В последние 10-15 лет постепенно, но четко изменилось восприятие роли химиотерапии в лечении распространенного рака [37]. Исходя из этого, в современной онкологии условно различают два принципиально разных вида терапии рака - излечивающая (curative) и паллиативная (palliative) [37,42,62,81]. Различия в подходах зависят от заведомо предполагаемой цели лечения - излечение в первом случае; продление жизни и улучшение ее качества - во втором. То есть, при нераспространенных стадиях рака, когда есть реальная возможность полного излечения пациента, все лечебные мероприятия, направленные на борьбу с данным патологическим процессом можно считать “лечебными”; при распространенных состояниях, когда шанса на полное выздоровление практически не существует, лечение имеет паллиативный характер [34,44,50,64,78].

Число живущих в течение 5 лет онкологических пациентов в мире составило к 2005 г. 24.5 млн. Самые крупные когорты приходятся на больных раком молочной железы (17,9%), толстой кишки (11,5%), предстательной железы (9,6%). Соотношение между числом живущих более 5 лет и заболеваемостью - индикатор общего прогноза; это соотношение для рака молочной железы составляет 3,8; для рака толстой кишки - 2,7; для рака желудка - 1,5; для рака легкого - 1,0 [3].

Последние научные исследования документируют роль химиотерапии в обеспечении контроля за симптомами, предотвращении осложнений, продлении жизни и улучшении качества жизни у пациентов с неизлечимыми раковыми образованиями [36,38,49,68,70]. Лекарственная терапия способна увеличить выживаемость диссеминированных больных на месяцы и годы [3,12,22,26,40,43,45].

Итак, химиотерапия солидных опухолей разделяется на следующие категории:

1 - Излечивающая (куративная) химиотерапия 

a - Неоадъювантная химиотерапия 

b - Адъювантная химиотерапия 

2 - Паллиативная химиотерапия

Неоадъювантная химиотерапия назначается до операции или облучения [11,17,35,46,69]. При этом преследуются цели: уменьшить массу и биологическую активность опухоли, увеличить резектабельность опухоли и абластичность предстоящей операции, определить лекарственный патоморфоз (чувствительность опухоли к химиотерапии) [18].

Адъювантная терапия – вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы лекарственное лечение [7,10,11,46,78]. Иногда такую терапию называют профилактической. Целью адъювантной терапии является эрадикация или длительное подавление микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли [17,21,26,55]. 

Паллиативная химиотерапия проводится при местно- или отдаленно распространенных неоперабельных опухолевых процессах заведомо инкурабельному пациенту, с заведомо нерадикальной целью.

Понятие паллиативной терапии - относительно новое в медицине, и нередко ее нелегко освоить даже квалифицированным врачам. Дело в том, что термин “паллиативный” (дословно с латинского - скрывающий) относиться к двум разнородным медицинским категориям: паллиативной помощи и паллиативной терапии, которые в совокупности составляют паллиативную медицину - область здравоохранения, занимающаяся улучшением качества жизни пациентов с прогрессирующими формами хронических заболеваний в ситуациях, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны [17]. 

Нередко как отечественные, так и зарубежные онкологи обобщают или не совсем верно интерпретируют термины “паллиативная помощь (palliative care)”, “паллиативная терапия (palliative therapy)”, “поддерживающая (или сопроводительная) терапия (supportive care)”, “терминальная помощь (terminal or end of life care)”. Чтобы внести ясность в довольно запутанную и спорную терминологию, специальная группа экспертов ESMO официально дала свои определения для некоторых из указанных терминов [42]: 

“Supportive care” поддерживающая терапия (дословно с английского: поддерживающий уход за больным) определяется как уход/помощь с целью оптимизировать комфорт, функцию и социальную поддержку пациентов и их семей, при всех стадиях заболевания.

“Palliative care” паллиативная помощь (дословно с английского: паллиативный уход за больным) – определяется, как уход/помощь с целью оптимизировать комфорт, функцию и социальную поддержку пациентов и их семей, когда излечение невозможно. 

“End of life care” терминальная помощь (дословно: уход за больным при конце жизни)– определяется как паллиативная помощь, когда смерть неминуема. [42]

Паллиативная помощь.

В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире, в 1982 году ВОЗ объявила о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает определение паллиативной помощи. Изначально паллиативной помощью считалось симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями, сейчас это понятие распространяется на пациентов с любыми инкурабель-ными хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития, среди которых, конечно, основную массу составляют онкологические больные [2]. 

По классификации ВОЗ - Паллиативная помощь это направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улуч-шение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных [34,42,72]. 

Таким образом, паллиативная помощь представляет собой комплекс лечебных и психосоциальных мероприятий, направленных на смягчение страданий больных в терминальных стадиях активно прогрессирующих хронических патологических состояний, не поддающихся специфическому лечению. Паллиативная помощь призвана максимально повышать качество жизни пациента, не влияя на ускорение или отдаление смертельного исхода [7]. Очевидно, что лечебные мероприятия в данной категории имеют исклю-чительно неспецифический - симптоматической характер, и, в основном, направлены на противоболевую борьбу [34].

Критериями отбора для оказания паллиативной помощи являются: ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.; очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны; наличие у больного жалоб и симптомов, которые требуют специальных знаний и уме-ний для проведения симптоматической терапии и ухода [2]. 

