Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2007 (30)

Ծննդաբերության խթանման ժամանակակից մեթոդները

Բանալի բառեր. ծննդաբերության խթանում, պրոստոգլանդիններ, օքսիտոցին

Այսօր մանկաբարձական պրակտիկայում տարածված խնդիրներից մեկն է ծննդաբե-րության խթանումը, որը լայն տարածում է գտել 50-ական թվականներից, երբ առաջին անգամ G.W. Theobald-ը կիրառեց հիպոֆիզի հետին բլթից ստացված էքստրակտը` օքսի-տոցինը: Իսկ V.du. Vigneud-ը սինթեզեց այդ պոլիպեպտիդ հորմոնը։ Այսօր ԱՄՆ-ում ընդհանուր ծննունդների 13% և ավելին (Ռուսաստանում` 10-20%) կազմում են ինդուկցված ծննդաբերությունները։ Ընդ որում նրանց մեծ մասը կազմում են գերհասուն հղիությունները (մոտ 10%)։ Ծննդաբերության ինդուկցիան` արհեստականորեն ծննդաբերական կծկանքների խթանումն է մինչ վերջիններիս սպոնտան առաջացումը, որն նպատակաուղղված է ֆետոպլացենտար կոմպլեքսի ծնվելուն։ Այն կարող է լինել ինչպես ժամկետային այնպես էլ վաղաժամ և ձգձգված ծննդաբերությունների ժամանակ։ Ծննդաբերության խթանման ցուցումներն են. ծանր պրեէկլամսիան, թեթև աստիճանի պրեէկլամպսիան>37շաբ., ծանր սոմատիկ հիվանդությունները, որոնք սրա-նում են հղիության ընթացքում, նեոպլաստիկ պրոցեսները, գերհասությունը, պտղի ներարգանդային աճի դանդաղումը, հարպտղաջրերի վաղաժամ արտահոսքը, դիաբետը, պտղի ներարգանդային մահը, Lupus- տրոմբոֆիլիա-կոագուլոպաթիան, ալո-իմունիզացիան, անանցեֆալիան և պտղի զարգացման այլ արատները, անտիֆոֆսֆոլիպիդային համախտանիշը, կասկածվող կամ հաստատված խորիոնամնիոնիտը [1,2,12,15]։

 

Ծննդաբերության խթանման հակացուցումները գործնականում նույնն են, ինչ որ հեշտոցային ծննդաբերության ժամանակ. անամնեզում շեքի ծանր վնասվածքներ, վիրա-հատություններ կապված արգանդի արտանկման հետ, պտղի առաջադիր մասի ընթացքի խոչընդոտը (ընկերք, ֆիբրոմա, ձվարանի բուշտ), մոր կոնքի և պտղի գլխի չափերի արտահայտված դիսպրոպորցիան, պտղի արտահայտված հիպօքսիան, պտղի ոչ ճիշտ դիրքը և առաջադրությունը, բազմասպի արգանդը, եռյակը, արգանդի սպին և պտղի հետույքային առաջադրությունը, անատոմիական նեղ կոնքը (II-III աստիճան), խորը ան-հասությունը, սերտաճած երկվորյակները, ծանր աստիճանի միոպիան, արգանդի սպին, անլիարժեքության կասկածը, միոմատոզ հանգույցի դեգեներացիայի կասկածը, սուր գենիտալ հերպեսը [2,12,15]։ 

 

Ընդհանրապես ծննդաբերության խթանման ժամանակ կարող են ի հայտ գալ հետևյալ ռիսկային գործոնները. մեծանում է հավանականությունը ծննդալուծման հեշտոցային վիրահատական եղանակով, կեսարյան հատումը, հավելյալ արգանդային ակտիվու-թյունը, պտղի սրտի ռիթմի խանգարումը, արգանդի պատռվածքը, հնարավոր է պորտա-լարի արտանկում ամնիոտոմիայի ժամանակ [12,15]։ 

 

Կլինիկական պրակտիկայում` մինչ բուն միջոցառումներին անցնելը պետք է հաշվի առնել հետևյալ պարագաները, որոնք կարևոր նշանակություն ունեն հետագա միջոցա-ռումները իրականացնելու համար. ծննդաբերության խթանման ցուցումները/ հակացու-ցումները, հղիության ժամկետը, արգանդի պարանոցի հասունացման գնահատումը ըստ Բիշոպի սանդղակի, կոնքի և պտղի չափերի գնահատումը/ առաջադրությունը, պտղաթա-ղանթների անբողջականությունը, պտղի վիճակի գնահատումը/մոնիտորինգը, հիվանդի հետ հարցի դոկումենտալ քննարկում, որի մեջ անհրաժեշտ է ներառել խթանման ցու-ցումները և ռիսկի գործոնները [12,16]։ 

 

