Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Պերինատոլոգիա, մանկաբարձություն և ուրո-գինեկոլոգիա

Էնդոմետրիոզը միզապարկի քաղցկեղի դիմակի տակ. oncology.am

Էնդոմետրիոզը միզապարկի քաղցկեղի դիմակի տակ. oncology.am

Էնդոմետրիոզը տարածված հիվանդություն է, հանդիպում է կանանց 10-25 %-ի մոտ [1, 2]: Էնդոմետրիոզը ձևաբանորեն և ֆունկցիոնալ առումով նորմալ էնդոմետրիումի նման հյուսվածքի աճն է՝ ուղեկցվելով տեղային էաստրոգենների բարձր առաջացմամբ: Ուղեկցող բորբոքային պրոցեսը, իմունաբանական կարգավորումների խանգարումները, ապոպտոզի ընկճումը, անոթագոյացման ակտիվացումը այն ախտածագումնաբանական գործոններն են, որոնք նպաստում են էնդոմետրիումային իմպլանտների կենսունակությանն ու աճին [2–4] : Վերջին տարիներին արտասեռական էնդոմետրիոզը ողջ աշխարհի օնկոլոգների ուշադրությունն է գրավում, քանի որ էնդոմետրիումային իմպլանտները, տեղակայվելով ուղիղ աղու և խթաղու, միզածորանի և միզապարկի պատի մեջ, խթանում են այս օրգանների քաղցկեղային բջիջներին [4–6]: Միզապարկի էնդոմետրիոզը հարաբերականորեն հազվադեպ է հանդիպում և բավարար ուսումնասիրված չէ օնկոուրոլոգների և ուրոլոգների կողմից: Ըստ  R. L. Fein և B. F. Horton [7] տվյալների՝ միզապարկի էնդոմետրիոզի առաջին դեպքը նկարագրել է  Judd-ը 1921թվականին:  1960 ական թվականներին համաշխարհային գրականության մեջ նկարագրվել է ընդամենը 77 դեպք [8]:

XX դարի վերջում գերակշռել են եզակի կազուիստական դեպքերի նկարագրությունները [9–16]: 2015 թվականին համաշխարհային գրականության մեջ մենք գտանք միզապարկի էնդոմետրիոզի 384 հավաստի դեպքի նկարագրություն: Որոշ հեղինակներ [17–24], ենթադրելով, որ հիվանդության ոչ բոլոր դեպքերն են տպագրվում, համարում են, որ էնդոմետրիոզով միզապարկի ախտահարման հաճախությունը զգալիորեն բարձր է և կազմում է էնդոմետրիոզի բոլոր տեղակայումների 1–12 %-ը: Այսպիսով, J. Fianu և համահեղինակները նկարագրել են միզապարկի էնդոմետրիոզի 17 դեպք, որոնք զարգացել են հղիության արհեստական ընդհատումից հետո [25]: Վ.Պ. Բասկակովը և համահեղինակները բուժել են այս հիվանդությամբ 18 հիվանդ, որոնցից 9-ի մոտ էնդոմետրիոզը եղել է բնածին [26]: Ա.Մ. Խաչատրյանը և համահեղինակները ախտորոշել են միզապարկի էնդոմետրիոզի 17 դեպք և միզապարկի և միզածորանի էնդոմետրիոզի համակցման 5 դեպք [5]: Միզային համակարգի էնդոմետրիոզով հիվանդացության դեպքերի ընդհանուր թվի 84 %-ը ախտահարում է միզապարկը, հազվադեպ  (10 %) ՝ միզածորանները, մնացած դեպքերը բաժին են հասնում երիկամներին և միզուկին [27]: Հիմնականում հիվանդանում են  25-ից 50 տարեկան կանայք [5, 26]: Սակայն  1971 թվականին առաջին անգամ միզապարկի էնդոմետրիոզի դեպք նկարագրվել է տղամարդու մոտ [28]: Շագանակագեղձի քաղցկեղով 80 տարեկան հիվանդի մոտ, ով շագանակագեղձի հեռացումից հետո 11 տարվա ընթացքում ստացել է էստրոգենային բուժում, հեռացվել է միզապարկի ուռուցքը, որը հյուսվածաբանորեն ախտորոշվել է էնդոմետրիոզ: Միզապարկի էնդոմետրիոզն իրենից ներկայացնում է միզապարկի պատի հյուսվածքի հետերոտոպիկ աճ, որն իր ձևաբանական և ֆունկցիոնալ հատկություններով նման է էնդոմետրիումին[29–30]: Այս պրոցեսն ունի զարգացման 2 ուղի [6, 26, 31]: Համաձայն դիզօնտոգենետիկ տեսության՝ էնդոմետրիումային հյուսվածքը միզապարկի մեջ զարգանում է անոմալ տեղակայված սաղմնային բջիջներից   (մասնավորապես, մյուլերի խողովակներից), որոնցից էմբրիոգենեզի ընթացքում պետք է ձևավորվի էնդոմետրիումը:

Համաձայն տրանսլոկացիոն տեսության՝ հնարավոր է էնդոմետրիումի մասնիկների տեղափոխումը արգանդի խոռոչից փողերով՝ դաշտանային արյան միջոցով և իմպլանտացիան միզապարկի արտաքին՝ որովայնամզային շերտով պատված պատին  [6, 26, 31]: Երբեմն ադենոմիոզի ժամանակ արգանդի առաջային պատի էնդոմետրիումային ուռուցքը անմիջապես ներաճում է միզապարկի հետին պատի մեջ [7]: Հաճախ էնդոմետրիումի տրանսլոկացիա տեղի է ունենում արգանդի վիրահատական միջամտությունների ժամանակ (հղիության արհեստական ընդհատումներ, ախտորոշիչ նպատակով արգանդի քերուկի վերցնում, ծննդաբերությունից հետո արգանդի ձեռքով զննում, կեսարյան հատում): Էնդոմետրիումի վիրահատական վնասումը կարող է արգանդի լորձաթաղանթի մասնիկների արյան և ավշի հոսքի մեջ ընկնելու պատճառ հանդիսանալ և նպաստի լիմֆոգեն կամ հեմատոգեն ճանապարհով դրանց այլ օրգաններ տարածմանը, այդ թվում՝ միզապարկ [6, 26, 31]: Ձվարանների ֆունկցիայի ազդեցությամբ միզապարկի էնդոմետրիոզի օջախում տեղի են ունենում ցիկլիկ փոխակերպումներ, որոնք բնորոշ են արգանդի լորձաթաղանթում տեղի ունեցող փոփոխություններին [27, 29]: Միզապարկի էնդոմետրիոզը հիմնականում մակրոսկոպիկ ունի հանգույցի ձև [6, 21, 29]: Հանգույցի կազմությունը պինդ է, ինչը պայմանավորված է էնդոմետրիումային հյուսվածքների շուրջ ինֆիլտրատիվ-սպիական փոփոխություններով, որոնք առաջանում են հյուսվածքների մեջ դաշտանանման արյունային արտադրությունների, էնդոմետրիոզի օջախների կողմից արտազատվող պրոտեոլիտիկ և լիպոլիտիկ ֆերմենտների ներթափանցման հետևանքով [26, 29]:

Սեփական դիտարկումների նկարագրությունը

Պերմի պետական բժշկական համալսարանի Ուրոլոգիայի և օնկոուրոլոգիայի կլինիկայում 1986 թվականից մինչև 2015 թվականը մենք դիտարկել ենք միզապարկի էնդոմետրիոզով 3 հիվանդ, որը կազմում է իգական սեռի հիվանդների (42 280)  ընդհանուր թվի 0,007 %-ը: Միզապարկի էնդմետրիոզով և քաղցկեղով հիվանդացության հարաբերակցությունը կանանց մոտ կազմում է  1:84: Հիվանդ Ա. 35 տարեկան, 3 տարվա ընթացքում նշել է դիսպարեունիա, դիսմենորեա և դաշտանից առաջ և դաշտանի ընթացքում բութ ցավեր վերցայլքային շրջանում: Նշում է հղիություններ 19-24 տարեկան հասակում (1 ծննդաբերություն, 2 հղիության արհեստական ընդհատում ), 25 տարեկանից չի հղիացել՝ կանոնավոր սեռական կյանքի պայմաններում: Բազմաթիվ մեզի ընդհանուր քննություններից ընդամենը մեկ անգամ հայտնաբերվել է մինչև 8 էրիթրոցիտ տեսադաշտում: Լեյկոցիտուրիան բացակայում էր: Միջդաշտանային շրջանում իրականացված ցիստոսկոպիայի ժամանակ հայտնաբերվել է միզապարկի հետին պատի աննշան գերարյունություն: Մագնիսառեզոնանսային շերտագրության ժամանակ միզապարկի պատում հայտնաբերվել է   2,5×2,0 սմ հանգույց, ախտորոշվել է միզապարկի քաղցկեղ: 2010 թ. սեպտեմբերին հոսպիտալացման ժամանակ կատարված բիմանուալ պալպացիայի և հեշտոցային հետազոտման ժամանակ միզապարկի կողմից աննշան ցավոտություն է նշվել: Մեզի ընդհանուր քննությունը եղել է նորմայի մեջ: Ցիստոսկոպիայի ժամանակ միզածորանային ծալքից 3 սմ վեր՝ ժամը 6-ի ուղղությամբ, հայտնաբերվել է ոչ թարթչային հանգույց՝ ծածկված գերարյունային լորձաթաղանթով:

Նախավիրահատական ախտորոշումը՝ «Միզապարկի քաղցկեղ T2N0M0»: Վիրահատության ժամանակ հայտնաբերվել է 2,5 սմ տրամագծով պինդ հանգույց, որը կասկած չի հարուցել միզապարկի ինֆիլտրացվող քաղցկեղի առկայության մեջ:  Հանգույցը զգալիորեն թափանցել էր միզապարկի լուսանցք և ներաճել միզապարկի պատի 2 / 3-ով՝ չընդգրկելով վերջինիս արտաքին շերտը: Գոյացության վրայի գերարյունային լորձաթաղանթի վրա կային երկու կապտավուն «աչքեր» : Իրականացվել է միզապարկի մասնահատում՝ ուռուցքի եզրերից 2 սմ հեռավորության վրա՝ ընդգրկելով պատի ողջ հաստությունը: Հյուսվածաբանական քննությամբ հաստատվել է միզապարկի էնդոմետրիոզը: Նշանակվել է էնդոմետրիոզի հորմոնային բուժում: Վիրահատությունից հետո ցավերը և մյուս գանգատները վերացել են: Զննվել է 2014 թվականի սեպտեմբերին (վիրահատությունից 4 տարի հետո), իրեն համարում է առողջ, մեզի ընդհանուր քննության, միզապարկի ուլտրաձայնային հետազոտության և ցիստոսկոպիայի ցուցանիշներն առանց շեղումների են, հսկողական ՄՌՇ-ի ժամանակ միզապարկում ուռուցքային հանգույցները բացակայում են:

Հիվանդ Լ., 42 տարեկան, հոսպիտալացվել է 15.03.1996թ.-ին աջակողմյան երիակամային խիթով: 1981թ.-ից տառապում է գենիտալ էնդոմետրիոզով, 1982 թվականին էնդոմետրիոզի կապակցությամբ իրականացվել է ձվարանի մասնահատում: 1979 թվականին հղիությունն ավարտվել է ծննդաբերությամբ, որից հետո առաջացել է երկրորդային անպտղություն: Երիկամային խիթը պաշարվել է աջ միզածորանի կատետերիզացմամբ: Հետազոտության ժամանակ պարզվեց աջ միզածորանի միջին երրորդականի արտաքինից ճնշում ինֆիլտրատով, աջից ուրետերոհիդրոնեֆրոզ: Աջից լյումբոտոմիայի ժամանակ հետորովայնամզային տարածությունում միզածորանի և զստային անոթների խաչման   մակարդակին և փոքր-ինչ վերև հայտնաբերվել են երկու պինդ և կլոր գոյացություններ 7 և 8 սմ տրամագծով, որոնք ճնշում էին միզածորանը: Կատարվել է գոյացությունների հատում առողջ հյուսվածքների սահմանում և ուրետերոլիզ: Մակրոսկոպիկ յուրաքանչյուր հեռացված գոյացություն ուներ կիստայի կառուցվածք պսևդոկապսուլայով՝ շոկոլադագույն խիտ պարունակությամբ: Հյուսվածաբանորեն ախտորոշվեց էնդոմետրիումային կիստա:  2005 թվականին մակրոհեմատուրիայի կապակցությամբ ամբուլատոր կատարված ցիստոսկոպիայի ժամանակ ախտորոշվել է միզապարկի քաղցկեղ: Դաշտանից առաջ հոսպիտալային ցիստոսկոպիայի ժամանակ միզապարկի հետին պատին հայտնաբերվեց  լուսանցք արտափքված գերարյունային և մանր կապտավուն կիստաներով 1 սմ տրամագծով հատված: Կատարվել է տրանսուրետրալ մասնահատում: Հյուսվածաբանական հետազոտությամբ ախտորոշվեց միզապարկի էնդոմետրիոզ: Հետագայում հիվանդը էնդոմետրիոզի կապակցությամբ ստացել է հորմոնային բուժում: 2009 և 2013 թթ.-ին ցիստոսկոպիայով և ՄՌՇ հետազոտությամբ միզապարկի և միզուղիների ախտաբանություն չի հայտնաբերվել:

Հիվանդ Բ., 38 տարեկան, հոսպիտալացվել է 01.11.2014 թ.-ին՝ գանգատվելով 5 տարվա ընթացքում դաշտանի ժամանակ հաճախացած ցավոտ միզարձակումից և հիպոգաստրալ շրջանում առաջացող ուժգին ցավերից:  Միջդաշտանային շրջանում իրեն առողջ է զգում: Ամբուլատոր իրականացված ցիստոսկոպիայի ժամանակ միզապարկում հայտնաբերվեց անսովոր տեսքով, մակերեսին մուգ կարմիր կիստաներով ուռուցք: Ախտորոշվեց միզապարկի քաղցկեղ:  Անամնեզում նշում է առատ և շատ ցավոտ դաշտան 13 տարեկանից, 6 օր տևողությամբ՝ 28 օր ընդմիջումով:   Ամուսնացած չէ: Սեռական կյանքով ապրում է 20 տարեկանից, սակայն հղիություններ չի ունեցել: Գինեկոլոգի մոտ զննվում է անկանոն, անպտղության կապակցությամբ չի հետազոտվել և չի բուժվել: Մեզի քննությամբ՝ տեսադաշտում 0-1 լեյկոցիտներ: Մեզի ցանքս՝ բակտերիալ ֆլորայի աճ չի գրանցվել: Մեզի նստվածքի եռակի բջջաբանական հետազոտությամբ ատիպիկ և քաղցկեղային բջիջներ չեն հայտնաբերվել: Ընդհանուր (շրջադիտարկային) և էքսկրետոր ուրոգրաֆիան ցույց տվեց, որ երիկամների բաժակ-ավազանային համակարգի և զույգ միզածորանների լայնացում չկա: Ցիստոգրամմա. միզապարկի լուսանցքում հետին պատին երևում է մեծ չափերի քաղցկեղին բնորոշ ուռուցքային հանգույց՝ անհավասար, մանր ատամնավոր սահմաններով: 05.11.2004 թ.-ին (դաշտանից 6 օր առաջ) կատարված ցիստոսկոպիայով հայտնաբերվեց՝ միջմիզածորանային ծալքից զգալիորեն վերև՝ միզապարկի հետին պատին տեղակայված լայն հիմքով, մեծ չափերի ուռուցքաձև գոյացություն: Ուռուցքային հանգույցի մակերեսը բոսորագույն է՝ ծածկված մանր կապտավուն կիստոզ գոյացություններով: Միզածորանները տեղակայված են սովորական և գտնվում են ուռուցքային հանգույցից մեծ հեռավորության վրա: Միզապարկի ՈւՁՀ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է 4,0 սմ ուռուցքաձև էխո-դրական,  ոչ հոմոգեն գոյացություն, միզապարկի հետին պատը հաստացած է մինչև 9 մմ   (նկար 1):