Паллиативная терапия. 

В потоке стремительного развития паллиативного направления в мировом здравоохранении постепенно развилось понятие паллиативной терапии в онкологии [34]. В отличие от таковой помощи, паллиативная терапия преследует цель не только улучшения качества, но и что еще важнее – продления жизни больного [64,81]. 

К сожалению в общепризнанных международных медицинских терминологический базах (NCI, MeSH, SNOMED CT) на настоящий день отсутствует определение термина “паллиативная терапия”, но это лишь вопрос времени, поскольку с каждым днем указанный термин приобретает все большую актуальность, на что указывают многочисленные научные публикации цитируемые в данной работе, и не только.

С нашей точки зрения - паллиативная терапия – совокупность специфических лечебных мероприятий, направленных на смягчение или временное приостановление клинических симптомов запущенного злокачественного процесса. 

Все основные методы лечения в онкологии – хирургический, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, радиотерапия могут быть применены в качестве паллиативного [13,32,57,81]. Хирургический и радиологический методы лечения ограниченно применяются при распространенных злокачественных процессах, и в основном имеют узко симптоматический характер при ряде неотложных состояний [6].

Паллиативные операции по своим целям можно условно разделить на две группы:

• Циторедуктивные операции – вмешательства, направленные на уменьшение объема новообразования или удаления единичных отдаленных метастазов. К данной группе можно также отнести так называемые санационные операции, имеющие в большей мере эстетическое назначение [32].
• Симптоматические операции – хирургические вмешательства с целью предупреждения развития жизненно важных осложнений, а также восстановления жизненно важных функций – дыхания, питания, отведения мочи, содержимого кишечника и т.п. 

Подобное деление достаточно условно. Как правило, паллиативная операция несет задачи как циторедуктивного, так и симптоматического вмешательства [18].

Паллиативная лучевая терапия в основном применяется для максимального торможения и снижения темпа роста опухоли при ряде кли-нических симптомов – явлений компрессии жизненно важных органов, деструктивном поражений костной системы, а также для достижения длительного локорегионального контроля при некоторых видах местнораспространенных опухолей или метастазов [7]. Около 34–50% всех случаев радиотерапии проводятся именно с паллиативной целью [81]. 

Паллиативная химиотерапия (ПХТ).

Основная роль в паллиативном лечении онкологических больных принадлежит лекарственному лечению, характер которого в большей мере лечебный, чем симптоматический, и позволяет продлить жизнь больных на месяцы или даже годы [37,39,56,75].

Клинические испытания, включая рандомизированные исследования, демонстрируют определенное улучшение качества жизни и выживания с помощью паллиативной химиотерапии при метастатическом раке молочной железы, яичников, легкого, метастатическом колоректальном раке [6,36,47, 66,71,74]. 

Ниже приводится краткий обзор наиболее распространенных локализаций рака, при которых широко используется данный метод лечения.

Рак легкого (РЛ).

РЛ – главный онкологический киллер по всему миру. В мире ежегодно заболевают более 1.6 млн. человек, умирают – 1.3 млн. Средняя выживае-мость в Европе составляет 10% [3]. 

Рак легкого I–II клинических стадий выявляется всего у 20–22% больных, у остальных на момент установления диагноза определяют III–IV стадии, хирургическое лечение этой группе больных не показано, так как не обеспечивает адекватного лечебного эффекта [3]. 

Лечение больных IV стадией РЛ следует расценивать только как паллиативное или симптоматическое. Это может быть полихимиотерапия, химиолучевая или лучевая терапия. Выбор варианта лечения зависит от общего состояния больного, количества и локализации метастазов. Больные в удовлетворительном общем состоянии с небольшим числом метастазов имеют, как правило, лучший лечебный эффект [19].

Доказано, что использование системной паллиативной химиотерапии у больных с неоперабельной IIIB и IV стадиями рака легкого даёт улучшение выживаемости по сравнению с оптимальной симптоматической терапией или плацебо [9,28,46]. При IIIB и IV стадиях больные с поддерживающей терапией живут 4 мес.; 1 год выживают 10%. При использовании стандартной химиотерапии однолетняя выживаемость доходит до 30% [3].

Рак молочной железы (РМЖ).

РМЖ является самой широко диагностируемой раковой патологией и ведущей причиной онкологической смертности у женщин по всему миру [53,80]. В России по данным 2005 г. у 60,8% пациенток был выявлен рак молочной железы I-II стадии, у 25,5% - III стадии, у 12,3% - IV стадии [14]. Хотя общеевропейский показатель выживаемости при РМЖ составляет 75% [4], к сожалению, метастатический рак молочной железы остается неизлечи-мым заболеванием [9,52]. Средняя продолжительность жизни с момента выявления метастазов составляет 2—3,5 года в зависимости от локализации метастазов; 25—35% пациенток живут более 5 лет и только 10% — свыше 10 лет. Поэтому основной задачей лечения диссеминированных форм рака молочной железы являются продление жизни и максимально длительное сохранение ее качества [9]. При системном метастатическом поражении основным, а зачастую, единственным методом лечения является системная противоопухолевая терапия [8,10,41,80]. 

Рак яичников (РЯ).

