Хирургическое лечение рака дистального oтдела прямой кишки - проблемы и решения (oбзор литературы)

Проблема хирургического лечения рака прямой кишки приобретает все большее социальное значение. В последние десятилетия отмечается рост показателей заболеваемости больных злокачественными новообразованиями прямой кишки. Ежегодно в мире выявляется 600 тыс. случаев злокачествен-ного поражения дистальных отделов толстой кишки и половина из них умирает. В настоящее время основным методом лечения рака прямой кишки остается хирургический. Лучевая и химиотерапия применяются в комп-лексном лечении,  дополняя оперативное вмешательство [10,11,21,22,24,31-35,37,38,43,50,53,55,56,60,61,65,70].

В последние годы внимание хирургов-проктологов все больше привлекают вопросы восстановления физического состояния пациентов, обратившихся для лечения по поводу рака прямой кишки. Это связано с тем, что радикальные операции носят часто травмирующий или калечащий характер, перечеркивая все надежды больных на возвращение к прежнему образу жизни. В настоящее время можно выделить два основных направ-ления хирургической реабилитации таких больных: 1) расширение показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций и экономных резекций по поводу рака прямой кишки; 2) разработка и внедрение новых хирургических вмешательств, направленных на восстановление обычного социального статуса больного. В этой связи особенно актуальное значение приобретает проблема хирургической реабилитации больных, оперированных по поводу рака дистального отдела прямой кишки и анального канала [1-7,9,14,18,27- 29,40,41,46,48,49,54,58,59,62,71,77,78]. Не менее важным обстоятельством, определяющим интерес к разбираемой проблеме, является успешное развитие хирургии, онкопроктологии, анестезиологии в целом, что позволяет достаточно широко применять сложные пластические операции на прямой кишке, что делает необходимым дальнейшее совершенствование техники операций и внедрение современных онкологических принципов в методику лечения рака дистального отдела прямой кишки.В связи с возросшими требованиями к уровню жизни и появлением новых технических возможностей изменяется удельный вес калечащих операций в лечении рака прямой кишки. 

Более 100 лет назад (19 декабря 1908 г.) в журнале «The Lancet» была опубликована статья Эрнста Майлса, которая называлась «Метод выполнения брюшно-промежностной экстирпации при карциноме прямой кишки и терминальной части тазового отдела ободочной кишки»  (Майлс, 1908). В оригинальном описании Майлсом этого хирургического вмешательства выделение прямой кишки происходит тупым способом вплоть до крестцово-копчикового сочленения сзади, до уровня предстательной железы спереди и «верхней поверхности леваторов» по бокам. Затем формируется концевая колостома и лапаротомная рана ушивается. После этого пациента переворачивают в положение на правом боку или в ¾ на животе. Выполнение промежностного этапа операции включает широкое иссечение кожи и ишиоректальной жировой клетчатки, при этом Майлс обращает внимание, что леваторы должны быть пересечены на достаточном расстоянии от стенки кишки, на уровне, соответствующем их прикреплению к белой линии таза, чтобы таким образом в объем резекции включить латеральную зону распространения опухоли. Препарат удаляли через промежностную рану, и кожные края раны ушивали с установкой двух дренажей. Эта статья, опубликованная в журнале «The Lancet», имела большое влияние на хирургическое сообщество, и операция Майлса на протяжении многих десятков лет была золотым стандартом хирургического лечения рака прямой кишки. Данная проблема в подавляющем большинстве случаев обусловлена утратой замыкательного аппарата прямой кишки. В результате этого 30-50-% больных раком прямой кишки в течении всей своей последующей жизни становятся носителями постоянной колостомы, что у 80% оперированных пациентов  приводит к их стойкой инвалидизации и психо-социальной дезадаптации.  Неуправляемый акт дефекации, неприятный запах вынуждает их к самоизоляции, приводит к потере их общественного и личного статуса. [2,3,5,8-11,13,14,25,28,36,40-43,46,49,53,55,64,79]. Облегчение участи таких людей, разработка мероприятий, позволяющих вернуться к привычному уровню жизни является актуальной проблемой медицины, в частности колопроктологии.