Բժշկական տակտիկան առավել կարևորորվում է, երբ ակնկալվում է վաղաժամ ծննդաբերություն և անհրաժեշտություն է առաջանում ռեսպիրատոր դիսթրես համախ-տանիշի պրոֆիլակտիկայի իրականացումը։ Ինչպես հայտնի է սուրֆակտանտը, որն իրենից ներկայացնում է լիպիդների և սպիտակուցների խառնուրդ, արտադրվում է մեծ ալվեոլներում և, պատելով նրանց, նպաստում է վերջիններիս բացմանը և ներշնչման ժամանակ խոչընդոտում է կոլապսի զարգացմանը։ Ներարգանդային կյանքի 22-24-րդ շաբաթում սինթեզվում է մեթիլ տրանսֆերազի ազդեցությամբ, իսկ 35-րդ շաբաթում` ֆոս-ֆոխոլինէսթերազի։ Վերջին համակարգը ավելի կայուն է ացիդոզին և հիպոքսիային։ Պրոֆիլակտիկան իրականացնում ենք գլյուկոկորտիկոիդների օգնությամբ, որոնք նպաստում են սուրֆակտանտի սինթեզին և թոքերի արագ հասունացմանը։ ՌԴՍ-ի պիոֆիլակտիկան առավել արդյունավետ է 28-33-րդ շաբաթում, իսկ ավելի վաղ շրջանում պահանջվում է դեղամիջոցի երկարատև կիրառում [3,7,8]։ 

 

Պրակտիկայում մեծ նշանակություն ունի հղի կնոջ օրգանիզմի պատրաստվածությունը ծննդաբերությանը։ Ինչպես հայտնի է կան բազմաթիվ մեթոդներ վերջինս գնահատելու համար։ Քննարկենք դրանցից մեկը. արգանդի զգայունության որոշումը օքսիտոցինի նկատմամբ, որն առաջին անգամ առաջարկվել է Սմիտի կողմից 1954թ-ին։ Ինչպես հայտնի է հղիության զարգացման հետ մեկտեղ մեծանում է արգանդի ռեակտիվությունը օքսիտոցինի նկատմամբ, որը հասնում է մաքսիմումին ծննդաբերությունից առաջ։ Թես-տի էությունը կայանում է հետևյալում. լիակատար էմոցիոնալ և ֆիզիկական հանգստի պայմաններում հղիին` 15ր պառկելուց հետո, ներարկվում է օքսիտոցինի շեմքային դոզա 0,01EM 1 մլ իզոտոնիկ լուծույթով ամեն րոպեն մեկ շիթով, մաքսիմում կարելի է ներարկել 5մլ և, առաջին իսկ կծկումների ի հայտ գալու դեպքում, այն դադարեցվում է։ Հետագայում այս մեթոդը մոդիֆիկացայի է ենթարկվել Բաումգարտենի և Խոֆմանսի կողմից, որոնք առաջարկում են ներարկել ոչ թե շիթով, այլ դանդաղ հավասարաչափ, որն էլ առավել ֆիզիոլոգիական է և կանխում է արգանդի տետանիկ կծկումների հավանականությունը։ Դրական պատասխան ստանալուց հետո կարելի է մտածել, որ ծննդաբերությունը կարող է տեղի ունենալ մոտ 2 օրից [2,7,8]։ 

 

Ինչպես հայտնի է հղիության ընթացքում տեղի են ունենում հորմոնալ փոփոխություն-ներ, որոնք բերում են հեշտոցային պարունակության համապատասխան փոփոխության-ների։ Հեշտոցի ցիտոլոգիական քննության համար կիրառում են քսուքների ներկման պոլիքրոմ մեթոդը, որը հնարավորություն է տալիս տարբերելու ցիանոֆիլ բջիջները էոզինոֆիլներից։ Ակնհայտ է, որ ցիանոֆիլ բջիջների մեծ քանակությունը վկայում է պրոգեստերոնի գերակայությունը էստրոգենների նկատմամբ և հակառակը։ Առավել կողմնորոշիչ կարելի է համարել հետևյալ մոտեցումը. երբ քսուքի մեջ հայտնաբերվում են նավիկուլյար բազոֆիլային բջիջներ, ապա պետք է մտածել վաղաժամ ծննդաբերության մասին, մակերեսային էոզինոֆիլներ պիկնոտիկ կորիզներով` ժամկետային, ժամկետանց` քսուքի ռեգրեսիա էոզինոֆիլային բջիջների անհեետցում, բազալ և պարաբազալ բջիջների առկայություն [2,13,16]։ 

 

Կլինիկական առավել կարևոր նշանակություն ունի արգանդի պարանոցի հասունու-թյան վիճակի գնահատումը, որը կատարվում է ըստ Բիշոպի սանդղակի (այստեղ ներկա-յացված է վերջինիս մոդիֆիկացիան) (աղ. 1) 0-5 բալ` ոչ հասուն; 6-8 բալ` ոչ բավարար հասուն; 9-13 բալ` հասուն։ Ընդհանրապես հղիների առաջին հեշտոցային քննությունը պետք է կատարել 37-րդ շաբաթում և գնահատել վերը նշված չափանիշներով, ամեն շա-բաթ։ Սակայն պետք է հիշել, որ այս մեթոդը սուբյեկտիվ է և առավելապես կախված է բժշկի պրոֆեսիոնալիզմից։ Ակնհայտ է, որ երբ ախտորոշում ենք ոչ հասուն կամ ոչ բավարար հասուն պարանոցի վիճակ, անհրաժեշտ է վզիկը պատրաստել ծննդաբերու-թյան [2,3,7,8,11]։ 

 