РЯ, занимая 3-е место по заболеваемости среди онкогинекологической патологии, является второй ведущей причиной смерти у этой категории больных, ежегодно унося жизни около 140 000 женщин во всем мире [18,29, 53].

При раке яичника прогрессирование происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине и отличается малосимптоматическим течением при ранних стадиях. Благодаря этому около 70% больных в момент постановки диагноза имеют распространенный процесс III или IV стадии [18], требующий выполнения циторедуктивной операции и проведения химиотерапии [29,41]. Более 50% больных с распространенным раком яичника достигают полной клинической ремиссии после современного комбинированного лечения, хотя у большинства из них в течение первых трех лет развивается рецидив [31]. Пятилетняя выживаемость больных с распространенным раком яичников составляет лишь 5% [18].

Колоректальный рак (КРР).

По заболеваемости рак толстой кишки (РТК) занимает в мире 4-ое место среди всей онкопатологии. Около 1.2 млн. человек ежегодно заболе-вают РТК, который является причиной смерти приблизительно половины из них [27,53]. 5-летняя выживаемость в Европе составляет 45-49%, в США - 63-64%. Контингенты диссеминированных больных РТК значительны: 25% всех случаев являются метастатическими при первичной диагностике, и около 50% первичных случаев рака переходят в метастатическую форму [3].

Главный метод лечения этой категории пациентов - лекарственная терапия. Медиана выживаемости больных с метастазами РТК без химиоте-рапии - 5-6 мес., при ее использовании от 12 до 24 мес. [3].

Вышеуказанные данные свидетельствуют о большой и незаменимой роли паллиативной химиотерапии в лечении наиболее распространенных метастатических форм рака. Нельзя переоценить роль лекарственного лечения при распространенных раковых процессах – множество больших научных исследований показывают преимущество химиотерапии перед симптоматическим лечением в тех случаях, когда нет шанса на полное выздоровление больного. ПХТ однозначно повышает выживаемость боль-ных, при этом, практически не ухудшая качества их жизни [37,50,75]. Более того, доказана целесообразность назначения ПХТ вне зависимости от нали-чия симптомов заболевания [37,48,67]. 

Особенности и вопросы ПХТ.

Более детальное ознакомление с нюансами назначения и проведения ПХТ выявляет ряд задач, с которыми часто сталкивается химиотерапевт в практической деятельности.

Показания к лечению.

Как уже было определено, ПХТ применяется исключительно при инкурабельных формах рака. Отсюда напрашивается первый вопрос – показание к назначению лечения - как определить статус инкурабельности больного? При разных опухолях понятия иноперабельности и распространенности весьма различны. Если речь идет о химиочувствительных солидных опухолях (таких как РМЖ, РЯ, РЛ, КРР), инкурабельным считается наличие отдаленных метастазов (IV стадия), а в некоторых случаях - наличие иноперабельного местнораспространенного процесса (IIIB стадия при РЛ) [18,28]. Весьма важно, что в указанных случаях практически не играет роли ожидаемая выживаемость больного. При наличии отдаленных метастазов даже при удовлетворительном функциональном состоянии пациента, даже при возможном продлении жизни в 5 или более лет, болезнь считается инкурабельной [6]. Фактически, не имеет принципиального значения, сколько проживет больной, важно, что у него отсутствует всякая перспектива на выздоровление. То есть, если слишком велика вероятность того, что пациент в конечном итоге погибнет от текущего ракового заболевания, вне зависимости от продолжительности жизни, болезнь считается неизлечимой. Конечно, подобная формулировка весьма спорна, но по ней руководствуются ведущие онкологи мира. К примеру, как уже было сказано выше, 5-и летняя выживаемость при метастатическом РМЖ с соответствующим качественным лечением составляет 25-35% [3], но все равно болезнь считается инкурабельной [9,10], и, следовательно, химиотерапия, назначенная больному с самого начала должна считаться паллиативной, вне зависимости от функционального состояния больного и прогностических факторов.

В дополнение к вышесказанному добавим, что некоторые специалисты относят к паллиативной химиотерапии так называемую “химиотерапию спасения” (salvage chemotherapy) [63], что, на наш взгляд, неверно, поскольку данный вид лечения представляет собой интенсивную химиотерапию при резистентных, но не запущенных формах злокачественных процессах [45] и преследует цель полного излечения (спасения). Само понятие интенсивной, ударной химиотерапии противоречит принципу паллиативной химиотерапии – поддержание качества жизни больного.

Цели и критерии эффективности ПХТ.

Важной особенностью ПХТ является “нестандартность” целей лечения. Именно в преследуемой цели лечения основное различие химиоте-рапии куративной и паллиативной. В первом случае целью лечения является полное излечение заболевания, во втором случае - улучшение качества и продление жизни [6,73,77]. Достижение временной ремиссии, стабилизации или, по крайней мере, торможения прогрессии патологического процесса достаточно для обеспечения указанных целей. Ведь именно уменьшением размеров или приостановлением роста опухоли обусловлено уменьшение клинических проявлений заболевания, следовательно, и улучшение качества и продление жизни больного [8]. 

Исходя из преследуемых целей, соответственно различны также и критерии эффективности лечения.