С периода, когда удаление прямой кишки с запирательным аппаратом стало конвенционной операцией, реабилитация пожизненно стомированных больных прошла несколько этапов своего становления. В литературе описано около 200 видов оперативных  вмешательств с формированием искусственного запирательного аппарата толстой кишки из фасциально-мышечных лоскутов. Анализируя все предложенные ранее методы хирургической реабилитации, можно прийти к выводу, что все-таки  они до конца не удовлетворяют хирургов. В последующем, совершенствование этой операции в виде создания управляемой колостомы при помощи как собственных тканей организма (кожно-кишечные клапаны, различные поперечно-полосатые мышцы, мышц и собственной фасции бедра, большой приводящей мышцы бедра, нежной мышцы бедра), так и при помощи имплантации магнитных запирательных устройств не привели к желаемому функциональному результату.  Тем не менее, с течением времени убеждения, что у всех больных раком прямой кишки требуется удаление органа вместе с задним проходом единым блоком, стало пересматриваться. [1-7,9-13,17,21,24,28,29,31,39,43,45,51,52,54,56,63,76,80]. Хотя многие хирурги продолжают выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки при опухолях нижнеампулярного ее отдела - принцип широкого цилиндрического иссечения прямой кишки, пораженной злокачественным новообразованием вместе с запирательным аппаратом, ишиоректальной клетчаткой и перианальной кожей, разработанная и описанная Майлсом,  на сегодняшний день эта операция утратила статус «золотого стандарта». На смену пришла концепция абластичного удаления прямой кишки в пределах адекватных (дистальной, циркулярной, проксимальной) границ резекции с  низведением дистальных отделов ободочной кишки в промежностную рану с созданием различных сфинктерных аппаратов, учитывая гистологическое строение опухоли, высоту ее расположения над аноректальной линией, распространенность опухолевого процесса Хирургические вмешательства при раке прямой кишки в последние два десятилетия претерпели существенные изменения, все больше внимания уделяется принципу функциональности при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Толчком к более широкому использованию новых хирургических методов послужил ряд морфологических исследований дистальной границы резекции при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Установлено, что рост опухоли в дистальном направлении к сфинктеру крайне незначителен по сравнению с распространением в проксимальном и радиальном направлениях, и при умеренной дифференцировке клеток опухоли достаточно проводить дистальный край разреза в 1,5-2,0 см от края опухоли. [7,13, 22,39,53,60,73,75,76,78,80]. 

Необходимость дальнейшего совершенствования методов хирурги-ческого лечения рака прямой кишки,  в значительной мере, диктуется негативными функциональными результатами некоторых сфинктеросохраняющих операций и обусловлены утратой резервуарной функции прямой кишки [10-12,15,16,21,23,29,30,51,53,67,68,78]. С целью улучшения функциональных результатов и  повышения  качества  жизни больных предлагаются различные варианты хирургических пластик с формированием промежностных стом и толстокишечных резервуаров после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Поэтому эта методика рассматривается как наиболее очевидная альтернатива традиционной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с наложением постоянной колостомы, позволяющая добиться лучшего качества жизни оперированных пациентов  [2,4-6,9,16,17,26,30,38,50, 51,52,57,66,71,74].

 Попытки в определенной мере уменьшить отрицательные послед-ствия наложения противоестественного заднего прохода привели ряд авторов к мысли о создании различного рода механических препятствий,  пластических операций с формированием  толстокишечных  резервуаров, ограничивающих свободное поступление кишечного содержимого из низведенной кишки [2,6,15,19,20,25,26,31,38,39,44,46,51,52,57,66]. Исходные позиции этого предложения очевидны – создать вместо утраченных после резекции прямой кишки накопительной и эвакуаторной функций, подобие их, за счет резервуара из толстой кишки. Работ в этом плане довольно много. Использовался при этом многолетний опыт формирования тонкокишечных резервуаров при тотальной проктоколэктомии. Со временем стало очевидным, что чисто механически замена утраченных функций прямой кишки так просто не решается и последовала оценка результатов операций с формированием толстокишечных резервуаров, сообщения об изменении методики операции и новые предложения. Термин «неоректум» стал применяться все реже и реже. Первоначально резервуар стремились формировать достаточно объемным 7,5-10 см. По мере изучения функциональных результатов резекций ПК с созданием толстокишечных резервуаров становилось очевидным, что лучшие данные выявляются при резервуарах меньшего размера – 5 см. Так, Hida Jin-Ichi et all. (1996,1998гг.) проводили рандомизированные исследования с формированием резервуаров 10 и 5 см (длина). Первая группа (10 см) – 20 чел., вторая группа (5 см) – тоже 20 чел. Оценивали результаты через 1 год. Эвакуаторная функция при резервуаре 5 см была значительно выше, чем при «неоректум» 10 см. Сфинктерная функция была одинаковой в обеих группах. Оценивая функцию по ряду параметров, авторы определенно высказываются за создание толстокишеч-ного резервуара 