Արգանդի պարանոցի հասունացման մեթոդները կարելի է բաժանել մեխանիկականի և դեղորայքայինի։ Մեխանիկան մեթոդների ազդեցության մեխանիզմի հինքում ընկած է արգանդի պարանոցի վրա մեխանիական ճնշման գործադրումը և պրոստագլանդինների (ՊԳ) արտադրման բարձրացումը։ Այս մեթոդի առավելությունը մյուսների նկատմամբ կայանում է նրա օգտագործման հարմարավետության և որոշ կողմնակի ազդեցություն-ների նվազեցնան մեջ։ Մեխանիկական մեթոդներն են. Ֆոլեյի կաթետերը, բնական և սինթետիկ դիլատատորները, պտղաթաղանթների շերտազատումը [1,2,10,12]։ 

 

Ֆոլեյի կաթետերը (N18) ներմուծում են ասեպտիկ պայմաններում ներցերվիկալ, որից հետո ներարկում են 30-60 մլ ջուր։ Կաթետերը թողնում են այնքան ժամանակ, մինչև դրա ինքնուրույն ընկնելը, այն պետք է հեռացնել 24 ժամ անց։ Այն չի կարելի կիրառել, երբ առկա է ընկերքի ցածր տեղակայում, նախածննդյան արյունահոսություն, պ/թ պատռում, ցերվիցիտ։ Ի տարբերություն ՊԳ-ների, այս մեթոդի կիրառման ժամանակ մեծ է կեսարյան հատման, մայրական և նեոնատալ հիվանդացության հավանականությունը, [2,10,12]։ 

 

 Այլ մեխանիկական մեթոդներից է լամինարիաների կիրառումը։ Դրանք հիդրոսկո-պիկ ցուպիկներ են, ստացվում են ծովային Laminaria japonica կոչվող ջրիմուռներից։ Վերջիններս կլանում են խոնավությունը և մեծանում` միաժամանակ լայնացնելով ար-գանդի պարանոցը, լավացնում են էնդոգեն ՊԳ-ների սինթեզը։ Սովորաբար անցկացվում է 2-3 սեանս 2-3 օրվա ընթացքում։ Լամինարիաների կիրառման հավանական բարդու-թյուններն են. էֆեկտի բացակայությունը, պարանոցի տրավման, պ/թ պատահական պատռումը, ինֆեկցիան։ Այն չի կարելի կիրառել արգանդի պարանոցի սպիական դեֆորմացիայի և արգանդի սպիի ժամանակ` կապված որևիցէ վիրահատական միջա-մտության հետ։ Վիճակագրական տվյալների համաձայն, լամինարիաների կիրառումը առաջնածինների մոտ 29%-ով կրճատում է ծննդաբերության տևողությունը և 3 անգամով նվազեցնում է կեսարյան հատման հավանականությունը [2,10,12]։

 

Պտղաթաղանթների շերտազատումը հատուկ միջոցառում է, որը կատարվում է հեշտո-ցային քննության ժամանակ։ Գտնում են, որ այն բարձրացնում է ՊԳ F2a-ի տեղային սինթեզը դեցիդուալ հյուսվածքում և պտղաթաղանթներում, ինչը նպաստում է կծկանքնե-րի զարգացմանը։ Մի շարք մետաանալիզների արդյունքների համաձայն այս եղանակը կրճատում է հղության տևողությունը և ծննդաբերությունը տեղի է ունենում 2-7 օրվա ընթացքում։ Նկատվել է նաև ծննդաբերության խթանման ստանդարտ մեթոդների կի-րառման նվազեցում [10,12,15]։ 

 

Ռուսական գրականության մեջ կարելի է հանդիպել կնոջ օրգանիզմի պատրաստումը ծննդաբերության էստրոգենների, սպազմոլիտիկ միջոցների, կալցիումի դեղամիջոցների, վիտամինների և ԱՏՖ-ի կիրառման մեթոդներով։ Համաձայն շատ հետազոտողների ստերոիդ հորմոնները նպաստում են պարանոցի հասունացմանը և միոմետրիումի սեսի-բիլիզացիային, սակայն գիտնականների մյուս մասը չի գտել որևիցէ կապ ստերոիդ հորմոնների և ծննդաբերական գործընթացի միջև։ Արևմտյան գրականության մեջ այս մեթոդները կիրառություն չունեն [2,3,7,8]։ 

 

Պարանոցի հասունացման համար օգտագործում են ռելաքսին, որն ազդում է արգանդի պարանոցի վրա` կապվելով վերջինիս սպեցիֆիկ պոլիպեպտիդային ռեցեպտորների հետ։ Այն ազդում է նաև միոմետրիումի վրա` թողնելով ռելաքսացնող ազդեցություն, իջեցնելով միոզինային կանոնավորումը։ Պետք է հիշել, որ ռելաքսինի տեղային հեշտո-ցային կիրառման ժամանակ դիտվում են գրեթե նույն հիստոլոգիական փոփոխություն-ները արգանդի պարանոցում, ինչ-որ պրոստագլանդինների կիրառման ժամանակ։ Այս դեղամիջոցի համար, որպես հումք օգտագործում են խոզից ստացված ռելաքսինը։ Օգտագործում են գելը 2մգ կամ 2-4 մգ պեսարիաները ներցերվիկալ [2]։ 

 

