с восходящими расшире­ниями (аневриз­мами) аорты, 11–с аневризмами дуги аорты, 41–с аневризмами нисходящей аорты и 11–с торакоабдоминальными аневризмами. Последовательная информация относительно размеров аневризмы была получена от 79 пациентов, которые не подвергались опера­ци­ям на аорте. Период исследования составлял от 1 до 106 месяцев, в среднем 25,9 месяцев. Те пациенты, которые исследовались на всем протяжении, вошли в контроль­ную группу для оценки роста размеров аорты и идентификации факторов риска, затрагивающих рост в многовариантной модели. Подобная многовариантная модель использовалась для изучения факторов, влияющих на разрыв аневризмы, расслоение или на выживаемость.

 

Из общего количества пациентов 136 под­вер­глись хирургическому лечению по пово­ду грудных аортальных расширений (аневризм) за 11-летний период. В целом было 67 плановых и 69 экстренных операций, включая 86 восходящих аневризм или аневризм дуги аорты (47 плановых и 39 экстрен­ных) и 50 расслоений грудных аор­таль­ных аневризм (21 плановых и 29 экстрен­ных).

 

Операции на восходящей аорте были выполнены с использованием миокардиальной защиты при системной гипотермии (холодовая кристаллоидная или кровяная кардиоплегия). Глубокая гипотермия с остановкой перфузии использовалась при замене дуги и с непрерыв­ной перфузией – при замене восходящей аорты. Время остановки ИК – в пределах 14 – 64 минут.

 

Манипуляции на нисходящей аорте были выполнены обычно с использованием предсердно-бедренной перфузии с приме­нением центробежного насоса без окси­ге­на­тора, кроме того, когда состояние пациента не было достаточно устойчивым для канюляции, действие было заменено техникой зажимать-и-шить.

 

Статистический метод. Статистические методы использовались для иденти­фици­ро­ва­ния и оценки факторов риска для следующих прог­нозов: ежегодный средний рост аневриз­мы, частота осложнений (острое расслоение и/или разрыв), смертность и выживаемость в отдаленные сроки.

 

Анализ выживания. Пятилетние оценки вы­жи­вания были рассчитаны анализом таблицы жизни (Kaplan-Meier). Различия в выживании были проверены посредством LIFEREG про­це­дуры в версии 6.07 SAS, 1994 (SAS Institute, Inc, Кари Н. С.).

­­

График выживаемости Kaplan-Meier. Пятилетние оценки выживания иллюстрированы для пациентов с грудными аортальными аневризмами (ГАА) против общего (согласованного с возрастом и полом) населения (ОН).



Результаты и обсуждение. Joyce J.W. et al. [21] сообщили о пятилетней выживаемости при аневризмах восходящей грудной аорты с диаметром 6 см или меньше в 61% случаев; аневризмы больше чем 6 см имели пятилетнюю выживаемость в 38% случаях. Полное пя­тилетнее выживание в нашем ряде наблю­да­лось в 64% случаев. Смертность, как по­ла­гают, будет связана с аневризмой в огромном большинстве случаев, хотя адекватные детали для этого различия были часто недоступны. Выживание значительно ниже при аневризмах нисходящей аорты (39% за 5 лет) (p=0.031). Пациенты с расслоением имели более низкую выживаемость (46% за 5 лет).

 

Параметры роста. Определенный ежегод­ный рост для грудных аортальных аневризм составил 0,29 см/год. Это находится в близком соотношении с результатами, о которых со­общает Dapunt O.E. et al. [26] (0,32 см/год). Masuda Y. et al. [27] информировали о норме роста для грудных аортальных аневризм – 0,13 см/год. Hirose Y. et al. [28] приводят высокую ежегодную норму роста – 0,42 см/год для груд­ных аортальных аневризм. В после­ду­ющем изучении, однако, Hirose Y. et al. [28] привели существенно более низкую норму.

 

Несо­ответствие в двух изучениях [28] может вполне объяснить различные использованные стратегии для оценки роста. В последних исследованиях Hirose Y. [28] при­меня­емые регрес­сы приближаются к исполь­зуемым Dapunt O.E. et al. [26] и в те­ку­щем изучении, при оценке роста грудной аорталь­ный аневриз­мы. Более ранними изу­че­ниями груп­пой Hirose Y. [28] вычислено, что рост равен разли­чию между последним и первым измерен­ным размером, разделенным на продолжительность между исследованиями.