5 см. Они пишут: «J-резервуар 5 см дает адекватную резервуарную функцию без компрометирующей эвакуации». Через 3 года авторы вернулись к этому вопросу и убежденно пришли к заключению, что наблюдающиеся затруднения с эвакуацией кишечного содержимого после операций определенно связаны с размером резервуара – чем он больше, тем чаше наблюдаются затруднения. Авторы приходят к заключению, что при резекции ПК выше 4 см от зубчатой линии нужно выполнять прямой колоанальный анастомоз, а ниже 4 см – формировать J-резервуар. Наряду с безусловно положительной оценкой резекции прямой кишки при раковом ее поражении с формированием толстокишечного резервуара, ряд авторов обращает внимание на недостатки такой операции. В связи с выявленными негативными сторонами J-резервуаров в литературе стали обращать внимание на особенности формирования самого толстокишечного резервуа-ра. Г.А.Покровский с соавт. (1998 г.) вместо J-образного создавали Э-образный резервуар, но число таких операций невелико – всего пять оперированных больных. G.A.Maurer et all. (1999 г.) высказывают мнение, что короткий толстокишечный резервуар более физиологичен и приближается к «неоректум». В эксперименте на свинках они формировали несколько видов резервуаров и наиболее приемлемой оказалась простая конструкция с поперечной колопластикой которая создает подобие ампулы прямой кишки. Они анастомозировали ее с оставшейся частью анального канала. R.Ruppert &D.Staimmer (1999 г.), зная эти экспериментальные исследования на свинках и видя недостатки J-резервуаров, использовали колопласткиу у 31 больного. Функциональные результаты оказались заметно лучше. Справедливо замечают Г.И.Воробьев с соавт. (2000 г.), что «до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после данного вмешательства (операции с резервуарами)». Так, у 15-20% больных не удается добиться нужной континенции.

В настоящее время имеются различные способы формирования запи-рательного аппарата  низведенной ободочной кишки в рану промежности после экстирпации органа, а также создания толстокишечного резервуара [2,6,7,9,12,15,16,18,19,20,23,25,26,39,47,51,52,66,69,71,73,76,78].Однако поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка неосфинктерной функции продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место. 

Одарюк Т.С. с соавт. (1993) при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, после ее экстирпации  выполняли различные вмешательства, направленные на создание аппарата для контроля за выделением кишечного содержимого. Авторами разработано три вида таких оперативных вмешательств: 1) имплантация магнитного запирающего устройства в об-ласть колостомы (168 операций); 2) создание искусственного запиратель-ного аппарата из лоскута большой приводящей мышцы бедра (62 операции); 3) создание гладкомышечного жома в области промежностной колостомы (104 операции). Авторы отмечают, что первые два вмешательства в настоящее время практически не используются, несмотря на предварительно полученные удовлетворительные результаты. Длительное наблюдение за оперированными позволило установить, что при имплантации МЗУ велика вероятность его отторжения (около 30%), а при формировании запира-тельного аппарата из лоскута большой приводящей мышцы бедра часто наступает частичная атрофия лоскута. Поэтому в настоящее время авторы прдпочтенте отдают созданию гладкомышечного жома из лоскута стенки низведенной кишки в области промежностной колостомы. Эта операция может выполняться как одномоментно с экстирпацией прямой кишки по поводу рака, так и отсрочено. По данным авторов более 80% таких больных отмечают регулярное и контролируемое выделение кишечного содержимого, возможность быстрого восстановления прежнего статуса жизни после операции. Майстренко Н.А., с соавт., (1997) наиболее перспективным методом  позволяющим избежать негативных последствий тотальных резекций прямой кишки считают использование резервуарной техники с  целью создания “новой” ампулы – неоректум. Авторами выполнено 15 подобных вмешательств, и во всех этих случаях “новая” ампула прямой кишки создавалась за счет  J- образного толстокишечного резервуара. Такого же мнения и Alois Fürst с соавт. (2002,2003), которые оперировали 40 больных раком дистального отдела прямой кишки с применением J-образного резервуара с хорошими функциональными результатами. Воробьевым Г.И., с соавт.,(2002) с 1993 по 2001 гг. была разработана техника брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием  С-образного резервуара и гладкомышечной манжетки, который позволяет решить проблему накопления кишечного содержимого и снизить частоту стула до минимума у больных раком прямой кишки. Однако сложность формирования и невозможность выполнения при недостаточной длине сигмовидной кишки ограничивает применение этого метода. Авторами были продолжены работы по созданию наиболее эффективной конструкции, позволяющей восстановить естественный пассаж по желудочно-кишечному тракту, улучшить функциональные результаты и качество жизни больных перенесших экстирпацию прямой кишки. С этой целью авторами была проведена экспериментальная работа для поиска оптимальной техники формирования резервуара. После лапаротомии выводили в рану дистальную часть ободочной кишки. По противоположному от брыжейки краю выполняли в продольном направлении разрез стенки кишки. Для простаты формирования резервуара и получения его оптимального объема, длину разреза выбирали кратной 3 или 4 диаметрам кишки. Целостность кишечной трубки восстанавливали отдель-ными узловыми швами в поперечном направлении. Сформированный коло-пластический резервуар погружали в брюшную полость. Представленные экспериментальные результаты подтвердили возможность формирования наиболее простого колопластического резервуара с достаточным накопи-тельным объемом.  