Հղիների պատրաստումը β-ադրենոմիմետիկներով կատարվում է հետևյալ կերպ. պար-տուսիստեն 10մլ +գլյուկոզա 5%-500մլ կամ NaCl 0,9% ն/ե 15-30 կաթիլ րոպեում։ Այնու-հետև այն նշանակում են հաբերի տեսքով 5 մգ 6 օրվա ընթացքում։ β-ադրենոմիմետիկ-ների բացարձակ հակացուցումներն են տենդը, մոր և պտղի ինֆեկցիոն հիվանդություն-ները, ներարգանդային ինֆեկցիան, հիպոկալեմիան, սիրտ-անոթային հիվանդություն-ները, թիրեոտոքսիկոզը, գլաուկոման, հարաբերական հակացուցումներն են` շաքարային դիաբետը, սպառնացող վաղաժամ ծննդաբերության ժամանակ` արգանդային օղի 4 սմ և ավելին բացման պայմաններում հարպտղաջրերի վաղաժամ արտահոսքը։ 

 

Կալցիումի անտագոնիստները նույնպես կիրառվում են հղիների ծննդաբերության պատրաստման նպատակով։ Առավել հաճախ օգտագործում ենք նիֆիդիպին 30 մգ ներքին ընդունման համար, այնուհետև 10 մգ ամեն 4 ժամը մեկ 3 օրվա ընթացքում։ Ընդունումից առաջ և հետո անհրաժեշտ է գնահատել փափուկ ծննդաբերական ուղիների վիճակը, արգանդի ակտիվությունը, պտղի վիճակը` ըստ կարդիոտոմոգրաֆիայի և կլինիկական տվյալների։ Նիֆիդիպինի կիրառման անհրաժեշտ պայմաններն են. հասուն հղիությունը, անհաս կամ հասունացող արգանդի պարանոցը, երբ հակացուցված են այլ մեթոդները, հատկապես β-ադրենոմիմետիկները։ Առավել նպատակահարմար է այն կիրառել ուշ տոքսիկոզների հիպերթենզիվ ձևերի, սիրտ-անոթային հիվան-դությունների, էնդոկրին հիվանդությունների ժամանակ։ Նիֆիդիպինի ազդեցությունը բացատրվում է նրա միոմետրիումի վրա ռելաքսացնող էֆեկտով և արգանդ-պլացենտար արյունամատակարարման լավացման փաստով, Ca2+ իոնների կոնցենտրացիայի մեծաց-մամբ միոցիտներում, ինչը պայմանավորված է Ca2+ անցումը արտաբջջային տարա-ծությունից բջջի մեջ [2,14]։ 

 

Ժամանակակից տվյալների համաձայն առավել կիրառելի են համարվում պրոստա-գլանդինները (ՊԳ-ները), որոնք բիոգեն ֆիզիոլոգիական ակտիվ նյութեր են և պարունա-կվում են տարբեր օրգաններում ու հյուսվածքներում։ Նրանք համարվում են հորմոնա-նման նյութներ, այսպես կոչված տեղային հորմոններ։ Անվանումը գալիս է շագանակա-գեղձի լատիներեն անվանումից (Glandula prostatica), քանի որ այս նյութները առաջին անգամ ստացել են սերմնահեղուկից։ Իրենց քիմիական կազմով հանդիսանում են ճարպաթթուներ, կառուցվածքային հիմքը այսպես կոչված պրոստանաթթուն է [7(2-օքսիցիկլոգեպտիլ) հեպտոնաթթու]։ In vivo պայմաններում ՊԳ-ների նախանյութերն են արախիդոնաթթուն և բջջի թաղանթի ֆոսֆոլիպիդներում պարոունակվող մի շարք չհա-գեցած ճարպաթթուներ (դիհոմոլինոլենաթթու)։ Նրանց սինթեզը իրականացվում է միկրոսոմալ ֆերմենտների ազդեցությամբ։ Հղի արգանդում ՊԳ-ները սինթեզվում են ամնիոնում, խորիոնում և դեցիդուալ թաղանթում, ընդ որում ամնիոնում և խորիոնում սինթեզվում է ՊԳE, իսկ դեցիդուալ թաղանթում` ինչպես ՊԳE այնպես էլ ՊԳF2α։ Նրանց սինթեզի ակտիվացումը հղիության վերջին շրջանում պայմանավորված է պլացենտայում, դեցիդուալ թաղանթում, ամնիոնում ծերացման և դեգեներատիվ պրոցեսների ակտիվացմամբ, քանի որ այդ պրոցեսները ուղղեկցվում են ֆոսֆոլիպազի ակտիվացմամբ և արախիդոնաթթվի առաջացմամբ [1,2,4-6,12,15]։ 

 

ՊԳ E և F միոմետրիումի վրա թողնում են խթանիչ ազդեցություն ինչպես ոչ հղի, այնպես էլ հղի արգանդի վրա, ընդ որում անկախ հղիության ժամկետից։ Միաժամանակ արգանդի պարանոցի վրա դրանք թողնում են դիլատացնող ազդեցություն։ Նրանք մաս-նակցում են հետևյալ պրոցեսների մեջ. 

