Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Վիրաբուժություն

Սուր որովայն. հաճախ տրվող հարցերին պատասխանում է Սուրեն Ստեփանյանը. armeniamedicalcenter.am

Սուր որովայն. հաճախ տրվող հարցերին պատասխանում է Սուրեն Ստեփանյանը. armeniamedicalcenter.am

1.  Ի՞նչ է սուր որովայնը:

«Սուր որովայնը» նախակլինիկական ախտորոշման տերմին է, որի դեպքում դեռևս հիվանդի մոտ լիարժեք հետազոտություններ չեն իրականացված, կոնկրետացված չէ` ինչ ախտորոշում է ենթադրվում: Վիրաբույժն ընդամենը գիտի, որ որովայնի խոռոչում առկա է սուր ախտաբանություն:

«Սուր որովայնի» դեպքում սովորաբար մեր բնակչությունը ենթադրում է ցավ որովայնում: Բայց դա կարող է լինել ո՛չ միայն ցավ, այլև արյունահոսություն որովայնի խոռոչում կամ որովայնի խոռոչի օրգանի լուսանցքում, որովայնի օրգանների բորբոքում կամ մեռուկացում և այլ խնդիրներ, որը շատ դեպքերում պահանջում է անհետաձգելի միջամտության իրականացում: Այս խմբի մեջ կարող են մտնել ինչպես որովայնի հիվանդությունների դրսևորումները, այնպես էլ ՛՛կեղծ սուր որովայնի՛՛ համախտանիշը:

«Սուր որովայն»  ասելով նկատի ունենք ցավը, որն առաջանում է, մասնավորապես, սուր ապենդիցիտի, ստամոքսի, տասներկումատնյա աղու թափածակված խոցի, պանկրեատիտի, խոլեցիստիտի, որևէ օրգանի ուռուցքի քայքայման, թափածակման ու այլ դեպքերում: Բացի ցավից, դիտվում են նաև սրտխառնոց, փսխում, հաճախասրտություն, հաճախացած շնչառություն, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում:  Բացի այդ, այս համախտանիշի դրսևորում են բոլոր տեսակի օղակված ճողվածքները, անանցանելիությունները, տարբեր վնասվածքների հետևանքները, երբ տեղի է ունեցել պարենխիմատոզ, սնամեջ օրգանի պատռվածք և արյան կամ այլ պարունակության հոսք դեպի որովայնի խոռոչ:  Արյունահոսությունները մարսողական ուղուց նույնպես սուր որովայն համախտանիշի մեջ են ներառվում: ՛՛Սուր որովայնը՛՛ կարող է ունենալ արտաորովայնային պատճառներ, օրինակ՝ եթե հիվանդը զգում է սուր ցավ որովայնի խոռոչում և հետագա հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ հիվանդի մոտ սրտամկանի ինֆարկտ է, աորտայի շերտազատում: Այսինքն, սուր որովայն ախտորոշումը լինում է մինչ հիվանդանոց գալը և մինչ հիվանդանոցում լիարժեք հետազոտություններ իրականացնելը: Ներկայումս կան հետազոտությունների բավականին տեղեկատվական մեթոդներ՝ համակարգչային շերտագրում,  որոշ դեպքերում լապարասկոպիկ ինվազիվ մեթոդը, որոնք վիրաբույժին թույլ են տալիս ճիշտ կողմնորոշվել: Չնայած երբեմն, ծանր դեպքերում, միևնույն է, շատ դժվար է  լինում կողմնորոշվելը:

2. Ի՞նչ է «կեղծ սուր որովայն» համախտանիշը:

«Կեղծ սուր որովայն» համախտանիշը պայմանական տերմին է, որն այժմ քիչ է կիրառվում: Կիրառվում է այն դեպքում, երբ թերապևտիկ հիվանդությունն իր բարդությամբ կարող է առաջացնել սուր որովայնի պատկեր, մասնավորապես, պերիտոնիտի պատկեր և վիրաբույժական թիմին պետք է բավականին աչալրջություն ու շրջահայացություն, որպեսզի կարողանան տարբերակել շտապ վիրահատական միջամտություն պահանջող պաթոլոգիան այն վիճակից, երբ վիրահատությունը նույնիսկ հակացուցված է:  Օրինակ, երիկամային սուր կամ քրոնիկ անբավարարությունների դեպքերում կարող է զարգանալ ուրեմիա և դրա հետևանքով լինել որովայնամզի գրգռում, ինչը կարող է չտարբերվել սուր որովայնի արտահայտություններից, օրինակ, պերիտոնիտից: Շաքարային դիաբետի դեպքում՝ դեկոմպենսացիայի վիճակում, կարող է զարգանալ կետոացիդոզ և դրա հետևանքով առաջացած քիմիական նյութերը կարող են դուրս գալ լորձաթաղանթներով, շճաթաղանթներով  ու այս դեպքում ևս որովայնի խոռոչում հավաքված էքսուդատից որովայնամզի գրգռումը կառաջացնի պերիտոնիտի պատկեր, որտեղ իրականում որևէ վիրաբուժական ախտաբանություն չկա: Վիրահատական միջամտություն չի պահանջվում նաև պարբերական հիվանդության որովայնային ձևի նոպայի ժամանակ դիտվող պերիտոնիտի դեպքում: Նշված դեպքերում վիրաբուժական միջամտություն կարող է պահանջվել, եթե ինֆեկցիայի միանալու հետ պերիտոնիտը դառնա թարախային: Այս բոլոր դեպքերում միայն վիրաբույժի, թերապևտի և հետազոտողների մասնակցությամբ  թիմը կարող է ճիշտ կողմնորոշվել` ինչո՞ւմն է խնդիրը և ի՞նչը կարող է լինել դրա պատճառը:

3. Ե՞րբ , ի՞նչ պատճառներով կարող է զարգանալ «սուր որովայն» համախտանիշը:

«Սուր որովայնը» կարող է ունենալ որովայնային կամ արտաորովայնային արտահայտություններ: «Սուր որովայնի» որովայնային արտահայտությունները հիմնականում բորբոքային հիվանդություններն են, օրգանների վնասումները, արյունահոսությունները կամ խոռոչավոր օրգանների պատռումը և նրանց պարունակության հոսքը որովայնի խոռոչ, ինչպես նաև ճողվածքային բարդությունները՝ օղակումները, աղիքային անանցանելիությունները, արյունահոսությունները, գինեկոլոգիական պաթոլոգիաները, որովայնի խոռոչում թարախակույտերի առաջացումը, որը կարող է ունենալ կամ չունենալ պատճառ որովայնի խոռոչում: Թարախակույտերի կամ պերիտոնիտների դեպքում լինում է մի իրավիճակ, երբ որովայնի խոռոչում պատճառ չի հայտնաբերվում, դա կոչվում է կրիպտոգեն պերիտոնիտ, ինչը կարող է լինել օրգանիզմի դիմադրողականության խիստ անկման պայմաններում, երբ էնդոգեն ինֆեկցիան կարող է դրսևորվել պերիտոնիտով:

4. Ցավերի ի՞նչ դրսևորումներ կան:

Ցավերը կարող են լինել թեթև և ուժեղ արտահայտված, բայց ցավի ինտենսիվությունը միշտ չէ ծանր վիճակի արտահայտություն և ոչ էլ թեթև ցավը բացառում է լուրջ ախտաբանությունը:

Իհարկե՛, հանկարծակի ուժեղ ցավի առաջացումն ավելի հաճախ կարող է վտանգավոր ախտաբանության նշան լինել: Օրինակ, հանկարծակի ուժեղ ցավն էպիգաստրալ շրջանում կարող է լինել ստամոքսի, տասներկումատնյա աղու խոցի թափածակման նշան: Երկարատև, տևական, պարբերական կծկումային ցավերի առաջացումը, որոնք ուղեկցվում են սրտխառնոցով, փսխումով, կարող են լինել աղիքային անանցանելիության նշան:

Բացի ցավից կան նաև վտանգի մասին ահազանգող այլ ախտանիշեր, օրինակ՝  աղիներից կղանքի հետ սև գույնի, ձյութանման զանգվածի առկայությունը, հիվանդի մոտ գունատությունը, սառը քրտինքը, գլխապտույտը կարող է նշանակել արյունահոսություն մարսողական ուղու վերին հատվածից: Եթե հիվանդը փսխում է արյան կամ սուրճի նստվածքի զանգվածով, կամ աղիներից թարմ արյուն է հոսում, այս բոլոր դեպքերում շտապ պետք է դիմել բժշկի:

Բարձր ջերմությամբ, թունավորման նշաններով, ջրազրկմամբ, բերանի չորությամբ   ուղեկցվող որովայնի ցավերը կարող են վկայել որովայնում բորբոքային գործընթացի մասին:

5. Ի՞նչ անել և ի՞նչ չի կարելի անել որովայնում ցավերի դեպքում:

Որովայնի ցավերի դեպքում, առաջին հերթին, պետք է դիմել տեղամասային բժշկին կամ ցանկացած բուժհիմնարկ, որպեսզի մասնագետները կարողանան զննել պացիենտին և նշանակել հետազոտություններ` ճիշտ կողմնորոշվելու և բուժօգնությունը կազմակերպելու համար: Շատ դեպքերում քիչ արտահայտված գանգատը կամ անհանգստությունը կարող են շատ մեծ խնդրի արտահայտություն լինել, որոշ դեպքերում էլ շատ ուժեղ ցավը, օրինակ աղիքային խիթի հետևանքով առաջացած, կարող է շուտով անցնել և լուրջ պատճառ չունենալ:

Գրականության մեջ նշված է և վիրաբույժների կողմից ընդունված է, որ նարկոտիկ անալգետիկներ և հակաբիոտիկներ ցանկալի չէ օգտագործել մինչև տվյալ խնդրի պատճառի բացահայտումը: Բայց լինում են դեպքեր, երբ ցավազրկել պետք է ոչ նարկոտիկ անալգետիկներով, օրինակ` ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչ միջոցներով, որոնք կարող են համապատասխան ցավազրկում ապահովվել, որպեսզի գոնե հնարավորինս հիվանդի տառապանքը թեթևացնեն և թույլ տան հիվանդին ադեկվատ պատասխանել հարցերին: Ցավի մեջ գալարվող հիվանդին հնարավոր չէ նորմալ հետազոտել, կատարել որովայնի շոշափում կամ  հարցերին  ճիշտ պատասխաններ ստանալ: Այս դեպքում, բնականաբար,  հիվանդներին ցավազրկելը անհրաժեշտ է, բայց հիմնականում դա պետք է անել  հիվանդանոցային պայմաններում՝ բժշկի կողմից և  նրա հսկողությամբ: Առանց բժշկի հսկողության նման միջոցառումներ կիրառելն անթույլատրելի է: Հաճախ լինում են հիվանդներ, ովքեր օրերի ընթացքում տարբեր ցավազրկողներ, ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչներ են օգտագործում և, ի վերջո, ստամոքսում ու տասներկումատնյա աղիքում առաջացնում էրոզիաներ և խոցեր: Իսկ դա նշանակում է, որ եղած խնդիրներին ավելանում է նորը և հարկ է լինում նաև պայքարել դրա դեմ:

Որոշ դեպքերում ավելի մեծ սխալներ են կատարում. որովայնի վրա տաք ջեռակ են դնում, կամ բազմաթիվ այլ կենցաղային միջոցներ, տարբեր հնարքներ են օգտագործում, հոգնաներ անում:

Դեպքեր են լինում, երբ հիվանդներն ընդունվում են հիվանդանոց հաստ աղու, սիգմայաձև աղու թափածակումով /պերֆորացիայով/ և պարզվում է, որ որովայնի ցավի և աղիները չգործելու հետ կապված կատարել են հոգնաներ, իսկ դա նպաստել է, որ ավելի մեծ քանակով աղիների պարունակությունը լցվի որովայնի խոռոչ:

Անկանոն և անգրագետ ցավազրկումը, տաք ջեռակի օգտագործումը, անհարկի արված հոգնաները որոշ դեպքերում կարող են սուր որովայնով, որովայնի ցավերով, որովայնի տարբեր խնդիրներով հիվանդի վիճակն ավելի բարդացնել, ինչը նաև ժամանակի իզուր կորուստ է, որովհետև այդ ընթացքում նա արդեն կարող էր գտնվել բուժհիմնարկում:

6. Որովայնում ո՞ր ցավերի դեպքում դիմել մասնագետի:

Բոլոր ցավերի դեպքում պետք է անպայման դիմել բուժհիմնարկ, որովհետև միայն ցավի ուժգնությունից հնարավոր չէ հասկանալ վիճակի լրջությունը: Դա կարող է պարզել միայն մասնագետը:

7. Բուժման ի՞նչ սկզբունքներ կան:

Կա հետևյալ սխեման. նախ, հիվանդին պետք է ցուցաբերել առաջին բուժօգնություն, հատկապես, եթե նա գտնվում է հետհեմոռագիկ, հետարյունահոսական կամ ցավային շոկի վիճակում, անցկացնել հետազոտում և բուժում համապատասխան բաժանմունքում, ավելի հաճախ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում: Այնուհետև հետազոտությունների հիման վրա կարճ ժամանակի ընթացքում պետք է պարզել հիվանդության պատճառը և որոշել, թե ինչ մեթոդով բուժօգնություն ցույց տալ: Ներկայումս առավելությունը տրվում է նվազ ինվազիվ մեթոդներին` հնարավորինս փոքր տրավմայով լավ բուժական արդյունք:

8. Կանխատեսումը սուր որովայնի ժամանակ:

Կանխատեսումն այս դեպքում շատ անորոշ է: Կանխատեսումն ավելի հավաստի է, եթե ախտահարման տեսակը և հիվանդության զարգացման աստիճանը, արտահայտվածությունը պարզ են, իսկ ՛՛սուր որովայն՛՛ ասելիս մենք դեռ չգիտենք կոնկրետ ինչի հետ գործ ունենք:

9. Հնարավո՞ր է կանխարգելել համախտանիշի զարգացումը:

Պետք է տարբերակել այն հիվանդությունները, որոնց դեպքում ապրելակերպը և կանխարգելիչ միջոցները կարող են ունենալ նշանակություն: Այս իրավիճակները կանխարգելման քիչ ենթարկվող վիճակներ են: Բայց կան նաև հիվանդություններ, որոնց դեպքերում հիվանդի ուշադրությունն իր առողջությանը կարող է նշանակություն ունենալ և նա կխուսափի սուր ախտաբանությունից կամ բարդություններից: Եթե անձը գոնե  մի քանի տարին մեկ անցնում է  որովայնի խոռոչի ուլտրաձայնային հետազոտություն կամ մարսողական ուղու էնդոսկոպիկ հետազոտություն, նա կարող է կանխարգելել մի շարք ախտաբանական վիճակներ:


Այս հարցերում ճիշտ կողմնորոշվելու համար կարևոր են հիվանդի կենսամակարդակը, գիտելիքները: Այժմ բժշկական հեռուստահաղորդումներն օգնում են մարդկանց այդ հարցերում: Մեծ տեղ է հատկացվում առողջ ապրելակերպին, հետազոտություններին և բուժական միջամտություններին, բացատրվում է հիվանդությունների վաղ հայտնաբերման և բուժման կարևորությունը:

Սկզբնաղբյուր. armeniamedicalcenter.am
med-practic.com կայքի ադմինիստրացիան տեղեկատվության բովանդակության համար

պատասխանատվություն չի կրում
Loading...
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Ինչպե՞ս արագ ու առավելագույնս անցավ ազատվել թութքից
Ինչպե՞ս արագ ու առավելագույնս անցավ ազատվել թութքից

Կոլոպրոկտոլոգիական հիվանդությունների 90%-ի բուժումը հնարավոր է միայն վիրահատական միջամտությումբ: «Էրեբունի» բժշկական կենտրոնում իրականացվում է կոլոպրոկտոլոգիական վիրահատությունների ամբողջ ծավալը...

Գաստրոէնտերոլոգիա և լյարդաբանություն Բժշկի ընդունարանում
Ցավ աջ թուլակողում. armeniamedicalcenter.am
Ցավ աջ թուլակողում. armeniamedicalcenter.am

Աջ թուլակողում ցավերը կարող են առաջանալ սպոնտան` ընդհանուր լավ վիճակի ֆոնի վրա: Դա համարվում է տագնապային նշան, որը խոսում է որովայնի խոռոչի մեկ կամ մի քանի օրգանների ախտաբանության մասին: Ցավն օրգանիզմի բնական...