Зубарев П.Н с соавт. (2002)  для улучшения функциональных результатов оперативного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки разработали и внедрили в клиническую практику операцию - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в промежность с формированием толстокишечного Э-образного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы. Абелевич  А. И. с соавт. (2004) с целью выявления эффективности различных способов экстирпации прямой кишки при раке осуществили ретроспективный анализ 942 операций, выполненных с 1964 по 2000 г. В 56 из них была сформирована промежностная сигмостома. В настоящее время при экстирпации прямой кишки авторы отказались от низведения из-за неудовлетворительного качества жизни пациентов, перенесших подобное вмешательство, и заканчивают операцию стандартно — формированием сигмостомы в левой подвздошной области. Однако, авторы считают, что это не является поводом для отказа от данного вида оперативного вмешательства, так как причина неудач кроется и в более тяжелом состоянии больных, подвергшихся экстирпации, и в большей распространенности опухоли, нередко находящейся в состоянии предперфорации. Жерлов Г.К. с соавт. (2005, 2006,2009) при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки выполняют тотальную мозоректумэктомию до уровня перехода леваторов в продольную мышцу анального канала, удаление прямой кишки с внутренним сфинктером и низведение левых отделов ободочной кишки в промежность. Для восста-новления резервуарной функции и непроизвольного тонуса сфинктерного аппарата авторами разработан способ формирования резервуара из трех петель кишки одновременно участвующих в формировании одного межки-шечного анастомоза с гладкомышечным жомом-манжетой. По данной методике оперировано 19 больных по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки со сроком наблюдения от 6 месяцев до 3,5 лет.  Захараш М.П., с соавт. (2006) разработали метод реабилитации больных после экстирпации прямой кишки, который включает формирование удерживающей конструкции в виде фиксированного изгиба толстой кишки и клапана, плоской промежностной колостомы. Применение разработанного авторами метода реабилитации после экстирпации прямой кишки у 10 больных способствовала существенному улучшению функциональных результатов лечения и качества их жизни.  Наврузов с соавт., (2006) провели анализ лечения 6 больных раком прямой кишки, которым ранее была произведена брюшно-промежностная экстирпация с выведением постоянной колостомы и пришли к выводу, что даже в сроках от 3 до 5 лет после операции без прогрессирования и рецидива заболевания возможно выполнение восстановительного этапа операции. Авторы предлагают формирование запирательного аппарата для низведения ободочной кишки через тоннель на место формируемого заднего прохода с использованием приводящей и нежной мышц бедра. После транспозиции вышеуказанных мышц в область предполагаемого заднего прохода проводили фиксацию низведенной ободочной кишки к перианальной коже. Сорокин Б.В., с соавт. (2008)  разработали оригинальную методику экстирпации прямой кишки с кололеватороглютеопластикой, моделированием аноректального угла и формированием замыкательной «манжетки» из серозно-мышечного лоскута кишки и промежностной стомы, которая позволяет улучшить качество жизни больных, особенно в молодом возрасте. Для восстановления резервуарной функции прямой кишки и предупреждения синдрома низкой передней резекции, который заключается в многомоментном длительном и часто неполном опорожнении кишечника (до 6 раз в сутки) и ложных позывах к дефекации,  авторы предлагают различные виды тазовых резервуаров, сформированных из толстой кишки.  Воробьевым Г.И., с соавт. (2008,2009) – представлены обоснования и техника выполнения, а также предварительные результаты разработанной  операции по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией опухоли на уровне зубчатой линии, позволяющей сохранить элементы наружного сфинктера и, следовательно, частично функцию сознательного держания. Полученные авторами результаты свидетельствуют об онкологической эффективности данной методики (частота местных рецидивов составила 4,8%), а также высокой функциональной значимости сохраненных элементов наружного сфинктера в комплексе со сформированными «неоректум» и «неосфинктер» (С-образный толстокишечный резервуар и гладкомышечная манжетка). Операция выполнена 52 больным. Полученные отдаленные результаты (5-летняя актуриальная безрецидивная выживаемость 73,4%), по данным авторов, свидетельствуют об онкологической эффективности данной методики при строгом соблюдении разработанных показаний и противопоказаний.  В результате лечения большинство пациентов отмечают способность удерживать твердое и жидкое кишечное содержимое, 80% трудоспособных больных вернулись к выполнявшемуся ранее труду, что свидетельствует о высокой социальной реабилитации.