Основными критериями эффективности куративного лечения являются отдаленные результаты лечения – общая и безрецидивная выживаемость [17,18]. При паллиативном лечении, именно непосредственные объективные и субъективные эффекты лечения имеют первостепенное значение. Отдален-ными критериями эффективности паллиативной химиотерапии служат как общая, так и безсобытийная выживаемость, где под событием могут подразумеваться как рецидив, так и прогрессия заболевания, в зависимости от требований исследования [4]. ПХТ может продолжаться неопределенно долго, пока этого позволяет общее состояние больного и опухоль остается чувствительной к лечению.

Показатели эффективности лекарственного лечения в онкологии:

Непосредственная эффективность:

• объективный эффект (уменьшение размеров опухоли)
• субъективный эффект (уменьшение симптомов заболевания).

Отдаленная эффективность:

• безсобытийная выживаемость (период до выявления рецидива или прогрессии заболевания)
• общая выживаемость (продолжительность жизни).

Традиционно в течение долгого времени для оценки объективного эффекта использовались критерии комитета экспертов ВОЗ. С 2000г в международных клинических исследованиях стала использоваться новая методика оценки эффективности терапии солидных опухолей по шкале RECIST (Responsible Evaluation Criteria In Solid Tumors). [17]

Критерии объективного эффекта лечения по шкале RECIST: 

1. Полный ответ – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4 нед.
2. Частичный ответ – уменьшение измеряемых очагов на 30% или более.
3. Прогрессирование – увеличение на 20% наименьшей суммы очагов поражения, зарегистрированной за время наблюдения, или появление новых очагов.
4. Стабилизация – нет уменьшения, достаточного для оценки как час-тичного эффекта, или увеличения, которое можно оценить как прогрессиро-вание [17].

При оценке объективного эффекта учитывается также динамика биохимических и других лабораторных показателей. В частности особенная роль в оценке течения лечения при некоторых формах рака принадлежит онкомаркерам – специфичным субстанциям, определяемым в крови боль-ных при активности заболевания [8,24,30,54,59]. 

Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, умень-шению или исчезновению симптомов заболевания и изменению массы тела. Статус больного (Perfomance status) оценивают до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе ВОЗ (ECOG-WHO), представляющую собой модификацию шкалы Карновского [17].

Для оценки субъективного эффекта лечения особое значение придается качеству жизни больных (Quality of Life – QОL) [51,61,73,77]. Для оценки качества жизни пользуются специальными анкетами, которые заполняются больными в процессе лечения. Чаще всего используется анкета EORTC QLQ-30, содержащая 30 основных вопросов, характеризирующих качество жизни [17].

Сбалансированность лечения.

Еще одним важным вопросом ПХТ является выбор средств лечения. В “паллиативном режиме” лечения не все средства оправдывают цели, то есть стандартная химиотерапия, применяемая в куративном лечении, не всегда подходит к ПХТ. В частности, речь идет о выборе режимов проведения лечения. 

Различия куративной и паллиативной терапий касаются требований к ожидаемой токсичности химиотерапии и к удобству ее проведения [60]. Высокая токсичность терапии, по принципу максимально переносимой дозы в минимальный промежуток времени (maximum tollerated dose), допустима при курабельных опухолях и не может быть оправдана при лечении распрос-траненных процессов [7].

Трудность состоит в обеспечении баланса между качеством и длитель-ностью жизни. Задача в том, что одна цель частично противоречит другой: для продления жизни больного необходима эффективная химиотерапия, которая, в свою очередь, обладая ощутимыми побочными действиями, отри-цательно сказывается на качестве жизни больного в течение лечения. Факти-чески, больной избавляется от симптомов заболевания ценой побочных эффектов химиотерапии. В тоже время, продолжительность жизни находится в прямой зависимости от длительности лечения. 

Следовательно, ключевыми вопросами при выборе лечебной тактики являются следующие: [1]

• каково влияние онкологического заболевания на продолжитель-ность и качество жизни больного;
• способен ли пациент перенести химиотерапию;
• каково соотношение пользы и вреда от противоопухолевой терапии у конкретного индивидуума? То есть, побочные симптомы химиотерапии не должны отягощать пациента больше, чем симптомы самого заболевания.

К сожалению, в настоящее время не существует единых стандартизованных критериев отбора онкологических больных для паллиативной химиотерапии. Отсутствие четких критериев отбора при назначении ПХТ заставляет врачей в большей степени ориентироваться на собственный опыт и немногочисленные данные международных исследований в этой области [1]. В практике довольно сложно справиться с подобного рода задачами. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к больному. Порой трудно определить, до какой поры продолжать специфическое лече-ние, когда перейти на симптоматическое . Возможно, больной сам вправе решать, что ему важнее – качество жизни или его длительность [73].

Удобство проведения лечения не имеет большого значения при опера-бельных формах рака и выступает важным фактом при распространенных поражениях, требующих длительного применения противоопухолевых препаратов. 

Общее состояние больного в определенной мере определяет возможности химиотерапии. Больным в терминальном состоянии с огромной массой опухолевой ткани, значительным нарушением функции жизненно важных органов химиотерапия может принести скорее вред, чем облегчение [17]. При предварительной оценке возможных осложнений химиотерапии, конечно же, важно оценить текущее состояние того органа или системы, на которую будет направлен основной токсический удар.