 

Размер традиционно рассматривался как важный фактор риска для осложнений (то есть острого расслоения и/или разрыва) у па­циентов с грудными аневризмами, и это счи­талось самым важным независимым фактором в решении планового хирургического вме­ша­тель­ства. Влияние размера на величину роста аневризм – предмет дискуссий. Dapunt O.E. et al. [26] отмечают, что более интенсивные расширения были найдены у тех пациентов, у которых аортальный диаметр при диагнозе был >5 см. С другой стороны. Hirose Y. et al. [28] не нашли никакого существенного вли­яния размера на интенсивность ростa.

 

Dapunt O.E. et al. [26] сообщили, что на­ли­чие гипертонии, коррелирует с большим аорталь­ным диаметром, но значительно не затра­гивает норму роста аортального рас­ши­рения. Masuda Y. et al. [27] сообщили о прямой связи между величиной диастоли­чес­кого дав­ле­ния и степенью аортального расширения.

 

Вероятность осложнений. Важно рас­смо­треть естественное течение болезни у паци­ен­тов с грудными аневризмами, т.е. случаи острого расслоения и/или разрыва у этого кон­тин­гента. Pressler V., McNamara J.J. [22] со­общили, что у восьми из девяти случаев разрывов нисходящих грудных аортальных аневризм размеры аорты были больше 10 см. В последующих изучениях сообщается об ослож­нениях при намного меньших размерах. В исследованиях Gott V.L. et al [11], при анев­риз­мах восходящей аорты у пациентов с син­дро­мом Марфана, указывается средний размер – 7,8 см во время расслоения.

 

Однако у семи из 26 пациентов (26,9%) расслоения наблюдались при размерах аневризм 6,5 см или меньше. Кроме того, Crawford E.S. et al. [9] сообщили о среднем размере во время разрыва – 8,0см среди 117 пациентов с нисходящими грудными и торакоабдоминальными аневриз­ма­ми. Dapunt O.B. et al. [26] информируют о разры­вах грудных аневризм, встречающихся в еще меньших размерах, со средним размером 6,1см.

 

Эти наблюдения свидетельствуют о рас­слоениях или разрывах при расширяющихся размерах аневризм. Средним размером во время разрыва или расслоения было 6,0 см для восходящих аневризм и 7,2см для нис­хо­дящих. Производился многова­ри­ант­ный ретро­спек­тивный анализ с намерением изо­ли­ровать факторы риска для острого рас­слоения или разрыва, который показал, что размер больше 6,0 см увеличивает вероятность расслоения или разрыва на 32,1 % для вос­ходящих аневризм (p=0.005). Для нисходя­щих аневризм, эта вероятность увеличилась на 43 % при размере больше 7,0 см (p=0.006). Frist W.H. et al. [33] выдают следующие дан­ные для восходящих и нисходящих аневризм: 6см для восходящей аорты и 7см для нис­хо­дящей.

 

Критерии для хирургического вмешатель­ства.

 

Ниже мы попытались продемонстрировать важность грудного размера аневризмы при грозных осложнениях, таких как разрыв и расслоение аорты. Нашими наблюдениями мы пытаемся продемонстрировать четко увеличи­вающуюся частоту осложнений с увеличением аортального размера. Эти наблюдения пока­зывают, что средний размер при разрыве и расслоении составляет 6,0 см для восходящих аневризм и 7,2 см для нисходящих. Много­вари­антный анализ факторов риска, влияющих на острое расслоение и/или разрыв, пока­зывает, что размер больше 6,0 см является существенным фактором риска (p=0.005). Логистический анализ указывает 32,1% увели­чение вероятности расслоения или разрыва для восходящих аневризм при среднем раз­мере больше 6,0см (p=0.005) и 43,0% увели­чение для нисходящих аневризм больше 7,0см (p=0.006).

 

Эти данные настоятельно требуют при­ме­нения критерия размера для хирургической за­мены аневризматической аорты, чтобы пре­дот­вратить осложнения разрыва и расслоения. Кроме того, эти данные говорят о том, что следует применять более низкий критерий размера, чем предварительно зарекомендован­ные.