В отделении колопроктологии Института Хирургии «Микаелян» за последние 13 лет оперированы 814 больных по поводу колоректального рака, из них у 305 (37,5%) злокачественная опухоль локализовалась в прямой кишке, из которых у 72 (23,6%) в  дистальных отделах прямой кишки и у 28 (9,2%) в анальном канале. У больных раком дистального отдела прямой кишки с 2000 г. внедрена в клиническую практику брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмы в промежность с созданием замыкательного апапарата из нежной мышцы бедра (20 больных), а с 2009 г. разработаны и внедрены в практику реконструктивно-пластические операции, направленные на сохранение непрерывности кишечного тракта. При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки выполняется воссоздание нового запирательного аппарата (неосфинктера) и прямой кишки (неоректум) из собственных тканей пациента (дистальных отделов ободчоной кишки и оставшихся порций леваторов), с формированием S-образного резервуара с левоторопластикой. Указанным методом оперированы 3 больных. Однако, хотим отметить, что по нашим наблюдениям, и по данным литературы, воссоздание заднего прохода (неосфинктера и неоректума) после его тотального удаления не возмещает функции утраченного запирательного аппарата в полном объеме, поскольку отсутствует волевое усилие по удержанию каловых масс. Пациенту необходима адаптация к новым условиям, соблюдение определенных рекомендаций, как-то: строгий режим приема пищи, периодическое выполнение микроклизм по схеме, восстановление мышечного тонуса оставшихся структур тазового дна  с помощью лечебной гимнастики, ношение прокладок и др. Период адаптации составляет в среднем около 6-12 мес., по истечении которого пациенты полностью приспосабливаются к режиму дефекации и возвращаются к трудовой деятельности.

Таким образом, мы, вкратце представили современное состояние проблемы хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки. Мы не склонны пока давать категорические рекомендации относительно выбора одного единственного способа хирургического лечения, для уменьшения частоты функциональных расстройств после операций на прямой кишке.. Знание литературы этой проблемы – залог для оперирующих хирургов, колопроктологов правильно подойти к выбору нужной тактики в каждом конкретном случае. Однако несомненно, что соблюдение онкологи-ческих принципов оперирования нужно иметь в виду прежде всего, а при возможности всегда следует стремиться к выполнению сфинктерсохраня-ющих операций.

 Литература

1. Абелевич А.И., Овчинников В.А., Серопян Г.А. – Выбор способа операций при раке прямой кишки. Журн. Хирургия им. Н.И.Пирогова, М., 2004, №4, стр.45-47.
2. Абрамян А.Ф.- Создание управляемого замыкательного аппарата из нежной мышцы бедра после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Дисс. учен.степени к.м.н., Ереван, 2002, 138 с.
3. Агавелян А.М.- Реконструктивно-восстановительные операции после брюшно-анальной резекции прямой кишки с колостомой.- Дисс.канд. мед. наук., М., 1983, 130 с.
4. Агавелян А.М.,Акопян А.С., Акопов М.М. и др. - Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки в промежность с созданием управляемого замык. аппарата из нежной мышцы бедра. Ж.''Вестник хирургии Армении'', Ереван. N1, 2000,  стр.113.
5. Агавелян А.М., Абрамян А.Ф. - Современные подходы к хир.лечению б-х раком дист.отд. прямой кишки. – Мат.2 съезда колопроктологов Украины, Киев, 2006, стр. 241-242.
6. Агавелян А.М., Агавелян М.А. – Применение нежной мышцы бедра как метод хир. реабилитации б-х раком дистального отдела прямой кишки.- Мат.Второй международной конф. «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 2009, стр. 72-73.
7. Агавелян А.М., Агавелян М.А.- Брюшно-анальная резекция при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.- Мат. Второй международной конф. «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 2009, стр.