В настоящее время при большинстве опухолей обсуждается не целесообразность и эффективность химиотерапии, а детали ее использования (показания к назначению конкретного противоопухолевого агента или их комбинаций, методика введения, дозы). Именно в деталях, методике использования химиопрепаратов заключается главная практическая проблема химиотерапии [19].

К основным принципам проведения химиотерапии, имеющим практическое значение, относятся: [17]

1. Подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия.
2. Выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающий лечебный эффект без необратимых побочных явлений.
3. Учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии [17].

Перечисленные принципы ведут к соответствующему ряду клиничес-ких вопросов, которые постоянно сопровождают работу химиотерапевта: какому препарату, дозировке, схеме, режиму отдать предпочтение при их одинаковой эффективности? На основе каких критериев осуществлять коррекции режимов ХТ? 

К сожалению, практические онкологические руководства не в полной мере дают ответы на данные вопросы, более того, предлагая целые ряды идентичных по эффективности схем химиотерапии, затрудняют выбор лечения для клинициста [18,17,33]. Приблизительные дозы и рекомендуемая методика введения препарата, конечно же, определяются характером используемого противоопухолевого средства и отрабатываются в процессе клинических испытаний. Но с практической точки зрения очень важно определить конкретную дозу химиопрепарата при конкретном клиническом случае. 

Одной из известных “особенностей” химиотерапии является отсутствие единых общепринятых протоколов лечения для всех видов опухолей [6,41]. Так называемые “золотые стандарты” химиотерапии относятся лишь к некоторым стадиям ряда опухолей. 

Слишком часто крупнейшие онкологические центры мира не сходятся во взглядах в использовании схем химиотерапий при многих видах опухолей. Клинические испытания по выявлению оптимальных схем лечения при разных формах рака беспрерывно проводятся во всех крупнейших исследовательских центрах мира, но редко какая схема лечения претендует на однозначное первенство [15]. 

Более неопределенна ситуация в паллиативном лечении рака, где, как уже говорилось, совершенно иные цели лечения. Если при стандартной химиотерапии существуют более или менее утвержденные схемы и методики проведения химиотерапии, то с уверенностью можно сказать, что они не совсем приемлемы для ПХТ. 

Несмотря на большое количество клинических исследований в области онкологии, до сих пор не показано однозначного преимущества каких-либо схем ХТ при распространенных формах рака [12]. Именно по этой причине разные онкологические центры, даже в пределах одной страны, часто не сходятся в выборах дозировок, схем и режимов ПХТ. Немаловажна также финансовая сторона вопроса – новейшие высокоэффективные химиопрепараты стоят слишком дорого и доступны для бюджета немногих стран.

Данный вопрос останется дискутабельным, пока ведутся исследования с целью выявления более эффективных препаратов и схем лекарственного лечения рака.

Коррекция режимов химиотерапии.

Итак, становится ясно, что при проведении паллиативной химиотерапии в большинстве случаев необходимо корректировать стандартные режимы химиотерапии, подстраивая их к функциональному состоянию орган-систем и возрасту пациента, а также к переносимости лечения [1,60,81].

Учитывая, что одной из основных задач, стоящих перед врачом при терапии метастатического рака, является сохранение качества жизни, предпочтение отдается препаратам и режимам с наименьшей токсичностью. Снижение токсичности — одна из приоритетных задач, так как при лечении хронических заболеваний проводимая терапия не должна сама по себе значительно ухудшать качество жизни пациента [9].

Средством защиты организма от побочных явлений служит сопроводительная терапия, которая в обязательном порядке проводится параллельно с химиотерапией, и позволяет контролировать основные токсические проявления лечения [20,23,]. Но даже самая качественная сопроводительная терапия не в силах полностью предотвратить весь спектр побочных эффектов цитостатиков. Необходимы дополнительные меры для обеспечения приемлемого качества жизни больного. Именно по этой причине в практической онкологии возникает необходимость корректировки режимов ХТ [82].

Коррекция режимов ХТ возможна некоторыми способами:

• редукция курсовых доз химиопрепаратов (вплоть до отмены препа-рата);
• разделение применения разных химиопрепаратов на разные дни (в случаях, когда данная схема подразумевает одномоментное применение раз-ных препаратов);
• раздробление однодневной дозы химиопрепарата на несколько дней;
• удлинение межкурсовых интервалов лечения; 
• замена цитостатика менее токсичным аналогом.

Основным и более употребляемым методом коррекции является редукция доз химиопрепаратов. Но часто используются комбинации двух или более методов.

При стандартной химиотерапии, редукция доз химиопрепаратов производится только по строгим показаниям, во избежание серьезных осложнений [17]. При паллиативной химиотерапии, по нашему мнению, редукция доз должна применяться более широко, и ее целью должно являться предотвращение не только функциональных осложнений, но также ухудшения самочувствия больного. В тоже время недопустимо применение излишней редукции доз химиопрепаратов, поскольку это резко снизит эффективность лечения, делая его нецелесообразным [51,76].

Клинические онкологические руководства и научные публикации практически не содержат подробной информации о методиках коррекции режимов ХТ при паллиативном лечении. Не существует общепринятых протоколов и определенных критериев к проведению паллиативной химиотерапии при раке той или иной локализации. А ведь данные критерии должны представлять собой комплекс тесно взаимосвязанных и систематизированных параметров, таких как локализация и стадия болезни, степень распространенности патологического процесса, чувствительность опухоли к химиотерапии, функциональное состояние отдельных органов и систем и всего организма в целом; немаловажен также психологической аспект вопроса - настроенность самого пациента или его ближайших родственников к проведению паллиативного лечения. Основная масса руководств по химиотерапии рассчитана на лечение пациентов в удовлетворительном функциональном состоянии. Но, как известно, в запущенных стадиях рака общее состояние больных редко соответствует удовлетворительному.