 

Если средний размер во время осложнения (в этом случае: 6,0см для восходящей и 7,2см для нисходящей аорты) будет применен как интервенционный критерий, то у половины пациентов во время вмешательства с большой вероятностью будут наблюдаться грозные осложнения. Соответственно, авторы пред­ла­гают вмешательство при критериях несколько ниже среднего размера во время осложнения. Предлагается, чтобы хирургическое вме­ша­тель­ство было применено при размере 5,5см для восходящей и 6,5см для нисходящей аортальных аневризм. Эти вышепредложен­ные критерии позволяют произвести вме­ша­тель­ство перед катастрофически увеличенной вероятностью разрыва и/или расслоения.

 

Эти рекомендации указывают, что плановая операция намного более безопасна, чем экстрен­ное вмешательство. Для восходящих аневризм и аневризм дуги аорты, плановая операция была весьма безопасна (смертность 4,3%). Эти результаты смертности широко совместимы с теми, о которых сообщают и другие центры. Хотя операция на нисходящей аорте имеет более высокий риск (19%), но количество пациентов в этой категории является относительно меньшим, чтобы влиять на конечный результат.

 

Множество вышеприведенных данных показали, что операция на восходящей аорте более безопасна. ИК через левопредсердно-бедренную канюляцию с использованием центро­бежного насоса показал, что он яв­ляется безопасным и надежным методом для предотвращения п/о осложнений: ишеми­зирован­ные осложнения типа почечной недос­та­точности и повреждения спинного мозга. Кроме того, появление ингибитора протеазы (апро­тинин) п ривело к существенному сокра­щению потери крови в результате защиты рецепторов стенки тромбоцита в начале ИК. Вы­пуск пропитанного коллагеном дакро­но­вого протеза привел (Hemashield Meadox Medicals Inc, Окленд, N.J.) к улучшению хи­рур­ги­ческого гемостаза, фактически устраняя кровотечение через стенку протеза. Эти факты говорят в пользу приоритетного избиратель­ного вмешательства для избежания разрыва и расслоения аневризм.

 

Для нисходящих аортальных аневризм нужно рассмотреть риск параплегии как существен­ное интраоперационное ослож­не­ние. Риск параплегии (спинномозгового ге­не­за) в литературе остается между 2 и 20%, в этом случае составляет 4.0%. Очевидно, что пожи­лой возраст и сопутствующие болезни мо­гут привести к частым осложнениям, при ко­торых не показано хирургическое вмешатель­ство. Таким образом, каждый пациент должен быть оценен индивидуально, и ожидаемый риск осложнений (особенно параплегия при нисходящих аортальных аневризмах) должен быть взвешен во избежание таких осложнений, как разрыв и расслоение. Кроме того, должен быть принят во внимание уровень врачей в рассматриваемом медицинском центре. Кри­те­рии размера, представленные здесь, пред­ло­жены для менее тяжелых пациентов, вылечен­ных в более опытных центрах.

 

Исследования пациентов с синдромом Марфана.

 

Больше чем 90% смертельных случаев при синдроме Марфана связаны с осложнениями аневризм восходящей аорты. Поскольку боль­шинство пациентов с синдромом Марфана имеет некоторую степень аортальной недос­та­точ­ности (корень аорты – 6,0см), Готт, Лима и соавторы рекомендуют профилактическое ле­че­ние при аневризмах, достигающих 5,5–6,0см. Мы рекомендуем интервенционный критерий 5,0см для пациентов с синдромом Марфана, другими наследственными коллагеновыми за­бо­леваниями сосудов или семейными слу­ча­ями аортальной недостаточности.

 

Этот кри­терий размера несколько ниже, чем рекомен­да­ции для вмешательства при атеросклероти­ческих аневризмах восходящей аорты. Опыт показывает, что у нескольких пациентов с син­дро­мом Марфана расслоение или разрыв про­изошли при размерах меньше 5,0см. Эти мо­ло­дые больные часто находились в тяжелом кли­ническом состоянии. Таким образом, про­фи­лактическое хирургическое лечение может существенно улучшить их клиническое сос­тояние и прогноз.