8. Акопян А.С.- Подготовка больных к операциям на толстой кишке методом общего промывания желудочно-кишечного тракта. Автореф.канд.дисс., М., 1985.
9. Амелин В.М.- Создание управляемого замыкательного аппарата из большой приводящей мышцы бедра после экстирп ации прямой кишки. Дисс. канд. мед наук. М., 1981.
10. Барсуков Ю.А.- Лечение резектабельного рака прямой кишки.Ситуация в России.- Европейская школа по онкологии. Семинар на Красной площади, «Колоректальный рак», М., 2007,стр. 2-18.
11. Александров В. Б. Рак прямой кишки. М: вузовская книга 2001; 207с.
12. Баширов С.Р., Трифонов М.Н.,Баширов Р.С., и др.- Сфинктеролеваторопластика после радикальных резекций прямой кишки при раке нижнеампулярного с переходом на анльный канал.Третий Съезд Хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 2009, стр. 62-63.
13. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В.- Клинико-морфологическое изучение особенностей роста низкого ректального рака, перспективы современной онкопроктологии.- .- Пробл.колопроктологии, вып.17, М., 2000, стр. 280-285.
14. Воробьев Г.И., Царьков П.В.- Основы хирургии кишечных стом. М.,2002, стр. 137-153.
15. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Севостьянов С.И. и др. - Сравнительная оценка вариантов формирования толстокишечного резервуара методом колопластики в эксперименте. Проблемы колопроктологии. Вып. 18, М., 2002, стр. 319-322.
16. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А.,Еропкин П.В.,и др.- Проктэктомия с сохранением элементов наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки. Журн.Хирургия им.Н.И.Пирогова, М., 2008, №9, стр.8-14.
17. Жерлов Г.К., Панкратов И.В.,Кошель А.П.- Способ хирургического лечения низкого рака прямой кишки. Третий Съезд Хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 2009, стр.89-90.
18. Захараш М.П., Пойда А.И., Мельник В.М. – Новый метод хирургической реабилитации больных после экстирпации прямой кишки. Мат.2 съезда колопроктологов Украины, Киев,2006, стр.282-285.
19. Зубарев П.Н., Литвинов О.А., Арустамов А.Г. - Первый опыт выполнения резервуарно-пластических операций при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Санкт-Петербург, Газета СТОМ-инфо, 2002, №5.
20. Китаев А.В., Лазарев Г.В., Протасевич А.А., и др.- Однопетлевой толстокишечный резевуар при низких чрезбрюшных резекциях прямой кишки. Колопроктология, М., 2008, №1(28), стр.55-56.
21. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М: Медицина 1997; 304.
22. Конев В.Г.- Рак прямой кишки-состояние и перспективы колоректальной хирургии в Главном Военном Клиническом Госпитале МО Украины. Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии, 2005, vol 9, 3-4, 16-20.
23. Коротких Н.Н. Оценка функциональных результатов двух видов колопластики у больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Дисс. Канд. Мед. Наук. М., 2004.
24. Крылов Н.Н., Анисимова О.В.- Колоректальный рак: актуальные проблемы (по материалам междунар. конгресса “Профилактика, диагностика и лечение новообразований толстой кишки), Журн. Хирургия им. Н.И.Пирогова, М., 2005,№1,стр.36-39.
25. Литвинов О.А. – Резервуарно-пластические операции в лечении рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Автореферат на соискание учен. степени д.м.н., Санкт-Петербург, 2007, 41 с.
26. Майстренко Н.А., Петров С.Н.,Пережогин Е.В. –Применение резервуарной техники в хирургии колоректальных новообразований. Актуал.проблемы колопроктологии, Волгоград, 1997, стр.38-40.
27. Наврузов С.Н., Абдужаппаров С.Б., Хакимов А.М. - Возможности реконструктивно-восстановительной операции после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Мат.2 съезда колопроктологов Украины, Киев,2006, стр.287-289.
28. Одарюк Т.С., Царьков П.В., Фролов С.А. и др. – Возможности хирургической реабилитации лиц после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. Актуальные проблемы проктологии, Санкт-Петербург, 1993, стр. 58-59.
29. Одарюк Т.С., Царьков П.В.,Еропкин П.В. и др – Новый метод хирургической реабилитации при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Проблемы проктологии, Вып.16, М., 1998, стр.214-217.
30. Одарюк Т. С., Фоменко О. Ю., Титов А. Ю.с соавт.- Функциональное состояние сохраненных элементов запирательного аппарата после проктэктомии по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Росс. онкологический журнал. М.,2007, № 6,стр.8-12.