 

  • Թաղանթներում α֊ադրենոռեցեպտորների և այլ ուտերոտոնիկ նյութերի (ացետիլխոլին, օքսիտոցին, սերոտոնին) նկատմամբ ռեցեպտորների առաջացման։
  • Ապահովում են արգանդի ինքնակամ կծկումները։
  • Ճնշում են օքսիտոցինազային սինթեզը։
  • Իջեցնում են β-ադրենոռեցեպտորների քանակը և զգայունությունը β-ադրենոմիմե-տիկների նկատմամբ, որոնք թուլացնում են միոմետրիումի կծկողական ֆունկցիան։ 
  • Բարձրացնում են աղիների մոտորիկան և բրոնխների տոնուսը։ 

 

ՊԳ-ների մետաբոլիզմը կատարվում է թոքերում, լյարդում և երիկամներում։ Կիրա-ռում են դրանք ծննդաբերության լատենտ ֆազայում` պարանոցի հասունացման նպատա-կով։ ՊԳ-ները քիչ արդյունավետ են ճիգերի շրջանում, ծննդաբերական գործունեության թուլության ժամանակ, բացման շրջանի վերջում։ Նրանց կիրառումը թույլատրելի է միայն ստացիոնար պայմաններում [1,2,4-6,12,15]։ 

 

ՊԳ E2 դեղամիջոցները (Dinoproston, Enzaprost-E, Prosyarmon, Prostin E2, Prostenum) լայնորեն օգտագործվում են մանկաբարձական պրակտիկայում ծննդաբերության խթան-ման ժամանակ։ ՊԳ-ները հակացուցված են կոնքի օրգանների սուր բորբոքային հիվանդությունների, սրտի, թոքերի, երիկամների և լյարդի հիվանդությունների ժամանակ [4,5,7]։ 

 

Ներկայումս առավել օգտագործելի են համարվում ներհեշտոցային և ներցերվիկալ գելերը։ Համաձայն մի շարք հետազոտությունների` 12 ժամվա ընթացքում ներցերվիկալ մեթոդի կիրառման դեպքում ծննդաբերությունը ավելի արագ է տեղի ունենում, քան ներհեշտոցային ընդունման դեպքում, սակայն այլ տարբերություն չի հայտնաբերվել։ Գոյություն ունեն մի շարք տվյալներ դոզավորման, նրանց միջև ինտերվալի և մաքսիմալ դոզայի վերաբերյալ, սակայն արտադրողների կողնից առաջարկվում են հետևյալ սխեմաները` 

 

  1. Ն/Ց ՊԳE2 (Պրեպիդիլ 0,5մգ) 0,5մգ ն/ց ամեն 6ժ մեկ մինչև 3 դոզա; 2մգ ն/հ ամեն 6ժ մեկ մինչև 3 դոզա; 2մգ ն/հ ամեն 12ժ մեկ մինչև 3 դոզա; 0,5մգ ն/ց 6ժ մեկ մինչև 4 դոզա 2 օրվա ընթացքում; 0,5մգ ն/ց օրը 3 անգամ 2 օր։ 
  2. Ն/Հ ՊԳE2 (Պրոպես 1 և 2մգ) սկզբնական դոզան 1մգ, կարելի է կրկնել 6ժ անց, եթե կա անհրաժեշտություն (1մգ և 2մգ) [12,15]։

 

Գելի ներմուծումից սովորաբար 1ժամ հետո սկսվում են կծկումները և գագաթնակետին են հասնում առաջին 4 ժամվա ընթացքում։ Շատ հետազոտություններում առաջարկվում է 30ր-2ժամ ինտերվալով մոնիտորինգ գելի ներմուծունից հետո, իսկ կանոնավոր կծկումների դեպքում` անընդհատ։ ԱՄՆ-ի մանկաբարձ-գինեկոլոգների ասոցիացիայի կողմից խորհուրդ է տրվում կատարել մոնիտորինգ ամբողջ ընթացքում և 15ր. դրանից հետո [12]։ 

 

Գոյություն ունի նաև այսպես կոչված վերահսկվող ՊԳ` ինսերտ, որն իրենից ներկա-յացնում է պոլիմերային հենքով 10մգ դինոպրոստոն, որն ունի պոլիէսթերային ժապա-վեն։ Վերջինս ծառայում է որպես հեռացման հարմարանք։ Եվրոպայում այն հայտնի է Propess անվանումով, իսկ ԱՄՆ-ում` Cervidil։ Ինսերտը 12 ժամվա ընթացքում ամեն ժամը մեկ արտազատում է 0,3մգ ՊԳE2։ Այն ներմուծում են հեշտոցի հետին կամար և հեռացնում են կծկումների սկսվելուց հետո` պտղաթաղանթների սպոնտան պատռման, հիպերթերմիայի և հիպերկինեզիայի ժամանակ` 12 ժամ ներմուծումից հետո։

 

Տեսականորեն այս դեղամիջոցի առավերությունը կայանում է հետևյալում. ներմուծումը առանց հայելիների օգնության, դանդաղ և տևական ՊԳ արտազատումը, անհրաժեշտ է պրեպարատի ընդամենը մեկ դոզա, օքսիտոցինի կիրառումը հեռացումից անմիջապես 30 ր հետո, ինսերտի հեռացման հնարավորություն, եթե կա անհրաժեշտություն։ Գտնում են, որ այն չպետք է կիրառվի պտղաթաղանթների պատռման ժամանակ, քանի որ այն կարող է բերել հիպերստիմուլյացիայի։ Մի շարք հետազոտություններում այս դեղամիջոցը համեմատում են ն/ց դինոպրոստոնի հետ։ Պարզվել է, որ վերահսկվող ՊԳ-ների կիրառման ժամանակ 12 ժամվա ընթացքում ծննդաբերությունը ավելի ուշ է սկսվում, քան այն դեպքերում, երբ ն/ց դինոպրոստոնը զուգորդվում է օքսիտոցինի հետ [12,15]։ 