 

Разработка интервенционных критериев – это комплекс исследовательских усилий. Ис­сле­дование этой проблемы является важным для повышения выживаемости пациентов. Чтобы определить соответствующие кри­терии размера для вмешательства, мы прибегли к помощи статистического анализа. В этих ин­тер­венци­онных критериях должны учиты­ваться возраст пациента, физическое состо­яние, ожидаемая продолжительность жизни, то есть приблизиться к критериям вмешатель­ства, используя статистические методы с точки зрения предотвращения осложнений (рас­­слоение и разрыв). Давление органа анев­риз­­мой, сопутствующая аортальная недоста­точ­ность и острое расслоение аорты являются ши­роко принятыми общими признаками для хи­рур­ги­ческого вмешательства независимо от аортального размера.

 

Некоторые точки зрения все еще обсуж­даются в хирургии хронической болезни вос­хо­дящей аорты: какую методику использовать при лечении (открытый или методику обертки, прямая или опосредованная реимплантация коронарных артерий), как предохранять мозг во время восстановления дуги аорты. Когда корень аорты был включен в план операции, обычно исполнялась имплантация кла­па­но­со­дер­жащего кондуита, используя методику обертки с реимплантацией коронарных ар­те­рий и дакроновый трансплантат (8мм). Только клапанное протезирование не предохраняет от рецидивов аневризмы восходящей аорты, ведя к повторной операции. При этом повторные операции имеют высокую смертность.

 

Некоторые авторы использовали методику обертки. По поводу кровотечения вероятность ранней повторной операции низка – 4,5% в этом ряде и может быть сравнена с данными Kouchoukos N. (2% - открытая методика). У ис­следуемых больных не было необходимости повторных операций при псевдоаневризмах восходящей аорты.

Реимплантация коронарных магистралей с использованием дакронового трансплантата (8мм) кажется более надежной и технически легко осуществимой, чем прямая реим­план­тация или реимплантация с аортальными пу­гов­ками. Kouchoukos N. [7] Taniguchi K. et al. [12] сообщается о появлении псевдоаневризм в коронарном устье после этих операций [12,13].

 

Поэтому есть мнение, что исполь­зование дакронового трансплантата пре­дот­вра­щает появление этих осложнений (как пока­зано стандартной коронарографией). Обра­зовавшиеся правопредсердные фистулы закрылись, за исключением одного случая, когда потребовалась повторная операция. В девяти случаях, когда был имплантирован трубчатый графт, была зафиксирована вне­зап­ная смерть от неизвестной причины (вскрытие трупов не было выполнено). Возможность лож­ных аневризм или фистул, приводящих к смер­ти, не исключалась.

 

Восстановление дуги аорты всегда пока­зано, когда аневризма переходит на дугу аорты, когда участок расслоения прости­ра­ется на дугу или когда разрыв интимы локали­зован на дуге (2 случая в этом ряде). Авторам кажется, что остановка гипотермического ИК приводит к неврологическим осложнениям. Griepp R.B. et al. сообщили о коэффициенте (5,6%) неврологических осложнений у 87 боль­ных [15]. Авторы предпочитают остановку ги­по­терми­ческого ИК при выборочной ка­те­те­ри­за­ции магистральных сосудов головного мозга.

 

30-дневная смертность отмечалась у 7,6 % больных и 6% — с протезированием (исполь­зо­вались клапаносодержащие кондуиты). Galloway A.C. et al. [6] было сообщено о похожих цифрах летальности, соответственно 5,3 и 5%.

Многие анализы также указывают, что сопутствующая трансплантация коронарных артерий и пожилой возраст являются глав­ными факторами риска, что показано и дру­гими авторами. Выживаемость оставляет же­лать лучшего у больных, которые под­вер­га­ются хирургическому вмешательству при хро­ни­ческой болезни восходящей аорты: 48% за 12 лет у Kouchoukos N.T. et al. [13] и 57% за 7 лет у Culliford A.T. [34]. В этом ряде полное выживание – 59,6%±3,7% за 9 лет для всех больных и 66,3%±4,5% за 9 лет для больных с протезированием клапаносодержащим кон­ду­и­том (включена также интраоперационная смертность).