Неудовлетворительное общее состояние больных с неоперабельным и распространенным раком ограничивает возможности проведения лекарственного лечения, а нередко является основанием для отказа от проведения такового [6,25]. Возраст больного также играет важную роль [6], поскольку распространенный раковый процесс в большей мере встречается в контингенте пожилых пациентов [37]. Проведение химиотерапии больным данной возрастной группы сопряжено с повышенным риском развития осложнений, что является следствием физиологических изменений в организме, присущих пожилому возрасту [20]. Именно поэтому необходим специфический подход в паллиативной химиотерапии, в особенности у пожилых больных [58,79].

Таким образом, труднейшей задачей в паллиативной химиотерапии является выбор оптимальной тактики лечения - преодоление дилеммы проведения эффективной терапии с избежанием токсических последствий. Необходимое больному высокое “качество жизни” требует редукции основных клинических проявлений метастатического ракового процесса, что возможно лишь путем проведения эффективной химиотерапии, которая в свою очередь приводит к возникновению ряда нежелательных побочных явлений. В поисках оптимального поддержания необходимого баланса между проявлениями самой болезни и побочными симптомами лечения часто приходится корректировать схемы лечения. К сожалению, изменение схем химиотерапии, в основном, происходит индивидуально, без весомых обоснований, поскольку определенных критериев и методик по модифицированию режимов паллиативной химиотерапии не существует.

Все вышесказанное указывает на необходимость проведения исследований, посвященных разностороннему изучению и совершенствованию методик паллиативной химиотерапии.

