Ինքնավնասում

Բանալի բառեր. սեկրետանի համախտանիշ, ռեֆլեկտոր սիմպաթիկ դիստրոֆիա, դաստակի այտուց, ինքնավնասում

Հանդիպում են ինքնավնասման բազմաթիվ դեպքեր, զանազան առարկաների, միջոցների օգտագործմամբ: Նկարագրված են դեպքեր` երբ եղնգային թիթեղի շուրջը մտցնում են զանազան առարկաներ՝ առաջացնելով խրոնիկական պարոնիխիա մշտական թարախահոսությամբ, մեկ այլ դեպքում մաշկին դնելով քիմիական գրգռիչ նյութով վիրակապ, առաջացնում են չլավացող խոցեր կամ վերքեր:

Նմանատիպ փաստերի հաճախ են հանդիպում դատաբժշկական փորձագետները, ապահովագրական գործակալները և իրավապահ մարմինները [3]: Դեռևս 1901թ. ֆրանսիացի օրթոպեդ Henri-Francois Secretan-ը (1856-1916) 1901թ.-ին, աշխատելով Շվեյցարիայում որպես ապահովագրական գործակալության բժիշկ-փորձագետ, ապահովագրական փոխհատուցման դիմած մի հիվանդի մոտ դիտարկել է մի դեպք, երբ հիվանդը դաստակի հաճախ կրկնվող փոքր կոնտուզիաներով առաջացրել է դաստակի թիկնային մակերեսի տևական բնույթի այտուց [3,7]: Նմանատիպ վնասումներ նկարագրել են նաև այլ հեղինակներ: Ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ նշված դեպքերում առկա էր դաստակի տարածիչ ջլերի շուրջը ֆիբրոզ հյուսվածքի առատ կուտակում` մակրոֆագ բջիջների և հեմոսիդերինի գերակշռող առատությամբ, ոսկրային հյուսվածքի և մաշկի կողմից ախտաբանական պրոցեսի բացակայությամբ: Այս վիճակը հետագայում անվանվեց Սեկրետանի համախտանիշ, կամ ռեֆլեկտոր սիմպաթիկ դիստրոֆիա (RSD) [3,4,6]: Նմանատիպ դեպքի հետ ունեցել ենք առնչություն 2000թ.-ին, որը սակայն չի հրապարակվել դատական քննարկման ենթակայության կապակցությամբ: Հիվանդը՝ երիտասարդ կին և 3 երեխաների մայր, որին հանդիպել ենք մեր պրակտիկայում, շուրջ 2 տարի նույն խնդրի առնչությամբ բուժվել է հանրապետության տարբեր կլինիկաներում` տարբեր ախտորոշումներով: Հիվանդության պատճառը համարվել է հարվածը, որը հիվանդը ստացել է դաստակին:

Նկ. 1

Առաջնային զննման ժամանակ հայտնաբերվեց դաստակի և մատների խիստ արտահայտված այտուց, լիմֆոստազ, մատների կոնտրակտուրա, թերթ սառնություն և զգացողության խանգարումներ:

Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ անցկացված բուժումները վատթարացրել են վիճակը մենք չբացառեցինք ինքնավնասման հնարավորությունը, որի հաստատման համար ընտրեցինք հետևյալ եղանակները:

Վերջույթը մատների ծայրից մինչև բազկի վ/3-ը մեկուսացվեց պատյանի նման խուլ գիպսակապի մեջ և տրվեց բարձր դիրք տարածիչ շինայի վրա: 10 օր անց բացված փոքր պատուհանից ստուգվեց: Արդյունքը գերազանց հնարավորություն տվեց ճիշտ ախտորոշման համար: Դաստակի այտուցը գրեթե լիովին անցել էր, չնայած կոնտրակտուրայի կայուն բնույթին:

Հաջորդ այցելությանը հիվանդը չներկայացավ, կռահելով, որ դա ստուգում է: Մեր հանդիպումը կայացավ մարզային առողջապահության վարչությունում, որտեղ նա դիմել էր բողոքի նպատակով, իբրև մեր բուժումը ավելի վատացրել է վիճակը: Ֆոտո նկարահանումները կատարվել են վարչության պետի աշխատասենյակում:

Նկ. 2

Դեպքի մանրամասնություններից պարզըվեց, որ կնոջ դաստակին հարվածողը եղել է ամուսնու մայրը, որի նկատմամբ նա բողոքել է իրավապահ մարմիններին. հարուցվել է քրեական գործ: Ամեն անգամ բողոքից առաջ հիվանդը մի քանի ժամով ծածուկ դրել է վենոզ լարան (հագուստի գոտին) և, առանց հանելու այն, դիմել է վարչություն:

Դաստակի նմանատիպ այտուցը պետք է տարբերակել.