 

Преобладающая причина поздней смерт­нос­ти не была обнаружена в этом ряде. Фак­то­ра­ми, увеличивающими риск, что показано одно­мер­ным анализом, являются: время ИК, вос­становление дуги аорты, хроническое рас­слоение аорты и пожилой возраст.

 

Заключение


Протезирование с использованием клапано­содер­жащего кондуита, его окутывание с реимплантацией коронарных магистралей да­кро­­новым протезом дает хорошие отдален­ные результаты. Выживаемость в отдаленные сро­ки все еще низка у больных с повторными операциями на сердце, с синдромом Марфана, с хроническим расслоением аорты, с пере­фор­ми­рованием дуги аорты и у больных, на­ход­я­щихся в III–IV ФК сердечной недостаточности (NYHA).

 

Приложение

 

При статистическом анализе учитывались следующие факторы риска: возраст, пол, перенесенная кардиальная операция, функ­ци­ональ­ный класс СН, кардиоторакальный индекс, синдром Марфана, гипертония, до­опера­ционные неврологические нарушения, хроническое расслоение аорты, проте­зиро­вание с обходом коронарных артерий, со­путст­вующее протезирование митрального кла­пана, восстановление дуги аорты, регурги­тация на аортальном клапане, продолжи­тель­ность пережатия аорты и продолжительность экстрапульмонального кровообращения.

 

Существующие в настоящее время рекомен­дации для операции.

 

Появившиеся данные о пациентах с син­дро­мом Марфана также показали неточность исполь­зования размера как абсолютного кри­терия для всех пациентов. Надо полагать, что большое значение имеют соотношения раз­ме­ров в замен абсолютным размерам (аортальное соотношение). Аортальное соотношение рас­счи­тывается по формуле:

 

К=D / I(BSA,



где K– аортальное соотношение, D(см) – диаметр аорты больного, I(см/м2) – норма аортального индекса (соотношение диаметра аорты к площади поверхности тела) для возрастной группы данного больного, BSA(м2) – площадь поверхности тела данного больного. Соотношение 1,3 для взрослого человека с площадью поверхности тела 2м2 в возрасте <40 лет соответствует диаметру 4,3см, что значительно меньше, чем рекомендуемый диаметр 5 см для плановой резекции при синдроме Марфана. Эти данные показывают, что риск разрыва или расслоения довольно высок при намного меньших размерах аорты, чем традиционно используемые в качестве показаний к операциям.

Основываясь на этих данных, можно суммировать лучшие текущие рекомендации для определения времени проведения опе­рации при дилатации восходящей аорты. Спектр состояний представлен, с одной сто­роны, пациентами с синдромом Марфана с пози­тивным семейным анамнезом преж­де­времен­ного разрыва или расслоения (со­отно­шение 1,3 или диаметр 4,3см для взрослых в возрасте <40 лет и площадью поверхности тела 2м2) и, с другой – пациентами (той же комплекции) с расширением аорты вследствие дегенерации медии без существенной аорталь­ной регургитации, при обнаружении расши­рения по ходу другой кардиальной операции (соотношение 1,5 или диаметр 4,8–5см).

 

Пока­зания пациентов с хроническим расслоением близки к таковым, у больных с синдромом Мар­фана, из-за общего фактора ослабления аорталь­ной стенки. Пациенты с двустворчатым аорталь­ным клапаном оказываются между этими двумя крайними группами, особенно если показанием к операции является прежде всего дисфункция клапана, вероятно разумно продолжить операцию на восходящей аорте, если отношение превышает 1,4 (диаметр 4,5см) в момент замены клапана. Кроме того, фактором, который побуждает к более ранней ре­зекции в этих случаях, является сопутствующая слабость аортальной стенки.

 

У пациентов с дегенерацией медии и связанной с ней аортальной регургитацией, степень недостаточности может диктовать более ранние сроки выполнения операции, независимо от размера аорты. Отсрочка операции в этих случаях не только отри­цатель­но сказывается на отдаленных резуль­татах лечения из-за ухудшения функции левого желудочка, но также снижает возмож­ности сохранения собственного аортального клапана. Конечно, опыт хирурга по замене корня аорты должен быть принят во внимание при рекомендации относительно ранней опе­ра­ции у асимптомных пациентов.