Литература

1. Бесова. Н.С. Возможности химиотерапии пожилых больных. // Журнал «Трудный пациент» 2006, №11.
2. Введенская Е.С. Паллиативная помощь – современное направление общественного здравоохра-нения.//Нижегородский медицинский журнал: http://www.pallcare.ru/ru/?p= 1175006539
3. Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повышение общей выживаемости онкологических больных. // мат. IX Российского онкологического конгресса: www.rosoncoweb.ru/congress/ru/09 /05.htm
4. Гемджян Э.Г. (Гематологический Научный Центр РАМН). Анализ выживаемости./ marks.on.ufanet.ru/PSY/STAT1.HTM
5. Горбунова В. А., Маренич А. Ф., Пчелин Ю.Ю. Современные возможности химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого. // Вестник московского онкологического общества. 2006, № 1, стр. 2
6. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Под редакией Н.И. Переводчиковой. Новое в терапии рака легкого. Москва, 2003
7. Давыдов М.И., Чисов В.И. и др. Онкология: Национальное руководство. Москва: Геотар-Медиа. 2008, 1060 стр.
8. Думанский Ю.В., Смирнов В.Н. Лечим рак молочной железы. Medicus Amicus: http://www.medicusamicus.com/index.php?action=1x159-2-37-41hx1
9. Жукова Л.Г. Современные подходы к лечению метастатического рака молочной железы. // Вместе против рака. Врачам всех специальностей. 2006 г. №1.
10. Касчиато Д. и др. Онкология. Москва: Практика. 2008, 1039 стр.
11. Клетсель А. Е., Семиглазов В. В. Неоадъювантное и адъювантное лечение рака молочной железы. Москва: Медицинское информационное агентство. 2008, 288 стр.
12. Конев В.Г. Оптимизация лечения колоректального рака с метастазами в печень. // Здоровье Украины - номер 2/1 2008
13. Кузнецова В. В., Летягина В. П., Под редакцией М. И. Давыдова. Опухоли женской репродуктивной системы. Москва: Медицинское информационное агентство. 2007, 376 стр.
14. Малыгин С., Петерсон С. Рак молочной железы - Эпидемиология и вторичная профилактика. // Медицинская газета: № 68 - 8 сентября 2006 г
15. Маренич А.Ф., Горбунова В.А., Разнообразие режимов комбинированной химиотерапии в лечении немелкоклеточного рака легкого. // Журнал «Трудный пациент» 2006, №11.
16. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). Москва 2003, 79 стр.
17. Переводчикова Н.И.и др. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Москва: Пркатическая медицина. 2005, 699 стр.
18. Поддубная И.В. и др. Онкология. Москва: МЕДпресс-информ. 2009, 768 стр.
19. Поддубная И.В. Лекарственная терапия злокачественных опухолей (современное состояние и перспективы). //Русский Медицинский Журнал: http://rmj.ru/articles_2145.htm
20. Румянцев А. Г., Масчан А. А., Самочатова Е. В.. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. Москва: Медпрактика-М, 2006 г. 508 стр.
21. Семиглазов В. В., Топузов Э. Э. Рак молочной железы. Москва: МЕДпресс-информ. 2009, 176 стр.
22. Соков Д.Г. Возможности паллиативного лечения генерализованного рака предстательной железы // Автореферат дисс. канд.мед.наук: Москва 2007.
23. Стенина М. Б. Поддерживающая терапия в онкологии. // Русский Медицинский Журнал: http://med-lib.ru/speclit/onkol/48.php
24. Стенина М.Б. Спорные вопросы в лечении рака яичников. // Журнал «Трудный пациент» 2006, №11.
25. Титов Д.А., Насырова Р.Ю. Зомета: новое слово в паллиативной терапии больных раком легкого. // Русский Медицинский Журнал: www.rmj.ru/articles_5682.htm
26. Трахтенберг А. Х., Паршин В. Д. и др. Метастатические опухоли легких. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2009, 172 стр.
27. Трякин А.А. Лекарственное лечение метастатического колоректального рака.// Практическая онкология • Т.6, № 2 – 2005 стр.112
28. Тюляндин С.А. (ГУ Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва). Рак легкого. // Материаллы конференции Американского общества клинической онкологии ASCO 2006: http://www.rosoncoweb.ru/library/asco/42/03.htm
29. Тюляндин С.А. Рак яичников. // Материаллы конференции Американского общества клинической онкологии ASCO 2000: http://www.rosoncoweb.ru/library/asco/36/01.htm
30. Тюляндин С.А. Лечение больных распространенным раком яичника. // Материаллы V Российской онкологической конференции: 2001г. Москва: http://www.rosoncoweb.ru /congress/ru /05/05.htm
31. Урманчеева А.Ф. Современная химиотерапия рака яичника. // Практическая онкология: 2002 №4 стр. 295
32. Хомяков В.М. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке // Автореферат дисс. канд.мед.наук: Москва 2007
33. Чу Э., Де Вита-младший В. Химиотерапия злокачественных новообразований. Москва: Практика, 2008, 447 стр.
34. Шахнович Е.Б. Паллиативная и поддерживающая терапия онкологических пациентов: перспек-тивы развития. // Школа клинициста: 2008, №16, стр 17.
35. Aebi1 S., Davidson T. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. // Annals of Oncology, Volume 21, Issue suppl 5, Pp. v9-v14
36. Alvarez P.M, Rubio G. O. Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001990.
37. Archera V.R., Billinghamb L.J. Palliative Chemotherapy: No Longer a Contradiction in Terms. // The Oncologist, Vol. 4, No. 6, 470-477, December 1999
38. Bowcock S.J., Shee C.S. Chemotherapy for cancer patients who present late. // BMJ 2004;328:1430-1432 (12 June), doi:10.1136/bmj.328.7453.1430
39. Browner I, Carducci MA. Palliative chemotherapy: historical perspective, applications, and controversies. // Semin Oncol. 2005 Apr;32(2):145-55.
40. Burdett S, Stephens R, Stewart L. (NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group). Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non-small-cell lung cancer // J Clin Oncol. 2008 Oct 1;26(28):4617-25. Epub 2008 Aug 4.
41. Cardoso F., Senkus-Konefka E. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. // Annals of Oncology, Volume 21, Issue suppl 5, Pp. v15-v19
42. Cherny N. I., Catane R., Kosmidis P. ESMO takes a stand on supportive and palliative care. // Annals of Oncology, Volume 14, Issue 9, Pp. 1335-1337.
43. Chouinard E. Review: palliative chemotherapy reduces death and progression at 12 months in advanced or metastatic colorectal cancer. // Evid Based Med 2001;6:19 doi:10.1136/ebm.6.1.19
44. Clark D., Clark J. The place of supportive, palliative and end-of-life care research in the United Kingdom Research Assessment Exercise, 2001 and 2008. // Palliative Medicine 2010, doi:10.1177/0269216309359995
45. Colombo N., Peiretti M. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. // Annals of Oncology, Volume 21, Issue suppl 5, Pp. v23-v30.