09.11.2004թ.-ին ցայլոսկրի և պորտի միջև միջին կտրվածքով բացվել է միզապարկը: Միզապարկի հետին պատին միջին գծով հայտնաբերվել է 4,0×3,0×2,5 սմ չափերի գոյացություն՝ տեղակայված միջմիզածորանային ծալքից զգալի վերև:  Ուռուցքն ունի լայն հիմքով հանգույցի ձև, պինդ կազմություն, կարմիր անհարթ մակերևույթ՝ ծածկված մանր կիստաներով՝ կապտակարմրավուն պարունակությամբ: Արտաքնապես ուռուցքն ունի էնդոմետրիումին բնորոշ տեսք: Բացվել է որովայնամիզը և իրականացվել է որովայնի խոռոչի ռեվիզիա:  Փոքր-ինչ մեծացած արգանդը առաջային մակերեսով թույլ կպած է միզապարկի հետին պատին:  Վզիկի շրջանում արգանդը կիպ մոտենում է ուղիղ աղուն, այդ շրջանում պալպատոր շոշափվում է   2×2×2 սմ չափերով ուռուցքաձև հանգույց: Ձվարաններն ու փողերն առանց շեղումների են: Արգանդի առաջային մակերևույթը հարաբերականորեն ազատ անջատված է միզապարկի հետին պատից: Վերջինս մոբիլիզացված է մինչև հեշտոցի առաջային պատը: Պարզվեց, որ միզապարկի ուռուցքը ողջ պատով չի ներաճել, վերջինիս արտաքին մակերեսը հարթ է՝ առանց էնդոմետրիոզային փոփոխությունների: Միզածորանների կատետերիզացումից հետո արգանդի հետին մակերեսի հատվածը և ռետրոցերվիկալ կարծր էնդոմետրիումային հանգույցը սուր ճանապարհով անջատվել են ուղիղ աղու առաջային պատից: Վերջինիս ամբողջականությունը չի խախտվել, աղիների վրա էնդոմետրիոզի նշանները բացակայել են:  Կատարվել է արգանդի էքստիրպացիա՝ փողերի հետ միասին: Որովայնի խոռոչի մանրամասն ռեվիզիայի ժամանակ էնդոմետրիոզի այլ օջախներ չեն հայտնաբերվել:  Իրականացվել է միզապարկի մասնահատում՝ ուռուցքի եզրերից բոլոր ուղղություններով 3 սմ հեռավորության վրա: Միզապարկի դեֆեկտը կարվել է պոլիսորբի 3/0 թելով: Միզապարկը դրենավորվել է վերցայլքային կատետրով:

Միզապարկի ուռուցքի հյուսվածաբանական հետազոտությամբ միզապարկի պատի հաստության (լորձաթաղանթից մինչև խոր մկանային շերտ) 2 / 3-ում հայտնաբերվել են գեղձային կրիպտաների կղզյակներ՝ ծածկված պրիզմայաձև էպիթելով և շրջապատված խիտ խոշոր բջջային հիմնական նյութով (նկ. 2–5): Կրիպտաների մի մասը կիստոզ փոխակերպված է: Միզապարկի էնդոմետրիումային ուռուցքը չի ընդգրկում միզապարկի պատի հաստության արտաքին մասը: Հյուսվածաբանորեն արգանդի պատի մկանային թաղանթում հայտնաբերվել են էնդոմետրիոզի բազմաթիվ օջախներ ( արգանդի ֆիբրոմիոման բացակայում էր), ռետրոցերվիկալ հանգույցն ուներ էնդոմետրիոզին բնորոշ կառուցվածք: Վերջնական ախտորոշվել է. «Էնդոմետրիումային հիվանդություն. գենիտալ էնդոմետրիոզ՝ արգանդի (ադենոմիոզ) և ռետրոցերվիկալ շրջանի ախտահարմամբ, էքստրագենիտալ էնդոմետրիոզ՝ միզապարկի ախտահարմամբ»: Հետվիրահատական շրջանը հարթ է անցել: Վերքի լավացումը տեղի է ունեցել առաջնային ձգումով: Դուրս է գրվել բավարար վիճակում՝   24.11.2004թվականին: Հետագայում ամբուլատոր նշանակվել է դանազոլի 6-ամսյա կուրս: Կլինիկայում հետազոտվել է վիրահատությունից 17 ամիս հետո (2006 թվականի ապրիլին), առողջ է:

Գրականության տվյալների վերլուծություն և քննարկում

Միզապարկի էնդոմետրիոզի սեփական 3 դիտարկումների և գրականության մեջ նկարագրված 384 դեպքերի վերլուծության հիման վրա, ինչպես նաև հաշվի առնելով հայրենական և արտասահամանյան հեղինակների կարծիքը [5–40]՝ դիտարկենք միզապարկի էնդոմետրիոզի կլինիկայի, ախտորոշման, քաղցկեղի հետ տարբերակիչ ախտորոշման և բուժման հարցերը: Միզապարկի էնդոմետրիոզին բնորոշ ախտանիշներն են ծանրության և ցավի զգացումը որովայնի ստորին հատվածում, փոքր կոնքի խորքում, հաճախացած ցավոտ միզարձակումը և հեմատուրիան դաշտանից առաջ և դաշտանի ընթացքում [6, 17, 19, 29]: Որոշ հեղինակների կարծիքով էնդոմետրիոզի ախտանիշները սպեցիֆիկ չեն և նրանց արտահայտվածությունը պայմանավորված է էնդոմետրիումային ինֆիլտրատի տեղակայումով և չափով [23, 32, 33]: C. V. Comiter տվյալներով 30 % դեպքերում հիվանդությունն ընթանում է անախտանիշ և հայտնաբերվում է պատահաբար միզապարկի և փոքր կոնքի ՄՌՇ, ՀՇ կամ ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ [31]: Ա.Մ.Խաչատրյանը և համահեղինակները հիվանդության ախտանիշները դիտարկել են միզապարկի էնդոմետրիոզով 17 հիվանդից միայն 8-ի մոտ, մնացած հիվանդների մոտ հիվանդությունն ընթացել է լատենտ և հայտնաբերվել է փոքր կոնքի ՄՌՇ-ի ժամանակ, որն իրականացվել է գենիտալ էնդոմետրիոզի կապակցությամբ [5]: Ցիկլիկ մակրոհեմատուրիա դիտվել է հիվանդներից  22– 70 %- մոտ [12, 25, 26, 29]:

Վ.Պ. Բասկակովը և համահեղինակները համարում են, որ մակրոհեմատուրիան առաջանում է այն դեպքերում, երբ էնդոմետրիումային ուռուցքը միզապարկի պատի հաստությունից ներաճում է միզապարկի լուսանցք՝ բերելով լորձաթաղանթի դեստրուկցիայի [26]: Երբեմն մեզի քննությունը լիովին նորմալ է լինում [5, 30]: Ցիկլիկ մակրոհեմատուրիան (մեզի մեջ արյան հայտնվելը դաշտանից առաջ և դաշտանի ընթացքում) միզապարկի էնդոմետրիոզին պաթոգնոմոնիկ ախտանիշ է [26, 29]: Միզապարկի քաղցկեղի ժամանակ մակրոհեմատուրիան երբեք  դաշտանի  հետ կապված ցիկլիկ բնույթ չի ունենում, առաջանում է հիվանդության վաղ շրջանում, այն դեպքում, երբ ցավերը և դիզուրիան հայտնաբերվում են ուշ և հիմնականում բարձիթողի դեպքերում:  Միզապարկի էնդոմետրիոզը, որպես կանոն, ունի կարծր ուռուցքային հանգույցի  տեսք և այդ պատճառով հաճախ շփոթում են քաղցկեղի հետ:  Ա.Մ. Խաչատրյանի և համահեղինակների տվյալների համաձայն ՈւՁՀ-ն ինֆորմատիվ է եղել 14 հիվանդից ընդամենը 4-ի համար [5], ընդ որում հանգույցի էթիոլոգիան (էնդոմետրիոզ թե քաղցկեղ) հնարավոր չի եղել պարզել:  ՄՌՇ-ն միզապարկի էնդոմետրիոզի ախտորոշման առավել ինֆորմատիվ եղանակ է [34–38]: Ա.Մ. Խաչատրյանի և համահեղինակների տվյալների համաձայն միզապարկի էնդոմետրիոզի ժամանակ ՄՌՇ ինֆորմատիվությունը կազմել է 82 %, այդ թվում 6 հիվանդի մոտ միզապարկի պատում հաջողվել է ախտորոշել էնդոմետրիումային ինֆիլտրատներ ( 1 սմ-ից մեծ չափերով) [5]:

Մի շարք հեղինակների կարծիքով, պրոցեսի մեջ միզուղիների ընդգրկման վաղ ախտորոշման համար անհրաժեշտ է գենիտալ էնդոմետրիոզով բոլոր հիվանդների հետազոտման պլանի մեջ ներառել փոքր կոնքի ՄՌՇ-ն [5, 35]: Միզապարկի պատում հեշտությամբ հայտնաբերելով ուռուցքանման ինֆիլտրատներ՝ այնուամենայնիվ ՄՌՇ-ն թույլ չի տալիս հուսալի ձևով տարբերակել այդ գոյացության ծագումը (էնդոմետրիոզ թե քաղցկեղ) [34, 35, 38]: Ներկայումս միզապարկի քաղցկեղը և էնդոմետրիոզը ցիստոգրաֆիայի, ՈւՁՀ-ի, ՀՇ և ՄՌՇ-ի միջոցով տարբերակել շատ դժվար է և հաճախ՝ անհնար [34–38]: Տարբերակիչ ախտորոշման հիմնական եղանակը հանդիսանում է ցիստոսկոպիան [9, 21, 26]: Ցիստոսկոպիկ պատկերը տատանվում է՝ պայմանավորված հորմոնային տեղաշարժերի փուլով, էնդոմետրիոզի չափերով և միզապարկի պատի մեջ ներաճման խորությամբ: Սովորաբար միզապարկի հետին պատին, հատակին կամ Լյետոյի եռանկյան շրջանում հայտնաբերվում է լայն հիմքով ուռուցք, որի վերին շերտերում տեսանելի են ոչ մեծ (2-5 մմ) կիստոզ գոյացություններ: Կիստաների գույնը տարբեր է լինում՝ կարմրակապտավուն, մանուշակագույն, երկնագույն, մուգ կարմիր կամ նույնիսկ՝ սև [5, 9, 10, 15, 18, 21, 26]: Միզապարկի լորձաթաղանթը այդ շրջանում այտուցված է, գերարյունային: Հազվադեպ դիտվում է պոլիպանման աճ՝ հիշեցնելով պապիլոման:

Դաշտանի ժամանակ կիստաները չափերով մեծանում են, լցվում արյունով՝ ձեռք բերելով մուգ կարմիր գույն, հազվադեպ նույնիսկ հաջողվում է տեսնել կիստաներից դաշտանային արյան արտազատումը: Էնդոմետրիոզի դեպքում դաշտանի ժամանակ ցիստոսկոպիան դժվարացած է, քանի որ անհրաժեշտ քանակությամբ հեղուկների ներմուծումը հիվանդի մոտ առաջացնում է տհաճ զգացողություններ և ցավ:  Դաշտանի ավարտին կիստոզ կամ պոլիպանման գոյացությունները աստիճանաբար գունատվում են և դառնում քիչ նկատելի, նվազում է լորձաթաղանթի այտուցվածությունը [18, 21,26]: Խորհուրդ է տրվում հետևել ցիստոսկոպիկ պատկերին դինամիկայում դաշտանային ցիկլի ընթացքում ՝ ինչպես միջդաշտանային շրջանում, այնպես էլ անմիջապես դաշտանի ժամանակ [26]:

Ախտորոշման լրացուցիչ արժեքավոր եղանակ է հանդիսանում լապարոսկոպիան [5, 32, 36], որը հնարավորություն է տալիս տեղեկանալ արգանդի, ձվարանների վիճակի մասին, հայտնաբերել միզապարկի արտաքին շերտի էնդոմետրիումային ուռուցքը, ինչպես նաև որովայնի խոռոչում էնդոմետրիոզի օջախները: Ուրետերոպիելոսկոպիայի ժամանակ ախտորոշվում են էնդոմետրիոզի օջախները միզածորանում, որոնք կարող են համակցվել միզապարկի ախտահարման հետ [5, 39]: Ըստ մեր փորձի և գրականության տվյալների [8, 12, 18, 20, 27]՝ միզապարկի էնդոմետրիոզը, որպես կանոն, վիրահատում են ոչ թե գինեկոլոգները, այլ օնկոուրոլոգները և ուրոլոգները: Չէ որ շատերը վիրահատության գնում են միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշմամբ [9, 15, 20, 31]: Սակայն լինում են դեպքեր, երբ ախտորոշվում է էնդոմետրիոզ, իսկ վիրահատության ժամանակ հայտնաբերվում է միզապարկի քաղցկեղ [29]: Այդ պատճառով օնկոուրոլոգները պետք է լավ իմանան միզապարկի և միզուղիների էնդոմետրիոզի վիրահատական բուժման հարցերը:  Մինչև հիմա խիստ վիճելի է, թե միզապարկի էնդոմետրիոզի ժամանակ որ վիրահատությունն է նախընտրելի՝ տրանսուրետրալ, թե բաց տրանսվեզիկուլյար մասնահատումը:  Տրանսուրետրալ մասնահատման առավելությունը քիչ ինվազիվությունն ու արագությունն է: Այդ պատճառով շատերը հետևում են J. Iwano և G. Ewing խորհուրդներին ՝ իրականացնելով հենց տրանսուրետրալ մասնահատում [40]:

Սակայն գինեկոլոգիական փորձից հայտնի է, որ էլեկտրովիրաբուժական միջամտությունը և էնդոմետրիոզի ոչ արմատական հեռացումը, որպես կանոն բերում է նրա ավելի արտահայտված աճի [29]: Էնդոմետրիոզի՝ այդ թվում միզապարկային տեղակայման էնդոմետրիոզի բնորոշ առանձնահատկություններից մեկը նրա շուրջ կապսուլայի բացակայությունն է [6, 26]: Բացի լավ արտահայտված և էնդոմետրիոզի տեսանելի օջախներից , շրջակա հյուսվածքներում կարող են գտնվել ոչ մեծ էնդոմետրիումային հատվածներ՝ թույլ արտահայտված ցիկլիկ փոխակերպումներով: Էնդոմետրիոզի օջախների ոչ արմատական հեռացման դեպքում հենց նշված հատվածներից է տեղի ունենում կրկնվող աճ [13, 26]:  Միզապարկի լուսանցք թափանցում է էնդոմետրիումային հանգույցի միայն մի մասը, մեծ մասը խորը ինֆիլտրացվում է պատի մեջ կամ ներաճում է ողջ հաստության մեջ: Տրանսուրետրալ մասնահատման ժամանակ անհնար է գնահատել միզապարկի պատի ախտահարման խորությունը, ինչն էլ այս միջամտության ժամանակ հաճախ բերում է թափածակումների առաջացման  [7]: Միավորելով գրականության տվյալները՝ կարելի է եզրակացնել, որ տրանսուրետրալ մասնահատումը ցուցված է էնդոմետրիումային ինֆիլտրատի 1,0-1,5 սմ չափերի և լորձաթաղանթից մինչև մկանային շերտի միջին հատված տարածման դեպքում:  Միզապարկի մեկուսացված էնդոմետրիոզ հազվադեպ է հանդիպում, գերակշռում են համակցված դեպքերը և տարածված էնդոմետրիոզը՝ միզապարկի երկրորդային ախտահարմամբ [5, 6]: Տրանսուրետրալ եղանակը թույլ չի տալիս պատկերացում կազմել պրոցեսի իրական տարածվածության մասին և չի օգնում հիվանդների հետագա բուժման տակտիկան ընտրելու հարցում [26]: Բաց վիրահատությունը հնարավորություն է տալիս կատարել միզապարկի «թափանցող» մասնահատում. ավելի արմատական հեռացնել էնդոմետրիոզի միզապարկային օջախը, ինչպես նաև իրականացնել փոքր կոնքի և որովայնի խոռոչի օրգանների ռեվիզիա, ցուցումների դեպքում միջամտություններ իրականացնել արգանդի, ձվարանների և այլ ախտահարված օրգանների վրա:

Վերջերս տարածում է գտել էնդոմետրիոզի օջախների լապարասկոպիկ հեռացման մինի-ինվազիվ հեռանկարային մեթոդը [5, 24, 32]: Այն առանձնահատուկ նշանակություն ունի համակցված էնդոմետրիոզի ժամանակ, երբ բացի միզապարկի էնդոմետրիոզից, ախտորոշվում են սեռական օրգանների, աղիների տարբեր հատվածների, որովայնամզի առպատային թերթիկի, փոքր կոնքի պատերի, հետորովայնամզային տարածության ախտահարումներ [5]: Լապարասկոպիկ եղանակը ցուցված է միզապարկի արտաքին էնդոմետրիոզի ժամանակ, երբ էնդոմետրիումային հանգույցը տեղակայված է միզապարկի պատի արտաքին շերտում կամ միզապարկի պատին անցնում է անմիջապես արգանդի մակերևույթից [32]: Վիրահատական բուժման մյուս կարևոր հարցը վերաբերվում է վիրահատության ժամկետներին: Մենք վիրահատությունն իրականացրել ենք հերթական դաշտանից երկու օր առաջ:  Վիրահատական միջամտության իրականացումը անմիջապես դաշտանից առաջ կամ նույնիսկ դաշտանի ընթացքում թույլ է տալիս ավել հստակ որոշել ապտահարման հատվածը և ավելի արմատական հեռացնել միզապարկի էնդոմետրիոզային օջախը [14, 18]: Սակայն այս դեպքում վիրահատությունն ընթանում է տեխնիկապես բարդ պայմաններում՝ հյուսվածքների բարձր արյունահոսելիության պայմաններում: Այդ պատճառով որոշ հեղինակներ հրաժարվել են իրենց նախկին մոտեցումից, որի համաձայն հիվանդը վիրահատվում էր դաշտանից անմիջապես առաջ, և համարում են, որ ավելի նպատակահարմար է էնդոմետրիոզի հեռացումն իրականացնել դաշատանի ավարտից հետո [20, 26, 29]: Դիտարկումները ցույց տվեցին, որ էնդոմետրիոզով պայմանավորված հյուսվածքների փոփոխությունները հնարավոր է հայտնաբերել ոչ միայն դաշտանից անմիջապես առաջ, այլ նաև հետո: Լավագույն ժամկետը հանդիսանում է դաշտանի ավարտից հետո 2-4-րդ օրը:

Եզրակացություն

Միզապարկի էնդոմետրիոզի տարածվածությունն աճում է: Այն հաճախ ընթանում է միզապարկի քաղցկեղի դիմակի տակ (մակրոհեմատուրիա, ցավեր որովայնի ստորին հատվածում, ՄՌՇ և ՈՒՁՀ տվյալներով միզապարկի պատում ծավալային ուռուցքանման գոյացություն):  Միզապարկի էնդոմետրիոզի և քաղցկեղի միջև տարբերակիչ ախտորոշման մեջ կարևոր նշանակություն ունի մակրոհեմատուրիայի ցիկլիկ բնույթը, դաշտանից անմիջապես առաջ կամ ընթացքում կատարված ցիստոսկոպիայով տիպիկ էնդոմետրիումային ուռուցքաձև գոյացության հայտնաբերումը:  Միզապարկի բաց մասնահատումը նախընտրելի է տրանսուրետրալ մասնահատումից, վերջինս պետք է իրականացվի միայն էնդոմետրիումային գոյացության մինչև 1,5 սմ չափերի և լորձաթաղանթից մինչև մկանային շերտի միջին մասը տարածվածության դեպքում:   Եթե էնդոմետրիումային իմպլանտը տեղակայված է միզապարկի պատի արտաքին շերտերում, նպատակահարմար է կիրառել մինի-ինվազիվ լապարասկոպիկ եղանակը:

Սկզբնաղբյուր. oncology.am
med-practic.com կայքի ադմինիստրացիան տեղեկատվության բովանդակության համար

պատասխանատվություն չի կրում
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Հղիության 20-րդ շաբաթ. morevmankan
Հղիության 20-րդ շաբաթ. morevmankan

20-րդ շաբաթը հղիության հասարակածն է: Արդեն գտնվում եք երեխայի հետ հանդիպման ճանապարհի ուղիղ մեջտեղում: Պտղի խաղն արտահայտված է ավելի ցայտուն, նա շատ ակտիվ պտտվում է, հարվածում, շրջվում, ինչպես նաև...

Հղիություն, ծննդաբերություն
Արգանդի վզիկի դիսպլազիայի բուժման ժամանակակից մեթոդները. հարցազրույց «Նաիրի» ԲԿ վիրաբույժ-գինեկոլոգ Անժելա Լեխլյանի հետ. nairimed.com
Արգանդի վզիկի դիսպլազիայի բուժման ժամանակակից մեթոդները. հարցազրույց «Նաիրի» ԲԿ վիրաբույժ-գինեկոլոգ Անժելա Լեխլյանի հետ. nairimed.com

–   Ի՞նչ է արգանդի վզիկի դիսպլազիան:

–   Դիսպլազիան արգանդի վզիկի նախաքաղցկեղային վիճակ է, որն անզեն աչքով հնարավոր չէ տեսնել, հետևաբար և ախտորոշել...

ԿԻՆ: Հիվանդություններ Բժշկի ընդունարանում
Հղիության 19 շաբաթ. morevmankan
Հղիության 19 շաբաթ. morevmankan

Այս շաբաթն արդեն գրեթե հղիության կեսն է: Դա բավականին խաղաղ և հարմարավետ շրջան է ապագա մոր համար: Նա արդեն չի տառապում տոքսիկոզից, և դեռ չկան գոտկային շրջանի ցավեր, ստամոքսի այրոց և այլ անախորժ զգացողություններ...

Հղիություն, ծննդաբերություն Հղիությունը շաբաթներով՝ ըստ ամիսների
Ծննդաբերության ժամանակ պորտալարային արյունը պահպանելու 10 պատճառ. biostem.am
Ծննդաբերության ժամանակ պորտալարային արյունը պահպանելու 10 պատճառ. biostem.am

Ժամանակի ինչ-որ պահի ամեն մի ընտանիք վճիռ է կայացնում՝ ծննդաբերության ժամանակ պահպանել պորտալարային արյունը երեխայի կենսպահովագրության համար...

Հղիության 18 շաբաթը. morevmankan
Հղիության 18 շաբաթը. morevmankan

Մի փոքր էլ, և կհայտնվեք հղիության կեսում: Թերևս, հիմա սկսվում է ամենալավ ժամանակը. շրջապատողներն արդեն նկատում են մեծացած որովայնը, և այլևս կարիք չունեք հղիությունը գաղտնի պահել: Ավելի հավանական է, որ արդեն հիանալի կերպով զգում եք...