 

Поэтому мы предлагаем добавлять 0,15 к соотношению или 0,5см к диаметру, чтобы учесть этот фактор у разных хирургов, что привело бы эти рекомен­дации в большему соответствию с некоторыми более агрессивными традиционными кри­териями (табл.). Приверженность этим руко­во­дя­щим принципам не может устранить воз­никновения разрыва или расслоения, но как ожидается, сможет снизить вдвое случаи ослож­нений, не совместимых с жизнью, а также снизить потребность для проведения экстренных операций.


Таблица. Существующие в настоящее время рекомендации для операции


АН – аортальная недостаточность

 

Литература

 

  1. Cabrol C., Pavie A., Mesnildrey P. et al. Long-term results with total replacement of the ascen­ding aorta and reimplantation of the coronary arteries, J. Thoorac. Cardiovasc. Surg., 1986; 91:17-25.
  2. Nataf P., Bracamontes L., Gandjbakhch I., Pavie A., Cabrol C. Cardioplegia for aortic root replacement. In: Engelman R.M., Levitsky S.: A text book of cardioplegia for difficult problems. Mt. Kisco, NY: Futura, 1992.
  3. Crawford E.S., Crawford J.L., Safi H.J., Coselli J.S. Redo operations for recurrent aneurysmal disease of the ascending aorta and transverse arch, Ann. Thorac. Surg., 1985;40:439-55.
  4. Kouchoukos N. Aortic graft-valve (composite) replacement at 20 years: Wrap or no wrap? Shunt or no shunt? Ann. Thorac. Surg., 1989;48:615-6.
  5. Galloway A.C., Colvin S.B., La Mendola C.L. et al. Ten-year operative experience with 165 aneurysms of the ascending aorta and aortic arch, Circulation, 1989;80:(Suppl):I249-56.
  6. Galloway A.C., Colvin S.B., Grossi E.A. et al. Surgical repair of type A aortic dissection by the circulatory arrest–graft inclusion technique in sixty-six patients, J. Thoorac. Cardiovasc. Surg., 1993;105:781-90.
  7. Kouchoukos N., Wareing T.H., Murphy S.F., Perillo J.B. Sixteen-year experience with aortic root replacement, Ann. Surg., 1991;214:308-20.
  8. Coselli J.S., Crawford E.S. Composite valve graft replacement of aortic root using separate Dacron tube for coronary artery reattachment, Ann. Thorac. Surg., 1989;47:558-65.
  9. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S., Safi H.J., Hess K.R. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1989;98:659-74.
  10. Guilmet D., Diaz F., Bachet J., et al. Replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries: results in 81 cases, Arch. Mal. Coeur., 1988;81:1185-92.
  11. Gott V.L., Pyeritz R.E., Cameron D.E., Greene P.S., McKusick VA. Composite graft repair of Marfan's aneurysm of the ascending aorta: results in 100 patients, Ann. Thorac. Surg., 1991;52:38-45.
  12. Taniguchi K., Nakano S., Matsuda H. et al. Long term survival and complications after composite graft replacement for ascending aortic aneurysm associated with aortic regurgitation, Circulation, 1991;84(Suppl):III31-9.
  13. Kouchoukos N.T., Marshall W.G. Jr, Wedige-Stecher TA. Eleven-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve, J. Thoorac. Cardiovasc. Surg., 1986;92:691-705.
  14. Cooley D.A. Experience with hypothermic circulatory arrest and the treatment of aneurysms of the ascending aorta, Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991;3:166-70.
  15. Griepp R.B., Ergin M.A., Lansman S.L., Galla J.D., Pogo G. The physiology of hypothermic circulatory arrest, Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991;3:188-93.
  16. Gandjbakhch I., Jault F., Vaissier E. et al. Surgical treatment of chronic aortic dissections, Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1990;4:466-71.
  17. Lytle B.W., Mahfood S.S., Cosgrove D.M., Loop F.D. Replacement of the ascending aorta: early and late results J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1990;99:651-8.