Ցավ
Վահանաձև գեղձի վիրահատությունը երբեք անհապաղ կամ շտապ չի իրականացվում. էնդոկրին վիրաբույժ Արամ Չոմոյան. nairimed.com
Վահանաձև գեղձի վիրահատությունը երբեք անհապաղ կամ շտապ չի իրականացվում. էնդոկրին վիրաբույժ Արամ Չոմոյան. nairimed.com

Հայաստանում, որպես յոդի պակասի էնդեմիկ գոտի, ցավոք, լայն տարածում ունեն վահանաձեւ գեղձի (ՎԳ) տարատեսակ հիվանդությունները: Հաշվի առնելով վերջին տարիներին ախտորոշիչ մեթոդների հնարավորությունների...

Ներզատաբանություն Բժշկի ընդունարանում
Փոքր մուտքերով մեծ արդյունքներ. ինչո՞ւ վիրահատվել լապարոսկոպիկ եղանակով
Փոքր մուտքերով մեծ արդյունքներ. ինչո՞ւ վիրահատվել լապարոսկոպիկ եղանակով

Ժամանակակից վիրաբուժության մեջ ներկայումս կարևորվում է ոչ միայն բուն վիրահատության արդյունավետությունը, այլև հետվիրահատական արագ ապաքինումը, կոսմետիկ առումով անցանկալի հետևանքներից խուսափելը...

Բժշկի ընդունարանում
Տարաբնույթ հիվանդությունների դեպքում ցավային համախտանիշի բուժումը Cosman RF-ի միջոցով. nairimed.com
Տարաբնույթ հիվանդությունների դեպքում ցավային համախտանիշի բուժումը Cosman RF-ի միջոցով. nairimed.com

Միջողային ճողվածքների աբլացիա

Փոքր չափի ճողվածքի դեպքում մենք առաջարկում ենք բուժում Cosman RF տեխնոլոգիայով` ոչ վիրահաատական եղանակով...

Նյարդաբանություն Ցավ
Թութքի բուժում՝ մեկ օրում Էրեբունի բժշկական կենտրոնում
Թութքի բուժում՝ մեկ օրում Էրեբունի բժշկական կենտրոնում

Թութքը (հեմորոյ)  կոլոպրոկտոլոգիայում ամենահաճախ հանդիպող պաթոլոգիան է, նրա տեսակարար կշիռը պրոկտոլոգիական հիվանդությունների մեջ կազմում է 40%: Հաճախականությունն ու վիրահատությունների մեծ ծավալը նպաստել են, որ աստիճանաբար զարգանան...

Գաստրոէնտերոլոգիա և լյարդաբանություն Բժշկի ընդունարանում
Միֆեր լապարոսկոպիայի մասին. oncology.am
Միֆեր լապարոսկոպիայի մասին. oncology.am

Ներկայում ուռուցքային հիվանդությունների վիրահատական բուժման մեջ լապարասկոպիայի առաջատար լինելը անհերքելի փաստ է: Նվազագույն ինվազիվ վիրահատությունների առավելություններն անվիճելի են: Չէ՞ որ միջամտության ամբողջ ծավալը...

Լապարոսկոպիայի առավելությունները. oncology.am
Լապարոսկոպիայի առավելությունները. oncology.am

Վիրաբուժության մի ամբողջ դարաշրջան կապված է մեծ կտրվածքների հետ: Հիմնականում սա պայմանավորված էր վիրահատողի հարմարավետությամբ...

Լապարոսկոպիկ վիրահատություն. հաճախ տրվող հարցերին պատասխանում է Տիգրան Լազրի Նալբանդյանը. izmirlianmedicalcenter.com
Լապարոսկոպիկ վիրահատություն. հաճախ տրվող հարցերին պատասխանում է Տիգրան Լազրի Նալբանդյանը. izmirlianmedicalcenter.com

Ի՞նչ է լապարոսկոպիկ վիրահատությունը

Լապարոսկոպիկ վիրահատությունները ժամանակակից վիրաբուժության անքակտելի մասն են,  որի ժամանակ...

