Новые методы лечения дыхательных расстройств у новорожденных успешно внедрены в Армении.

Руководитель отделения новорожденных Научно-Исследовательского Центра Охраны Здоровья Матери и Ребенка г. Еревана, Заведующий Кафедрой неонатологии ЕГМУ, Главный неонатолог МЗ РА, доктор медицинских наук.

У каких новорожденных после рождения чаше возникают дыхательные растройства, в чем их причина и возможно ли как то предовратитьих развитие?

Ежегодно 65 из 1000 новорожденных в Армении рождаются раньше срока. Естественно, что у детей, родившихся преждевременно показатели заболеваемости и смертности намного выше, чем у доношенных новорожденных. Довольно часто после рождения у недоношенных детей, особенно с гестационным возрастом менее 32 недель развивается дыхательная недостаточность, которая требует различной степени респираторной поддержки иногда вплоть до проведения искусственной вентиляции легких.

 
Наиболее грозным заболеванием дыхательной системы у недоношенных детей является респираторный дистресс-синдром (РДС), главной причиной которого является дефицит лёгочного сурфактанта. Риск развития РДС возрастает с уменьшением срока беременности. Частота РДС составляет 92% среди новорождённых с гестационным возрастом 24–25 нед., 88% – при гестации 26–27 нед., 76% – при 28–29 нед. и в 57% случаев – у новорождённых с гестационным возрастом 30–31 нед.

Вмешательства, направленные на предотвращение РДС должны начинаться еще до родов. Недоношенные с риском РДС должны рождаться в центрах где персонал владеет соответствующими навыками для проведения реанимации и дальнейшей респираторной поддержки. Исходы у таких новорожденных гораздо лучше, чем у рожденных в небольших отделениях второго уровня. Это убедительно показали данные Европейских стран, где уже давно существует хорошо организованная система регионализации перинатальной помощи.

Кортикостероиды, например дексаметазон введённый женщине с ожидаемыми преждевременными родами по стандартному протоколу (6мг через 12 часов в течение 2 дней), снижает риск смерти в неонатальном периоде без какого-либо значительного отрицательного воздействия на плод. В добавок к этому введение кортикостероидов снижает опасность возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний и некротически язвенного энтероколлита (НЭК). Такое лечение рекомендуется всем беременным с угрозой преждевременных родов до 34 недель гестационного срока. При гестационном возрасте 34-36 недель пренатальные стероиды не показали столь знaчимого эффекта в улучшении исходов, однако иногда их применяют и в этом случае если риск высок.

Еще одним фактором влияющим на респираторную заболеваемость детей является высокая частота кесаревых сечений, часто выполняемых без достаточных на то оснований. Проведенные еще 20 лет назад исследования показали, что после кесарева сечения выполненого до начала родовой деятельности, а также при гестационном сроке менее 39 недель респираторная заболеваемость новорождённых резко повышается. Это демонстрирует приведенная ниже диаграмма.

Значительного снижения частоты дыхательных расстройств у новорожденных можно достигуть, если плановое кесарево сечение будет выполняться не ранее 39 недели беременности. Хотелось бы чтобы эта диаграма всегда была перед глазами у наших коллег акушеров, каждый раз когда они планируют оперативное родоразрешение. У так называемых близких к доношенным недоношенных новорожденных (гестационный возраст 34-36 нед), очень часто дыхательные расстройства развиваются в виде транзиторного тахипное или так называемого синдрома влажных легких – РДС второго типа. Одной из причин его является задержка фетальной жидкости в легких в связи с низким уровнем катехоламинов в крови у новорожденного.

Какие технологии  лечения дыхательных расстройств сегодня используются в неонатологии? Есть ли прогресс в последние годы?

Внедрение в практику искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в конце 70-х начале 80-х годов, значительно повысило шансы на выживание среди новорождённых страдающих тяжелыми дыхательными расстройствами. Появление препаратов сурфактанта в конце 90-х позволило значительно снизить смертность и частоту осложнений у очень недоношенных детей. Примерно 87% недоношенным с весом при рождении 500-1000г и 60% с весом 800-1500г требуется проведение ИВЛ. Главным недостатком ИВЛ является то, что она спасая жизньспособствует повреждению незрелых лёгких. Длительная интубация и ИВЛ у недоношенных с экстремально низким весом при рождении часто ассоциируются с повышением смертности и выживания с неврологическими нарушениями.

В связи с подобным риском, в последние годы неонатологи во всем мире стараются осуществлять респираторную поддержку, по возможности избегая интубацию и механическую вентиляцию.Неинвазивной может быть названа всякая форма респираторной терапии, при которой не используется эндотрахеальная трубка. Она включает CPAP, различные типы вентиляции через мягкие носовые канюли имеющие общее название «перемежающаяся носовая вентиляция под положительным давлением» и увлажненный кислород даваемый с помощью носовой канюли высоким потоком.