  18. McDonald G.R., Schaff H.V., Pyeritz R.E., McKusick V.A., Gott V.L. Surgical management of patients with the Marfan syndrome and dilatation of the ascending aorta, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1981;81:180-6.
  19. Pressler V., McNamara J.J. Thoracic aortic aneurysm, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1980;79:489-98.
  20. Li J.K. Comparative cardiac mechanics: Laplace's law, J. Theoret. Biol., 1986; 118: 339- 43.
  21. Joyce J.W., Fairbaine J.F., Kincaid O.W., Juergens J.L. Aneurysms of the thoracic aorta: a clinical study with special reference to prognosis, Circulation, 1964;29:176-81.
  22. Pressler V., McNamara J.J. Aneurysm of the thoracic aorta: a review of 260 cases, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985;89:50-4.
  23. Dinsmore R.E., Liberthson R.R., Wismer G.L. et al. Magnetic resonance imaging of thoracic aortic aneurysms: comparison with other imaging methods, Am. J. Radiol., 1986;146:309-14.
  24. Hirose Y., Hamada S., Takamiya M. Predicting the growth of aortic aneurysms: a comparison of linear vs exponential models, Angiology, 1995;46:413-9.
  25. Hsiao C. Analysis of panel data. New York: Cambridge University Press, 1989.
  26. Dapunt O.E., Galla J.D., Sadeghi A.M. et al. The natural history of thoracic aortic aneurysms, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1994;107:1323-33.
  27. Masuda Y., Takanasji K., Takasu J. et al. Expansion rate of thoracic aortic aneurysms and influencing factors, Chest, 1992;102:461-6.
  28. Hirose Y., Hamada S., Takamiya M., Imakita S., Naito H., Nishimura T. Aortic aneurysms: growth rates measured with CT, Radiology, 1992; 185: 249-52.
  29. McNamara J.J., Pressler V. Natural history of arterio-sclerotic thoracic aortic aneurysms, Ann. Thorac. Surg., 1978; 26:468-73.
  30. Gott V.L., Cameron D.E., Pyeritz R.E. et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 150 patients, J. Card. Surg., 1994; 9:482-9.
  31. Crawford E.S., Hess K.R., Cohen E.S., et al. Ruptured aneurysms of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta: analysis according to size and treatment, Ann. Surg., 1992;417-25.
  32. Borst H.G., Laas J. Surgical treatment of thoracic aortic aneurysms. Advances in cardiac surgery. St Louis: Mosby–Year Book, 1993:4.
  33. Frist W.H., Miller D.C. Repair of ascending aortic aneurysms and dissections, J. Card. Surg., 1986; 1:33-52.
  34. Culliford A.T., Ayvaliotis B., Shemin R., Colvin S.B., Isom O.W., Spencer F.C. Aneurysms of the ascending aorta and transverse arch: surgical experience in eighty patients, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1982;83:701-10.
  35. Culliford A.T., Ayvaliotis B., Shemin R., Colvin S.B., Isom O.W., Spencer F.C. Aneurysms of the descending aorta: surgical experience in 48 patients, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983;85:98-104.
  36. Ataka K., Okad Z., Yamashita C., Kugimy K., Kihana E., Yoshimura N., et al. Beneficial circulatory support by left heart bypass with a centrifugal (BioMedicus) pump for aneurysms of the descending thoracic aorta, Artif. Organs, 1993; 17: 300-6.
  37. Westaby S. Aprotinin in prospective, Ann. Thorac. Surg., 1993; 55:1033-41.
  38. Crawford E.S., Svensson L.G., Hess K.R., Shenaq S.S., Coselli J.S., Sail H.J. et al. A prospective randomized study of cerebrospinal fluid drainage to present paraplegia after high-risk surgery on the thoracoabdominal aorta, J. Vasc. Surg., 1991; 13:36-46.
  39. Gott V.L., Pyeritz R.E., Magovern G.J., Cameron D.E., McKusick V.A. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome, N. Engl. J. Med., 1986;314:1070-4.
  40. Lima S.D., Lima J.A., Pyeritz R.E., Weiss J.L. Relation of mitral valve prolapse to left ventricular size in Marfan's syndrome, Am. J. Cardiol., 1985; 55:739-43.
  41. Gott V.L., Pyeritz R.E., Magovern D.E., et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 100 patients, Ann. Thorac. Surg., 1991; 52:38-45.