Բժշկի ընդունարանում
Էպիթելային պոչուկային ուղիների բորբոքում՝ «պոչուկի կիստա» (Pilonidal sinus disease) արմատական բուժումը. հարցազրույց Ալեքսանդր Ղուրբանյանի հետ. izmirlianmedicalcenter.com
Էպիթելային պոչուկային ուղիների բորբոքում՝ «պոչուկի կիստա» (Pilonidal sinus disease) արմատական բուժումը. հարցազրույց Ալեքսանդր Ղուրբանյանի հետ. izmirlianmedicalcenter.com

-Պրոկտոլոգիական հիվանդությունները Հայաստանում բավականին տարածված են և այդ հիվանդությունների շարքում տարածվածությամբ աչքի է ընկնում «պոչուկի կիստա» կոչվող՝ էպիթելային պոչուկային ուղիների բորբոքում...

Բժշկի ընդունարանում
Ընդհանուր վիրաբուժական ծառայութանը վերաբերող հարցերին պատասխանում է Արմինա Նալբանդյանը. armeniamedicalcenter.am
Ընդհանուր վիրաբուժական ծառայութանը վերաբերող հարցերին պատասխանում է Արմինա Նալբանդյանը. armeniamedicalcenter.am

–   Ինչպիսի՞ վիրաբուժական ախտաբանության դեպքերն են առավել հաճախ վիրահատվում Ձեր բաժանմունքում:

–   Քանի որ բաժանմունքն ընդհանուր վիրաբուժական է, վիրահատում ենք գրեթե բոլոր ախտաբանությունների ժամանակ...

Բժշկի ընդունարանում Բժշկական կազմակերպություններ և կենտրոններ
Սեյպոլ-Կուրիանի վիրահատություն. կլինիկական դեպք. armeniamedicalcenter.am
Սեյպոլ-Կուրիանի վիրահատություն. կլինիկական դեպք. armeniamedicalcenter.am

«Արմենիա» ԲԿ ընդհանուր վիրաբուժության բաժանմունքում իրականացվեց հազվադեպ վիրահատություն, որը կոչվում է Սեյպոլ-Կուրիանի վիրահատություն...

Լուրեր ԼՈՒՐԵՐ: Թվեր և փաստեր Հայաստանից
Արգանդի միոմայի վիրահատությունը՝ սկզբից մինչեւ վերջ. erebunimed.com
Արգանդի միոմայի վիրահատությունը՝ սկզբից մինչեւ վերջ. erebunimed.com

Ներանոթային վիրաբույժ Արսեն Ծատուրյանը հենց վիրահատության ընթացքում ներկայացնում է` ինչպես է կատարվում բժշկության մեջ առավել նոր` էմբոլիզացիայի եղանակը: Այս միջամտությամբ հնարավոր է առանց կտրվածքների, ներանոթային ճանապարհով...

Ուռուցքաբանություն Պերինատոլոգիա, մանկաբարձություն և ուրո-գինեկոլոգիա
Կեսարյան հատում, հաճախ տրվող հարցերին պատասխանում է Կարեն Կուտոյանը. tsnndatun.am
Կեսարյան հատում, հաճախ տրվող հարցերին պատասխանում է Կարեն Կուտոյանը. tsnndatun.am

1.  Ի՞նչ է կեսարյան հատումը։

Կեսարյան հատումը մանկաբարձական վիրահատություն է, որի ընթացքում պտուղն ու ընկերքն արգանդից...

Պերինատոլոգիա, մանկաբարձություն և ուրո-գինեկոլոգիա
Կլինիկական դեպք անոթային վիրաբուժության բաժանմունքում. armeniamedicalcenter.am
Կլինիկական դեպք անոթային վիրաբուժության բաժանմունքում. armeniamedicalcenter.am

Մեկ տարի առաջ հիվանդանոց ընդունվեց երիտասարդ մի տղա, ում մոտ՝  դինամիտի պայթյունի հետևանքով կային երկու ստորին վերջույթների ջնջխված, արյունահոսող վերքեր՝ մկանային մեծ դեֆեկտներով, նյարդերի...

Լուրեր ԼՈՒՐԵՐ: Թվեր և փաստեր Հայաստանից

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