ա/ միջատի խայթոցից, որի ժամանակ լինում է հյուսվածքների անօքսիա, անոթային սպազմ, ավելի ուշ` անոթային թրոմբոզ:
Նկատվում է էրիթեմա, այտուց, թարախակալում, երբեմն մաշկի և խորանիստ հյուսվածքների մեռուկացում [1]:

Նկ. 3

բ/ բունոցային (compartment) համախտանիշից և Ֆոլկմանի կոնտրակտուրայից,
գ/ երակային անբավարարությունից,
դ/ դասական լիմֆոդեմայից [2,8]:

Ավշաշրջանառությունը, որը իրականանում է մկանային կծկողականության, պուլսացիոն ալիքի, շնչառության ժամանակ ներքաշող պրոցեսի, ինչպես նաև օսմոտիկ և օնկոտիկ ճնշումների տարբերության ազդեցությամբ՝ խանգարվում է [8]:

Իջնելով ավշաշրջանառության տրանսպորտային նշանակությունը, առաջանում է սպիտակուցային նյութերի և նրանց ֆրագմենտների կուտակում ստրոմայում, կապվում է հեղուկը և առաջանում է այտուց: Կուտակված պրոտեինը` փոխելով իր վիճակը ստրոմայում, քայքայվում և վերածվում է ֆիբրինի: Ֆիբրոբլաստների ակտիվացումը բերում է կոլագենի շատացման և ֆիբրոզ հյուսվածքի ձևավորման [4,5]: Ֆիբրոզ հյուսվածքը առաջացնում է տարածիչ ջլերի և խորանիստ փակեղի կպումներ, իսկ վերջինս պատասխանատու է ջլերի մեկուսացման, ,ազատ շարժումների և ռեաբիլիտացիայի համար [6]:

Երկրորդ արտասովոր դեպքը մեր նյարդավիրաբուժական պրակտիկայից կապված է 30 տարեկան հոգեկան հիվանդ երիտասարդի հետ: 2003թ-ի մարտի 15-ին հոգեբուժարանից մեր բաժանմունք է ընդունվել սոպորոզ վիճակում երիտասարդ տղամարդ: Զննման ժամանակ քունքային շրջանում աջից հայտնաբերվել է օտար մարմին (մեխի գլխիկ):

Ընդունվելիս հարցերին պատասխանել է կցկտուր, ոչ ադեքվատ, բբերը աջից չափավոր լայնացած, լուսային ռեակցիան թուլացած, գանգուղեղային 6-րդ ներվի պարեզ աջից, տարամիտվող շլություն, քիթ-շրթունքային ծալքը ձախից հարթված, երկկողմանի փթոզ, մենինգեալ ախտանիշները դրական:

Շարժումները վերջույթներում պահպանված, ձախից թեթևակի հեմիպարեզ: Կատարված ռենտգենաբանական հետազոտությամբ հայտնաբերվել է 15 սմ երկարության օտար մարմին՝ մեխ, որը աջ քունքային շրջանից թափանցելով աջ կիսագունդը, հասնում է ձախ հետին քունքածոծրակային շրջան, վնասելով գլխուղեղի կենտրոնական հատվածները՝ երրորդ փորոքի հետին եղջյուրը, պիրամիդալ ուղիները:

Նույն օրը հիվանդը նախապատրաստվելուց հետո վիրահատվել է:

Կատարվել է ռեզեկցիոն տրեպանացիա, հեռացվել է սուպդուրալ տարածության հեմատոման: Դրենաժային խողովակը հատվել է երկարությամբ, հագցվել օտար մարմնի վրա: Մեխը հաջողվել է հեռացնել առանց լրացուցիչ վնասման սիլիկոնային խողովակի միջից, միաժամանակ դրենավորելով օտար մարմնի ուղին: Ստացած բուժումից հետո, հիվանդը ադեքվատ գիտակցությամբ մանրամասն պատմում էր իր կողմից կատարված արարքը՝ ինքնավնասումը, անգամ ճշգրիտ նշելով տնակի պատին այն տեղը, որտեղից հանել էր մեխը: Մեխի ծայրը ներկոտ էր՝ ճիշտ նույն գույնի, ինչ որ տնակային պայմաններում հիվանդասենյակի պատերը: Ըստ ճշտված տեղեկությունների, հիվանդը եղել էր մենակէ կողպված սենյակում:

Նկ. 7

Հիվանդը, 26 մ/օր բուժվելուց հետո, դուրս է գրվել բավարար վիճակում, մնացորդային երևույթներով՝ թեթև արտահայտված ձախակողմյան հեմիպարեզ, թույլ տարամիտվող շլություն և 6-րդ ներվի պարեզ աջից:

Գրականություն

1. Campbell’s operative orthropaedics. A.H. Crenshaw Seventh Edition, vol. 1, 1987, p. 265-269.

2. Compartment syndromes and Volkamann’s contracture. Ed. Scott J. Mubarak, M.D., vol. 3, 1981.

3. Rehabilitation of the hand. Ed. Hunter, Schneider, Mackin, Callahan, Second edition, p. 11-12, 176, 331, 506.

4. Secretan H. Oedeme dur et Hyperplasie Traumatique du Metacarpe Dorsal. Revue de Suisse Romande, 190121; 409-416.

5. Saferin E.H. Secretan`s disease, Plast. Reconstr. Surg., 1976, 58: 703.

6. Van Demark R.E. Peritendinous fibrosis of the hand, J. Bone Joint Surg., 1948,30A:284.

7. Reading G. Secretan`s syndrome: hard edema of the dorsum of the hand, Plastic and Reconstuctive Surgery, 1980: 65: 182-187.

8. Бенда К., Цыб А.Ф. Лимфэдема конечностей. Прага, 1987.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