Հղիություն, ծննդաբերություն Հղիությունը շաբաթներով՝ ըստ ամիսների
Արգանդի միջնապատը` անպտղության պատճառ. բուժման արդիական մոտեցումները. nairimed.com
Արգանդի միջնապատը` անպտղության պատճառ. բուժման արդիական մոտեցումները. nairimed.com

Արգանդի միջնապատը (Ամերիկյան պտղաբերության դասակարգում, class V) ամենատարածված արգանդի բնածին անոմալիան է, որը կազմում է Մյուլերյան ծորանի անոմալիաների մոտավորապես 55%-ը...

ԿԻՆ: Հիվանդություններ Անպտղություն ԿԻՆ: Անպտղություն
Հղիության 17-րդ շաբաթը
Հղիության 17-րդ շաբաթը

Հղիության 17-րդ շաբաթում ՈՒՁՀ (ուլտրաձայնային) հետազոտությունն ապագա մայրերի համար ամեահուզիչ պահն է: Հղիությունը վերահսկող մանկաբարձ-գինեկոլոգը հաճախ է այս հետազոտությունը նշանակում` նախքան եռակի թեստը, իսկ հղի կանայք անհանգստանում են...

Հղիություն, ծննդաբերություն Հղիությունը շաբաթներով՝ ըստ ամիսների
Ձվաբջջի դոնորություն
Ձվաբջջի դոնորություն

ՄՄԱՊԳՀԿ-ում հաջողությամբ իրականացվում են «ձվաբջջի դոնորություն» և «փոխնակ մայրություն» ծրագրերը: Դոնորական ձվաբջիջների օգտագործումը խորհուրդ է տրվում այն կանանց, որոնց սեփական ձվաբջիջները ցածրորակ են կամ չի հաջողվում դրանք ստանալ...

Հղիություն, ծննդաբերություն
Էնդոմետրիոզը միզապարկի քաղցկեղի դիմակի տակ. oncology.am
Էնդոմետրիոզը միզապարկի քաղցկեղի դիմակի տակ. oncology.am

Էնդոմետրիոզը տարածված հիվանդություն է, հանդիպում է կանանց 10-25 %-ի մոտ [1, 2]: Էնդոմետրիոզը ձևաբանորեն և ֆունկցիոնալ առումով նորմալ էնդոմետրիումի նման հյուսվածքի աճն է՝ ուղեկցվելով տեղային էաստրոգենների բարձր առաջացմամբ...

Հղիության 16- րդ շաբաթ
Հղիության 16- րդ շաբաթ

Հղիության 16-րդ շաբաթում պետք է սպասել երեխայի առաջին շարժումներին: Իհարկե, ապագա մայրերից շատերն այդ շարժումները կզգան մի փոքր ավելի ուշ, սակայն արդեն հղիների մեծամասնությունը ձգտում է կենտրոնանալ և որսալ իր ներսում պտղի ակտիվության...

Հղիություն, ծննդաբերություն
Ի՞նչ է վիրահատական հիստերոսկոպիան կամ հիստերոռեզեկտոսկոպիան. մանկաբարձ-գինեկոլոգ Մարիաննա Ադամյան. nairimed.com
Ի՞նչ է վիրահատական հիստերոսկոպիան կամ հիստերոռեզեկտոսկոպիան. մանկաբարձ-գինեկոլոգ Մարիաննա Ադամյան. nairimed.com

Վիրահատական հիստերոսկոպիան նվազագույն ինվազիվ գինեկոլոգիական միջամտություն է, որի ժամանակ օպտիկական  էնդոսկոպը  արգանդի վզիկի միջոցով ներմուծվում է արգանդի խոռոչ՝ բազմաթիվ ներարգանդային ախտաբանությունները բուժելու նպատակով...

ԿԻՆ: Հիվանդություններ
Եթե կնոջ մոտ ախտորոշվել է արգանդի միոմա՝ շատ մեծ չափի կամ վտանգավոր տեղակայման: Ի՞նչ անել. գինեկոլոգ Անժելա Լեխլյան. nairimed.com
Եթե կնոջ մոտ ախտորոշվել է արգանդի միոմա՝ շատ մեծ չափի կամ վտանգավոր տեղակայման: Ի՞նչ անել. գինեկոլոգ Անժելա Լեխլյան. nairimed.com

Հայաստանում միայն Նաիրի Բժշկական Կենտրոնում է կիրառվում արգանդային զարկերակների ներվիրահատական կլիպավորումը, ինչը թույլ է տալիս պրակտիկորեն վիրահատել ցանկացած չափի, քանակի  և տեղակայման միոմաները՝ պահպանել արգանդը...

Ուռուցքաբանություն
Փոխնակ մայրություն
Փոխնակ մայրություն

Անպտղության հաղթահարման մեթոդ է այն կնոջ համար, որը չի կարող ինքնուրույն կրել և ծննդաբերել երեխա (արգանդի բացակայություն, սովորույթային կրելախախտ, սոմատիկ հիվանդություններ)...

Հղիություն, ծննդաբերություն
Դաշտանադադար. ախտանիշներն ու բուժման եղանակները. վիրաբույժ-գինեկոլոգ Անժելա Լեխլյան, «Նաիրի» ԲԿ. nairimed.com
Դաշտանադադար. ախտանիշներն ու բուժման եղանակները. վիրաբույժ-գինեկոլոգ Անժելա Լեխլյան, «Նաիրի» ԲԿ. nairimed.com

Տարիքի հետ կնոջ օրգանիզմը բազմաթիվ փոփոխություններ է կրում, և դրանից առաջնայինը դաշտանային ցիկլի դադարումն է, որը երբեմն կարող է լինել տիպիկ տարիքային շեմից շուտ, իսկ երբեմն էլ ուշանալ: Երկու դեպքում էլ դաշտանադադարն...

Առողջ կին

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