46. Crinò L., Weder W. Early stage and locally advanced (non-metastatic) non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. // Annals of Oncology, Volume 21, Issue suppl 5, Pp. v103-v115.
47. D'Addario G., Früh M. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. // Annals of Oncology, Volume 21, Issue, suppl 5, Pp. v116-v119.
48. Earl HM, Rudd RM. A randomised trial of planned versus as required chemotherapy in small cell lung cancer: a Cancer Research Campaign trial. // Br J Cancer. 1991 Sep;64(3):566-72.
49. Ellis PA, Smith IE. Symptom relief with MVP (mitomycin C, vinblastine and cisplatin) chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer. // Br J Cancer. 1995 Feb;71(2):366-70.
50. Emanuel EJ, Young-Xu Y. Chemotherapy use among Medicare beneficiaries at the end of life. // Ann Intern Med. 2003 Apr 15;138(8):639-43.
51. Fraser SC, Dobbs HJ (Department of Surgery, Kings College Hospital, London, UK). Combination or mild single agent chemotherapy for advanced breast cancer? CMF vs epirubicin measuring quality of life. // Br J Cancer. 1993 Feb;67(2):402-6.
52. Freyer G., Braud A. Dealing with metastatic breast cancer in elderly women: results from a French study on a large cohort carried out by the ‘Observatory on Elderly Patients’. Annals of Oncology 2006 17(2):211-216;
53. GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information (17/7/2010). http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900
54. Handy B. The Clinical Utility of Tumor Markers. // Lab Medicine 2009 40:99-103;
55. Hejnaa M., Wöhrerb S. Postoperative Chemotherapy for Gastric Cancer. The Oncologist, Vol. 11, No. 2, 136-145, February 2006
56. Jefford M., Zalcberg J. Palliative chemotherapy: a clinical oxymoron. // The Lancet, Volume 362, Issue 9389, Page 1082, 27 September 2003
57. Jeong-Ok Lee; Dae-Young Kim. Palliative Chemotherapy for Patients with Recurrent Hepatocellular Carcinoma after Liver Transplantation. // J Gastroenterol Hepatol. 2009;24(5):800-805
58. Kolb GF, Leischker A. Care requirements for elderly cancer patients. // Onkologie. 2009;32 Suppl 3:8-13. Epub 2009 Sep 25.
59. Labianca R., Nordlinger B. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up. // Annals of Oncology, Volume 21, Issue suppl 5, Pp. v70-v77.
60. Lokich J., Anderson N. Carboplatin versus cisplatin in solid tumors: An analysis of the literature. // Ann Oncol (1998) 9(1): 13-21
61. Meran JG, Späth-Schwalbe E. Quality of life and ethics as basic questions in geriatric oncology. // Onkologie. 2009;32 Suppl 3:29-33. Epub 2009 Sep 25.
62. Minchom A., Jones L. Clinical Benefit of Second-Line Palliative Chemotherapy in Advanced Soft-Tissue Sarcoma. // Sarcoma: Volume 2010 (2010), Article ID 264360, 8 pages doi:10.1155/2010/264360
63. Moon YW, Rha SY. Outcomes of multiple salvage chemotherapy for advanced gastric cancer: implications for clinical practice and trial design. // Cancer Chemother Pharmacol. 2010 Mar 11
64. Nelson R. Survival Benefit of Palliative Chemotherapy Often Not Discussed With Patients. // Medscape Medical News 2008: http://www.medscape.com/viewarticle/578491
65. Neuss MN, Desch CE. A process for measuring the quality of cancer care: the Quality Oncology Practice Initiative. // J Clin Oncol. 2005 Sep Epub 2005 Aug 8.
66. Nolte W., Ramadori G. New aspects in the palliative treatment of metastatic colorectal carcinoma. // Colo-Proctology - 2001 №6, pages 322-332
67. Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. Expectancy or primary chemotherapy in patients with advanced asymptomatic colorectal cancer: a randomized trial.. // Journal of Clinical Oncology, 1992, Vol 10, 904-911.
68. NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in Addition to Supportive Care Improves Survival in Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data From 16 Randomized Controlled Trials. // J Clin Oncol. 2008 October 1; 26(28): 4617–4625.
69. Okines A., Verheij M. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, Volume 21, Issue suppl 5, Pp. v50-v54
70. Ramirez AJ, Towlson KE. Do patients with advanced breast cancer benefit from chemotherapy? // Br J Cancer. 1998 Dec;78(11):1488-94.
71. Roszkowski K, Pluzanska A. A multicenter, randomized, phase III study of docetaxel plus best supportive care versus best supportive care in chemotherapy-naive patients with metastatic or non-resectable localized non-small cell lung cancer. // Lung Cancer. 2000 Mar;27(3):145-57.
72. Sepulveda C., Marlin A. Palliative Care: the World Health Organization's global perspective..// Journal of Pain and Symptom Management 2002, 24: 91-96.
73. Schofield P., Carey M. ‘Would you like to talk about your future treatment options?’ discussing the transition from curative cancer treatment to palliative care. // Palliative Medicine, Vol. 20, No. 4, 397-406 (2006)
74. Sorensen M., Felip E. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. // Annals of Oncology, Volume 20, Issue suppl 4, Pp. iv71-iv72.
75. Sørensen M., Pijls-Johannesma M. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, Volume 21, Issue suppl 5, Pp. v120-v125.
76. Spiro SG, Rudd RM. Chemotherapy versus supportive care in advanced non-small cell lung cancer: improved survival without detriment to quality of life. // Thorax. 2004 Oct;59(10):828-36.
77. Thongprasert S, Sanguanmitra P. Relationship between quality of life and clinical outcomes in advanced non-small cell lung cancer: best supportive care (BSC) versus BSC plus chemotherapy. // Lung Cancer. 1999 Apr;24(1):17-24.
78. Van Cutsem E., Nordlinger B. Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for treatment. // Annals of Oncology, Volume 21, Issue suppl 5, Pp. v93-v97
79. Wedding U, Wendt TG. Special considerations in chemo- and radiotherapy and supportive care of elderly patients with cancer. // Onkologie. 2009;32 Suppl 3:24-8. Epub 2009 Sep 25.
80. Wildiers H. Kunkler I. Management of breast cancer in elderly individuals: recommendations of the International Society of Geriatric Oncology. // The Lancet Oncology, Volume 8, Issue 12, Pages 1101 - 1115, 2007
81. Wong Kam Hung. Palliative Radiotherapy and Palliative Chemotherapy. // 4th Hong Kong Palliative Care Symposium: HKSPM Newsletter 2007 Apr & Aug Issue 1 & 2 pp 12-14.
82. Llopis-Salvia P., Sarrio-Montes G. Chemotherapy dose intensity reductions due to adverse drug reactions in an oncology outpatient setting // J Oncol Pharm Pract first published on December 16, 2009.