 

Ի տարբերություն օքսիտոցինի և ՊԳF2a-ի, ՊԳE2 առաջացնում է արգանդի սինխրոն, կոորդինացված կծկումներ նրա լիարժեք ռելաքսացիայով, որը չի խանգարում արգանդ-պլացենտար և պտուղ-պլացենտար արյունահոսքը, գրգռում է սիմպաթոադրենալ համակարգը և ճնշում է խոլիներգիկ նյարդային համակարգի հիպերակտիվությունը և այս պատճառով չի առաջացնում արգանդի ստորին սեգմենտի հիպերտոնուս, հետևաբար` արգանդի պարանոցի դիստոցիա։ ՊԳE2 լավացնում է պերիֆերիկ արյունահոսքը, վերականգնում է միկրոցիրկուլիացիան։ ՊԳE2 ազդեցությունը կախված չէ օրգանիզմի էստրոգենային հագեցվածությունից, չունի հիպերթենզիվ, անտիդիուրետիկ ազդեցու-թյուն, ուստի հանգիստ կարելի է կիրառել գեստոզների, արտերիալ հիպերթենզիաների և երիկամային հիվանդությունների ժամանակ [3,7]։ 

 

Առավել ընդունված է այսօր միզոպրոստոլը` այսպես կոչված սայտոտեկը, որը արտա-դրվում է ամերիկյան Searl ընկերության կողմից։ Դա ՊԳE1 սինթետիկ անալոգն է։ Մի շարք հետազոտությունների տվյալների համաձայն, այն արդյունավետ է արգանդի պա-րանոցի հասումանցման նպատակով կիրառման համար։ Հաշվի առնելով այս դեղամի-ջոցի նկատմամբ եղած հետաքրքությունը, ԱՄՆ-ում 2002թ. ընդունել են նրա կիրառման հետևյալ չափանիշները.

 

  • Օգտագործել 100մկգ հաբի 1/4 մասը, այսինքն 25մկգ` որպես սկզբնական դոզա;
  • Ներմուծվող դոզայի ինտերվալը չպետք է գերազանցի 3-6ժ;
  • Օքսիտոցինը պետք է ներմուծվի միզոպրոստոլի վերջին ընդունումից առնվազն 4ժ հետո;
  • Այն չպետք է կիրառվի անամնեզում կեսարյան հատում կամ արգանդի վրա խոշոր վիրահատություններ տարած հիվանդների մոտ [12]։

 

Կան տվյալներ, որ այն նույնպես կարող է բերել հիպերստիմուլյացիայի։ Per os ընդունման ժամանակ այն արագ ենթարկվում է աբսորբցիայի և դեէսթերացվում է մինչև իր ազատ թթուն, որն էլ պատասխանատու է կլինիկական ակտիվության համար։ Պիկային կոնցենտրացիան կազմում է 12 ր.։ Հեշտոցային կիրառումը մոտ 3 անգամ ավելի արդյունավետ է, քան per os։ Միզոպրոստոլի ընդունման օպտիմալ եղանակը մինչ օրս մշակված չէ։ Առավել քիչ կողմնակի ազդեցություններ են հանդիպել այս սխեմաների կիրառման ժամանակ. 25 մկգ 6 ժամը մեկ P.V.; 200մկգ միանվագ կամ 50 մկգ 4 ժամը մեկ P.O.։ Մաքսիմալ դոզայի մասին վերջնական կատարված հետազոտություններ չկան, սակայն համաձայն մեկ հետազոտության տվյալների, առանց բարդությունների ընդհանուր դոզան 600 մկգ է։ Կենդանիների վրա կատարված փոր-ձերի ժամանակ ֆետոտոքսիկ, տերատոգեն և կարցինոգեն ազդեցություն չի նկատվել [12]։ Պրոստագլանդին F2α (Dinoprost, Prostin-F2, Enzaprost-F, Prostarmon-F) նույնպես ունի ուտերոտոնիկ ազդեցություն [4,5,9]։ 

 

Կլինիկական պրակտիկայում լայն տարածում է գտել օքսիտոցինի (syn։ Syntocinon, Pinocin) կիրառումը։ Այն իրենից ներկայացնում է նեյրոհիպոֆիզի պեպտիդային հորմոն, որը միոմետրիումի վրա թողնում է ստիմուլյացնող ազդեցություն։ Նրա ազդեցության ուժգնությունը և բնույթը կախված են դոզայից և արգանդի զգայունությունից։ Արգանդի զգայունությունը օքսիտոցինի նկատմամբ մեծանում է հղիության զարգացման հետ համընթաց` սկած 20-30 շաբաթ, իսկ 34 շաբաթից այն անփոփոխ է և պահպանվում է հետծննդյան շրջանում։ Ենթադրվում է, որ այս կապված է միոմետրիումում օքսիտոցինի նկատմամբ սպեցիֆիկ ռեցեպտորների կոնցենտրացիայի ավելացման հետ և պիկը տեղի է ունենում ծննդաբերությունը սկսվելուց անմիջապես առաջ։ Օքսիտոցինի ազդեցու-թյունը բացատրվում է հետևյալ կերպ. կապվելով սպեցիֆիկ ռեցեպտորների հետ` բաց-վում են Ca2+-ի խողովակները Ca2+-ը արտաբջջային տարածությունից անցնում է բջջի մեջ և բարձրանում է Ca2+-ի կոնցենտրացիան բջջի ներսում, որը նպաստում է Ca2+-կախյալ ֆոսֆորիլացնող ֆերմենտի` միոզինկինազի ակտիվացմանը, որն էլ բերում է կծկողական պրոտեինի` ակտոմիքզինի առաջացմանը [3,4,6-9,11]։ 