31. Покровский Г.А., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Современный подход к лечению рака прямой кишки. Хирургия 1998; 9: 54-61.
32. Привалов А.В., Важенин А.В.- Комбинированное лечение рака прямой кишки (Обзор литературы).- Челябинск, Сибирский онкологический журнал, 2003, № 2, стр.58-61.
33. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И.- Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки.-Практическая онкология, 2002, Т.№ 2, стр.77-81.
34. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К.- Руководство по колопроктологии. – Медпрактика, М., 2004, стр.325-377.
35. Рыбаков Е.Г.- Рак анального канала — современное состояние проблемы (обзор литературы) // М., Колопроктология, 2007,  № 3 (21). – стр. 29 – 38.
36. Сидоренко Ю.С., Шаов М.К., Грушко С.А.,и др.- Новый способ формирования колостомы после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки - как метод социальной реабилитации больных. - Сб.трудов “Международный Хирургическтй Конгресс”, Ростов-на-Дону, 2005, стр.366-367.
37. Соловьев И.А. – Дифференциальный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки. Автореф. дис. докт.мед.наук, Санкт-Петербург, 2009, 50 с.
38. Сорокин Б.В.,Литвиненко А.А. - Современное состояние проблемы колоректального рака. – Журн.”Здоровье Укранины”, 2008, № 2/1, стр.33 34.
39. Талалакин А.И. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, формированием гладкомышечной манжетки и созданием толстокишечного резервуара в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки: Дис. ... канд. мед. наук. М 2001.
40. Торбьерн Хольм. – Брюшно-промежностная экстирпация – проблемы и решения. – Матер. Второй международной конференции “Российская Школа Колоректальной Хирургии”, М., 2009, стр.4-7.
41. Ульянов В.И.- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по поводу рака с низведением сигмовидной кишки в рану промежности.- Дис. канд., Смоленск, 1971.
42. Федоров В.Д.,Ривкин В.Л., Благодарный Л.А. и др.- Магнитные управляемые колостомы (обзор литературы).- Хирургия, 1980, № 4, стр.114-118.
43. Федоров В.Д.- Рак прямой кишки. М., “Медицина”, 1987, 320 с.
44. Федоров В.Д.., Одарюк Т.С., Подмаренкова Л.Ф. и др., Формирование гладкомышечной муфты в области промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки. - Хирургия, 1990, № 2.
45. Федорова В.Д.- Клиническая оперативная колопроктология – М., 1994. – 335с.
46. Царьков П.В. Хирургическая реабилитация больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала: Дисс. д-ра мед. наук, М,, 1997.
47. Царьков П.В.- Расширенная латеральная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки –За и Против. - Матер.Второй международной конференции “Российская Школа Колоректальной Хирургии”, М., 2009, стр. 30-36.
48. Чеканов М.Н., Якушенко В.К., Штофин С.Г. – Низкий ректальный рак: некоторые анатомичес-кие, диагностические и хирургические аспекты. Проблемы колопроктологии, Вып. № 18, М., 2002, стр. 479-487.
49. Шахназарян К.Л. – Хирургическая реабилитация больных с одноствольной колостомой. Дисс. канд.мед наук.,Ереван,2003,147 стр.
50. Яицкий Н.А., Седов В.М.,Васильев С.В.- Опухоли толстой кишки.М.,2004, 370 с.
51. Alois Fürst, Karin Burghofer, Lilli Hutzel et al. Neorectal Reservoir Is Not the Functional Principle of the Colonic J-Pouch. Dis Colon rectum, 2002, Vol. 45, #5, p. 660-667.
52. Alois Fürst, Silvia Suttner, Ayman Agha et al. - Colonic J-Pouch vs. Coloplasty Following Resection of Distal Rectal Cancer. Dis Colon Rectum, 2003, Vol. 46, #9, p. 1161-1166.
53. Amshel A.G., Avital S., Miller A., Sands L. et al. - T4 rectal cancer. Analysis of patient outcome after surgical excision. American Surgeon, 2005, 71(11), 901-903.
54. Baeten C.G., Rongen M.G. – Total anorectal reconstruction – fact or fiction. Swiss Surg., 1997, 3 (6), p. 262-265.
55. Balch G.C., De Meo A., Guillem J.G. Modern management of rectal cancer. A 2006 update. World J Gastroenterol 2006, 12(20), p. 3186-3195. 
56. Barbara Del Frari and J. Tschmelitsch – Surgical treatment of rectal cancer. State of the art and future perspectives. Journal European Surgery vol.34#1,2002,p. 14-17.