Автор. В.Х. Гаспарян, В.С. Галстян, Т.Л. Акобян, А.С. Торосян Медицинский Центр Эребуни, Отделение хирургии сердца
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 1.2005 (23), 11-21
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Повышенный уровень триглицеридов связан с повышенной смертностью у пациентов с установленной ИБС

Когортное исследование включило 15355 пациентов из BIP (Bezafibrate Infarction Prevention) исследования. Данные о смертности за 22 года были получены из национального реестра. Пациенты были разделены...

Какова безопасность и эффективная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с сахарным диабетом?

Методы. Исследователи сообщили о подмножестве DAPT исследования. В данном исследование пациентов, перенесших коронарное стентирование, без ишемических или геморрагических событий через 12 месяцев...

Польза и вред пероральных антикоагулянтов у пациентов с мерцательной аритмией и внутричерепным кровоизлиянием

Каковы риски и преимущества использования варфарина по сравнению антиагрегантами и отсутствием какой-либо антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и внутричерепным...

Генетическая оценка риска повторного ОКС

Две генетические шкалы оценки риска (GRS47 47 и GRS153) были созданы на основе CARDIoGRAMplusC4D результатов. Поправка проводилась по возрасту, полу, наличию артериальной гипертензии, дислипидемии...

Ингибиторы протонной помпы снижали частоту осложнений со стороны ЖКТ при использовании разных доз аспирина

Методы. Рost hoc анализ COGENT (клопидогрель и оптимизация осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта) исследования. COGENT было исследованием фазы III, глобальным, проспективным, рандомизированным...

Радиочастотная катетерная абляция по сравнению с лекарственной терапией в профилактике фибрилляции предсердий

Методы. Двенадцать клинических испытаний, в которых пациенты с пароксизмальной или постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) были рандомизированы на радиочастотную абляцию (РЧА) или антиаритмическую...

Химическая почечная денервация может быть альтернативным лечением резистентной артериальной гипертензии

В одноцентровом проспективном первом исследование на человеке ученые оценили 18 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с резистентной артериальной гипертензией, использовавших, по крайней мере...

Физическая активность, ЧСС в покое и фибрилляция предсердий

Какова связь между физической активностью, частотой сердечных сокращений в покое и фибрилляцией предсердий (ФП)...

Немедленное инвазивное вмешательство у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST по сравнению с отложенной тактикой

Целью исследования было определение эффективности немедленного и отсроченного инвазивного вмешательства у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI)...

Маркер внезапной сердечной смерти: S-зубец в I отведении у пациентов с синдром Бругада

Есть ли другие электрокардиографические маркеры внезапной сердечной смерти (ВСС) у больных с синдромом Бругада, помимо классического паттерна ЭКГ...

Management of non varicose superficial vein thrombosis: single-centre experience

Background: Very little information is available about the occurrence of non varicose superficial vein thrombosis (NV-SVT) in the general population and its appropriate management...

Endovenous laser ablation in the treatment of patients with superficial vein thrombosis of lower limbs

Background: The study was performed to evaluate the clinical efficacy and feasibility of endovenous laser ablation (EVLA) of saphenous veins in patients with superficial vein thrombosis (SVT) of lower limbs...

Методы лечения
Эффективность реваскуляризации нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста через бассейн глубокой бедренной артерии

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смертности людей пожилого и старческого возраста. Значительную часть этих заболеваний составляют атеросклеротические...

Опыт ведения гериатрических больных с односторонним атеросклеротическим поражением подвздошных артерий

Увеличивающееся количество людей пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения. Особо актуально...

Солкосерил в фармакотерапии патологии сосудов: более 25 лет спустя
Солкосерил в фармакотерапии патологии сосудов: более 25 лет спустя

Поиск, разработка с использованием современных фармацевтических технологий и внедрение в клиническую практику лекарственных средств (ЛС)...

А.Б.МЕД

 ЛАБОРАТОРИЯ

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

4Life Research USA, LLC ամերիկյան դեղագործական ընկերություն
Трансфер Фактор
Доставка по
России и СНГ.
Без посредников,
от производителя.

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