 

Օքսիտոցինի ազդեցությունը արգանդի վրա կախված է մի շարք նյութերի առկայու-թյունից, օրինակ էստրոգենների բացակայության ժամանակ արգանդի մկանային բջիջնե-րը ռեզիստենտ են օքսիտոցինի նկատմամբ։ Պրոսգեստերոնը, ի տարբերություն էստրո-գենների, իջեցնում է օքսիտոցինի ազդեցությունը։ Դրանով է բացատրվում արգանդի ռեֆրակտորությունը օքսիտոցինի նկատմամբ հղիության ժամանակ։ Ազդեցությունը առաջ է գալիս ընդունումից 3-5ր հետո և պահպանվում է 3ժ։ Հեռացումը կատարվում է երիկամներով։ Մետաբոլիզմը տեղի է ունենում լյարդում և մի չնչին մասը հեռանում է անփոփոխ վիճակում մեզի հետ։ Օքսիտոցինը գրեթե չի թափանցում պտղի օրգանիզմ։ Օքստոցինի նշանակման ժամանակ պետք է հաշվի առնել, որ էկզոգեն օքսիտոցինի ներ-մուծումը իջեցնում է էնդոգեն օքսիտոցինի սինթեզը։ Զգուշություն է անհրաժեշտ սահ-մանել կլինիկական նեղ կոնքի, ծննդաբերական գործունեության երկրորդային թուլու-թյան, արտերիալ հիպերթենզայի ժամանակ, որը առաջացել է հղիության ընթացքում, ինչպես նաև սրտի հիվանդությունների ժամանակ, 35 տարեկանիից բարձր, կեսարյան հատում տարած կանանց մոտ, օրգանիզմի տոլերանտության ժամանակ։ Օքսիտոցինը սկսում են նշանակել բարենպաստ արգանդի պարանոցի պայմաններում (ըստ Բիշոպի` <6) [3,4,6-9,11]։ 

 

Օքսիտոցինային ինֆուզիան առավել արդյունավետ է պտղաթաղանթների բացակայու-թյան ժամանակ։ Այդ իսկ պատճառով մինչ ինֆուզիան սկսելը պետք է գնահատել պ/թ ինտակտ լինելը։ Խորհուրդ է տրվում կատարել ամնիոտոմիա` արգանդի ակտիվ խթա-նումն ավելի լավ ապահովելու համար։ Ամնիոտոմիան կատարելուց հետո, երբ 1ժամ հետո կծկանքները չեն զարգանում, կատարվում է օքսիտոցինայի պերֆուզիա (աղ. 2) [12,14]։ 

 

Եթե չկան կանոնավոր կծկանքներ, անհրաժեշտ է քննարկել կլինիկական վիճակը։ Ըստ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության տվյալների` առաջնածին-ներին պետք է կատարել օքսիտոցինի արագ բարձրացվող դոզայի պերֆուզիա (աղ. 3) [12,14]։ 

 

Մոտեցումների համակարգման նպատակով առաջարկվող ալգորիթմը հետևյալն է (նկ. 1)։

 

Աղյուսակ 1

Արգանդի պարանոցի գնահատականբալ

0

1

2

3

Բացում

<1

1-2

2-4

>4

Երկարություն

>4

2-4

1-2

<1

Պտղի գլխի տեղակայում

-3

-2

-1/0

+1/+2

Կոնսիստենցիա

ամուր

միջին փափկության

փափուկ

-

Դիրքը կոնքի խոռոչի առանցքի նկատմամբ

հետին կամար

կենտրոնական

-

-

 

 Աղյուսակ 2 

Օքսիտոցինի դանդաղ պերֆուզիա (1մլ~20 կաթիլ)

Ժամանակըսկսածպերֆուզիայի պահից

Օքսիտոցինի

կոնցենտրացիա

Կաթիլների քանակը

րոպեում

mU/min

Հեղուկի ծավալըվերջին 30ր-ում

Ընդհանուր

հեղուկի ծավալը

0ժ 00’

2,5U+500ml NaCl 0,9%

(5mU/ml)

10

3

0

0

0ժ 30’

նույնը

20

5

15

15

1ժ 00’

նույնը

30

8

30

45

1ժ 30’

նույնը

40

10

45

90

2ժ 00’

նույնը

50

13

60

150

2ժ 30’

նույնը

60

15

75

225

3ժ 00’

5U+500ml

NaCl 0,9%

(10mU/ml)

30

15

90

315

3ժ 30’

նույնը

40

20

45

360

4ժ 00’

նույնը

50

25

60

420

4ժ 30’

նույնը

60

30

75

495

5ժ 00’

10U500ml

NaCl 0,9%

(20mU/ml)

30

30

90

585

6ժ 00’

նույնը

40

40

45

630

6ժ 00’

նույնը

50

50

60

690

6ժ 30’

նույնը

60

60

75

765

7ժ 00’