Одним из основных методов неинвазивной респираторной поддержки недоношенных новорождённых является метод самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях или continuous positive airway pressure (CPAP в английской аббревиатуре). Этот метод в последние годы принят в качестве первичной стратегии респираторной терапии многими неонатальными центрами Европы и США. Этот метод используется для лечения РДС и других лёгочных заболеваний у недоношенных новорождённых, а также применяется после экстубации и лечении некоторых форм апноэ недоношенных.

В нашей стране стандартным подходом к лечению РДС у недоношенных была кислородотерапия традиционными методами, а в случае нарастания признаков респираторного дистресса – интубация, механическая вентиляция и лечебное назначение сурфактанта.
Толчком к внедрению новых методов лечения дыхательных расстройств послужило многолетнее сотрудничество нашего центра с  коллегами из Imperial College London.После многократных обучений, в отелении реанимации новорожденных нашего центра впервые в Армении в 2004 году начато использование назального CPAP для лечения дыхательных рссстройств у недоношенных новорожденных.

Недоношенный новорожденный получающий лечение методом BubbleCPAP в отделении реанимации новорожденных НИЦОЗИР

Полученные за 10 лет результаты, свидетельствуют о том, что большинство недоношенных новорожденных с респираторными нарушениями могут успешно лечится назальным СРАР, без применения механической вентиляции и введения сурфактанта. Опыт нашего отделения показывал, что уменьшение агрессивности респираторной терапии не ассоциируется с повышением смертности а наоборот.Тактика респираторной терапии, основанная на применении СРАР, имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной.

Они проявляются в многократном снижении смертности, уменьшением потребности в проведении ИВЛ почти на 45%, снижением средней продолжительности ИВЛ в связи с ранней экстубацией на СРАР. Все это привело к резкому снижению использования дорогостоящих препаратов сурфактанта.Наш положительный опыт позволил внедрить этот метод во всех неонатальных отделениях г.Еревана и марзов, что привело к снижению показателей заболеваемости и смертности, а также уменьшению числа пациентов требующих перевода на более высокий уровень оказания медицинской помощи.

Недавно в нашем арсенале появился еще один современный метод респираторной поддержки–терапия назальными канюлями высоким потоком (НКВП). Во время этого ненвазивного метода  используется скорость потока газа превышающая физиологическую скорость потока на вдохе пациента, вследствие чего, может создаваться повышенное фарингeальное давление, сходное с CPAP.Высокая скорость потока газа способствует вымыванию углекислого газа из назофарингеального мертвого пространства и доставке кислорода в более высоких концентрациях, чем это бывает возможно при использовании традицинных методов дачи кислорода.

Новорожденный получающий респираторную терапию высоким назальным потоком.

Этот метод особенно хорошо зарекомендовал себя у доношенных и близких к доношенным недоношенных новорожденных, которым применение СРАР чревато осложнениями и техническими проблемами. После внедрения этого метода в неонатальном отделении нашего центра, мы разработали протоколы и провели обучения коллег из других центров. Результатом этого стало то, что начиная с 2013года 15 неонатальных отделений стали применять этот метод. Добавлю, что нам было пределожено опубликовать результаты нашего опыта в российском журнале «Неонатология» что вызвало интерес у московских коллег которые проявили большую заинтересованность во внедрении этого метода у себя.

Как научные исследования могут помочь практическому врачу?

Так уже сложилось исторически, что уже много десятилетий подряд в нашем центре впервые в нашей стране осваивались и внедрялись самые передовые перинатальные технологии. Среди них сонографическое исследование, экстракоропральное оплодотворение и многие другие.Мы тоже стараемся продолжать лучшие традиции и за последние 15 лет в неонатальном отделении нашего центра впервые в Армении внедрено много передовых технологий. Среди них  первое успешное применение сурфактанта, первые операции по лигированию боталлова протока у глубоко недоношенных детей,  нейросонографияи другие методы о которых я говорил выше.

Проведенные на клинической базе нашего отделения исследования, стали основой для успешно защищенных докторской и кандидатской диссертаций, что способствовало созданию методических руководств и протоколов по которым сегодня работают неонатологи нашей страны. Кстати, отделение является клинической базой кафедры неонатологии ЕРГМУ где ведется как подготовка молодых специалистов, так и постдипломное обучение врачей.

В настоящее время, мы совместно с коллегами из г. Окленда (Новая Зелландия) проводим исследования по изучению влияния респираторной терапии высоким назальным потоком на вентиляцию и газообмен у новорожденных с дыхательными нарушениями. Особенное внимание уделяется безопасности и эффективности метода. Надеюсь, это позволить отимизировать существующие методы лечения заболеваний легких с целью дальнейшего улучшения результатов лечения наших маленьких пациентов.

Вопросы, ответы, комментарии