57. Barrier A, Martel P, Gallot D, et al. Long-term functional results of colonic J-pouch versus straight coloanal anastomosis. Br J Surg 1999;86:1176–9.
58. Breen E. and Bleday R. Preservation of the anus in the therapy of distal rectal cancer. Surgical Clinics of North America 1997;77:71-83.
59. Breen E, Schoetz DJ Jr, Marcello PW, Roberts PL, Coller JA, Murray JJ, and Rusin LC. Functional results after perineal complications of ileal pouch-anal anastomosis. Diseases of the Colon & Rectum 1998;41:691-695.
60. Cagir B. – Rectal cancer. Medical Oncology J., 2009.
61. Carsin A-E , Sharp L, Cronin-Fenton D P,-  Inequity in colorectal cancer treatment and outcomes: a population-based study.- British Journal of Cancer, 2008, 99, 266–274.
62. Christian CK, Kwaan MR, Betensky RA, Breen EM, Zinner MJ, Bleday R. Risk factors for perineal wound complications following abdominoperineal resection. Diseases of the Colon and Rectum. 2005; 48:43-8.
63. Esther W.L., Chuwa and Francis Seow-Choen – Outcomes for Abdomonoperineal Resection Are Not Worse Than Those of Anterior Resections. 2005.
64. Ferenschild F.T., Vermaas M., Hofer S.O. et al. Salvage abdominoperineal resection and perineal wound healing in local recurrent or persistent anal cancer. World J Surg 2005; 29: 11: 1452—1457.
65. Feuer A. EJ, Thun MJ. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 10-30.
66. Furst A, Suttner S, Agha A, Beham A, Jauch KW. Colonic J-pouch vs. coloplasty following resection of distal rectal cancer: early results of a prospective, randomized, pilot study. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1161-1166.
67. Gamagami R.A., Liagre A., Chiotasso P., Istvan Gabor. Coloanal anastomosis  for distal third rectal cancer. Dis Colon Rectum, Vol. 42, #10, 1999 p. 1272-1275.
68. Gamagami R.A., Liagre A., Istvan G. et al. Rectal excision with coloanal anastomosis for superficial distal third rectal cancer. Survival and local recurrence. Colorectal desease, 2001, Vol.3,Issue 5, p. 304-307.
69. Hida, Jin-ichi M.D.; Yasutomi, Masayuki M.D.; Fujimoto, Kiyoshige M.D et al. Analysis of regional lymph node metastases from rectal carcinoma by the clearing method: Justification of the use of sigmoid colon in J-pouch construction after low anterior resection. Diseases of the Colon & Rectum, 1996, Vol. 39, #11, p. 1282-1285. 
70. Hill A.G., Perakath B., Bissett I.P. The management of rectal cancer in a resource poor environment – A review International Journal of Surgery, 2006, 4(2), 127-130.
71. Holm T., A. Ljung, T. Haggmark et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. The British Journal of Surgery. 2007;94(2):232-8.
72. Miles W.E. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. The Lancet. 1908;2:1812-3.
73. Norio Saito - "Function Preserving Surgery for lower rectal cancer involving lower urinary tract in male patients.," World Journal of Colorectal Surgery: 2008,Vol. 1 : Iss. 1, Article 11.
74. Rengan Ramesh, Paty P., Wong W.D. Distal cT2N0 Rectal Cancer. Is There  an Alternative to Abdominoperineal Resection? Journal shouxi, 2006, 12, 20, 155.
75. Rullier E, Zerbib F, Laurent C et al. Intersphincteric resection with excision of  internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999; 42(9): 1168-75.
76. Rullier E., Laurent C., Bretagnol F. et al. Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas. The end of the 2-cm distal rule. Ann Surg 2005; 241: 465—469.
77. Tsuyoshi Konishi, Toshiaki Watanabe, Hirokazu Nagawa et.al.- Preoperative chemoradiation and extended pelvic lymphadenectomy for rectal cancer: Two distinct principles.- World J Gastrointest Surg. 2010 April 27; 2(4): 95-100.
78. Vironen J.H., Kairaluoma M., aalto A.M. Impact of functional results on quality of life after rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum, 2006, 49, p. 568-578.
79. Wai Lun Law, Hok Kwok Choi, Judy Wc Ho, Yee Man Lee, Chi Leung Seto. Outcomes of surgery for mid and distal rectal cancer in the elderly. World Journal of Surgery, 2006, Vol.30, Iss.4, p.598-604.
80. West N.P., P.J. Finan, C.Anderin et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(21):3517-22.

Вопросы, ответы, комментарии