նույնը

60

60

90

855

 

Աղյուսակ 3 

Օքսիտոցինի պերֆուզիան` հոսքի արագ բարձրացմամբ, 

որը կիրառվում է առաջնածինների մոտ

Ժամանակըսկսածպերֆուզիայի պահից

Օքսիտոցինի

կոնցենտրացիա

Կաթիլների քանակը

րոպեում

mU/min

Հեղուկի ծավալըվերջին 30ր-ում

Ընդհանուր

հեղուկի ծավալը

0ժ 00’

2,5U+500ml

NaCl 0,9%

(5mU/ml)

15

4

0

0

0ժ 30’

նույնը

30

8

23

23

1ժ 00’

նույնը

45

11

45

68

1ժ 30’

նույնը

60

15

68

135

2ժ 00’

5U+500ml

NaCl 0,9%

(10mU/ml)

30

15

90

225

2ժ 30’

նույնը

45

23

45

270

3ժ 00’

նույնը

60

30

68

338

3ժ 30’

10U500ml

NaCl 0,9%

(20mU/ml)

30

30

90

428

4ժ 00’

նույնը

45

45

45

473

4ժ 30’

նույնը

60

60

68

540

5ժ 00’

նույնը

60

60

90

630

 

Նկար 1

Գրականություն

 

  1. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А., Абрамян Л.Р., Индукция родов и их регуляция простаглан-динами. СПб., 2005, с. 37-65, 359-390.
  2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. СПб., 2003.
  3. Айламазян Э.К. Акушерство. СПб., 2000, с. 113-125.
  4. Бороян Р.Т. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов. М., 1997, с. 146-167, 184-190.
  5. Машковский М.Д. Лекарственные средства, т. 1, М., 2002, с. 513-516; т. 2, 2002, с. 64-66.
  6. Кулаков В.И., Серов В.Н. Рациональная фарма-котерапия в акушерстве и гинекологии. М., 2005, с. 69-72, 108-118.
  7. Савельева Г.М. Акушерство. М.,  2000, с. 541-553.
  8. Чернуха Е.А. Родовой блок. М., 2003, с. 65-153, 244-254.
  9. Видаль Спецлист. Акушерство и гинекология., М., 2004, с. 196, 197,385.Charles R.B., Beckmann, M.D.,M.H.P.E., Frank W Ling, M.D., Barbara M. et al. Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, 2004. 
  10. Fernando Arias, M.D., Ph.D. High-risk pregnancy and delivery. Missouri, 1984.
  11. Guideline of American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Induction of labor. Washington (DC)։ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 1999 Nov. 10.
  12. Guideline of Department of Genesic Health and Research, the World Health Organization Assumption of responsibility of the complications of the pregnancy and the childbirth.
  13. Linda S. Costanzo, Ph.D. Physiology. Medical College of Virginia, 2002.
  14. Reseau perinatal AURORE., Rhone Lyon, Validation 01/042003.

 

 

 

Հեղինակ. Լ.Գ. Կարապետյան, Ռ.Ս. Քեհյան, Ա.Հ. Գրիգորյան Սուրբ Աստվածամայր Բ.Կ. ծննդատուն
Սկզբնաղբյուր. Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2007 (30)
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Միջուղեղային միկրոպոլյարիզացիայի թերապևտիկ ազդեցությունը գլխուղեղի կենսաէլէկտրական ակտիվության կառուցվածքային տեղաշարժերի վրա ինսուլտ տարած հիվանդների մոտ

Բանալի բառեր. միկրոպոլյարիզացիա, գլխուղեղի կենսաէլեկտրական ակտիվություն, ինսուլտ, ռեաբիլիտացիա 

Կենտրոնական նյարդային համակարգի (ԿՆՀ) ֆունկցիոնալ վիճակը դիտվում է որպես ինտեգրալ հասկացողություն, որպես արտաքին աշխարհի և օրգանիզմի...

Նյարդաբանություն
Ատամների չափերի և արտաքին ուրվագծերի փոփոխականությունը

Բանալի բառեր. ատամներ, չափեր, հաշվարկ, օրթոդոնտիկ բուժում 

Ներկայումս 84% ատամնածնոտային անոմալիաներով հաճախորդների մոտ օրթոդոնտիկ բուժումը անցկացվում է անշարժ ապարատուրայի օգտագործմամբ...

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա
Միջընդերային անոթների թրոմբոզ (գրականության տեսություն)

Բանալի բառեր. միջընդերային անոթներ, թրոմբոզ, իշեմիա, աղիների ինֆարկտ

Միջընդերային անոթների թրոմբոզը (ՄԱԹ) արդի վիրաբուժության կարևորագույն խնդիրներից է, քանի որ բարձր է մնում դրա հիվանդացությունը և մահացությունը [24,33]...

Սրտանոթաբանություն Վիրաբուժություն
Գլխուղեղի թարախակույտերի համակարգչային ախտորոշման սխալների վերլուծությունը

Բանալի բառեր. գլխուղեղի թարախակույտ, համակարգչային շերտագրում, տարբերակիչ ախտորոշում

Գլխուղեղի թարախակույտի (ԳԹ) ախտորոշման ու բուժման հետ կապված խնդիրները շարունակում են մնալ արդիական` հիվանդության կլինիկական դրսևորումների բազմազանության...

Նյարդաբանություն Վիրաբուժություն

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