Սկսած այն ժամանակներից, ինչ Հոջը ներդրել է շագանակագեղձի սեկստանտ բիոպսիան, բազմաթիվ հետազոտողներ ցույց են տվել, որ այն զգալի թերագնահատում է քաղցկեղը և առաջարկել են ավելի լայնածավալ` մինչև 10-18-ձողանի բիոպսիաներ[1]: Ցույց է տրվել, որ շագանակագեղձի պերիֆերիկ զոնայի հեռակա դրսային կողմը կողմնորոշիչն է հայտնաբերման հավանականության բարձրացման մեջ: Կողմնային ուղղորդված բիոպսիաները, որոնք նաև թույլ են տալիս բիոպտատներ վերցնել շագանակագեղձի կողմնային եղջյուրներից, բերում են շագանակագեղձի քաղցկեղի (ՇՔ) հայտնաբերման հավանականության բարձրացմանը մոտ 25%-ով [1-3]: Գեղձի պերիֆերիկ հատվածի գագաթում և հիմքում ՇՔ ամենաշատն է տեղակայված լինում և այնտեղ պետք է ուղղված լինի բիոպսիան, այն ինչ միջային հատվածի բիոպտատները քիչ հավանական է, որ լինեն դրական [1-6].

Շագանակագեղձի բիոպտատների թիվն ու տեղակայումը մնում է քննարկումների նյութ: Պարզ չէ, արդյոք միշտ պետք է հիմնվել նույն կարգին, թե այն պետք է փոփոխվի համաձայն տարբեր կլինիկական չափանիշների, ինչպիսիք են PSA չափը, շագանակագեղձի մատնային քննությունը (ՇՄՔ) և շագանակագեղձի ծավալը: Ավելին, դեռևս հակասական է, արդյոք հայտնաբերման չափը կարող է տատանվել ձողերի քանակից կամ նրանց վերցնելու տեղից: 

Գնահատվել է 24-ձողանի բիոպսիայից (24ՁԲ) հետո յուրաքանչյուր ձողի հիման վրա քացկեղի հայտնաբերման չափը և հետազոտվել է բիոպսիաների տարբեր ռեժիմների, որոնք բնութագրվում են քանակով և անատոմիական տեղակայմամբ, քաղցկեղի հայտնաբերման ունակությունը: Նաև փորձ է արվել հաստատել քանակի և տեղակայման ամենաարդյունավետ սխեման, որը թույլ կտա նվազագույն ձողերի պայմաններում ստանալ առավելագույն արդյունք` համապատասխան կլինիկական տվյալների:

Նյութերն ու մեթոդները

Պրոցեդուրան

2005 թ. սեպտեմբերից մինչև 2008 թ. հունիսը կատարվել է թվով 617 ՇՔ կասկածով հիվանդների սատուրացիոն բիոպսիա: Բիոպսիայի կատարման ցուցումներն են եղել PSA 2,5-ից մինչև 4,0 նգ/մլ նաև ՇՄՔ և/կամ ՏՌՈւՁ կասկածով կամ PSA≥4 նգ/մլ` անկախ ՇՄՔ-ի և ՏՌՈւՁ տվյալներից: Հիվանդները ստացել են ֆտորքինոլոնային անտիբիոտիկ բիոպսիայի օրը և հաջորդ 4 օրերի ընթացքում: Հիվանդներին կատարվել է մաքրող հոգնա 1 օր և 3 ժամ առաջ: Օգտագործվել է ՏՌՈւՁ փակ ծայրով ՈւՁ-զոնդ 5-7,5 MHz տատանվող հաճախությամբ` 18G տրանսռեկտալ ասեղների ուղղորդման նպատակով: Սատուրացիոն բիոպսիան կատարվել է ամբուլատոր կարգով` կիրառելով պրիլոկային-լիդոկային քսուկների և լիդոկայինի 2%-5 մլ պերիֆերիկ ներվերի երկկողմանի էնդոռեկտալ երկկողմանի ինֆիլտացիայով [7]:

Բիոպսիաները կատարվել են 18G ասեղներով, որոնք մատակարարում են 15 մմ երկարությամբ հյուսվածքի ձողեր: Բիոպսիոն նյութը վերցվել է 6 հատվածներից` երկկողմանի ապիկալ, կողմնային և հիմնային, ինչպես նաև անցումային զոնայից`տարածքի սահմանի հաստատման համար (նկ. 1): Յուրաքանչյուր հատվածից վերցվել է 3-4 ձող և յուրաքանչյուրը նշմագրվել է: Ինչպես ցույց է տրված նկ. 1-ում սխեման կազմված է իրար վրա մասնակի ընկնող Հոջի դասական սեկստանտ սխեմայից (գազարագույն կետեր), ավելի կողմնայնորեն` Ստեմեյի սեկստանտ սխեմայից (սև կետեր), ավելի կողմնային և սուբկապսուլյար 8 ձողեր (կապույտ կետեր) և 4 ձող անցումային զոնայից: Նկ.2-ում ցույց է տալիս ձողերի վերցման ճշգրիտ հաջորդականությունը սկսած աջ բլթի ապիկալ (A1, A2, A3), լատերալ (L1, L2, L3, L4) և բազալ (B1, B2, B3), հակառակ հաջորդականությամբ ձախ բլթից և վերջում 4 ձող անցումային զոնայից (հետին ձախ, առաջային ձախ, հետին աջ և առաջային աջ): 24 ձողն էլ անմիջապես դրվել են կասետների մեջ, նշմագրվել են տարբեր տեղերին բնորոշ գույնի ներկերով, 1վ-ով ընկղմվել են Բոուինի լ-թի մեջ և հետո պահվել են 10% ֆորմալինի մեջ[8]: Բոլոր սլայդները նայվել են միևնույն փորձառու պաթոլոգի կողմից` կիրառելով ժամանակակից ախտորոշիչ չափանիշները HGPIN-ի, ASAP-ի և ՇՔ-ի համար: Բոլոր դժվարությունները արձանագրվել են տվյալների բազայում:

Նկ. 1. 24 ձողերի հստակ տեղակայումները: Գազարագույնով նշված է Հոջի սխեման, սևով` Ստեմեյի, կապույտով` ավելի լատերալ և սուբկապսուլյար ձողերը:

Նկ. 2. Թվերը ձողերի վրա ներկայացված են նույն հաջորդականությամբ, ինչ վերցվել են և գրվել են կասետների վրա: Նկարը նաև ցույց է տալիս երեք հատվածները (ապիկալ, լատերալ և բազալ) և տրանզիտոր զոնան:

Վիճակագրական վերլուծություն

Շեղումների միակողմանի և χ2-ուղով անալիզները կիրառվել են եղանակները և հարա-բերակցությունները համեմատելու համար: Քանի որ Ստեմեյի սեկստանտ բիոպսիոն սխեման մատակարարում էր ամենաբարձր հայտնաբերման հավանականությունը, այն ընտրվել է որպես հիմք: Այդ պատճառով ավելացվել է մեկական ձող յուրաքանչյուր կողմից և հաշվարկվել հայտնաբերման չափը 8, 10, 12, 14, 16, 20 և 24 ձողանի սխեմաների համար` հաշվի առնելով անցումային զոնայից վերցված բոլոր բիոպտատները միասին: Ստեղծվել են հնարավոր բոլոր 255 համակցությունները: HGPIN և ASAP-ով հիվանդները համարվել են բացասական դեպքեր: Քանի որ քաղցկեղի իրական տարածվածությունը հնարավոր չէ գնահատել, ենթադրվել է, որ 24ՁԲ հայտնաբերել է ողջ ՇՔ դեպքերը` 100%, և հաշվարկվել է յուրաքանչյուր հնարավոր համակցության հայտնաբերման հաճախությունը: Ռեկուրսիվ մասնատող անալիզը կիրառվել է հնարավոր բոլոր համակցությունների գնահատելու և հետո ամենաբարձր հայտնաբերման հաճախություն ունեցող համակցության ընտրության համար [9,10]: Արդյունքում ընտրվել է >95% հայտնաբերողունակություն ունեցող համակցությունը` մինիմալ ձողերի քանակով: 

Քանի որ տարբեր հիմնական կլինիկական տվյալներ ունեցող հիվանդների մոտ ՇՔ հայտնաբերման հաճախությունը կլինի տարբեր, որոշվել է առանձնացնել ՇՔ ունենալու ռիսկի ենթախմբեր և կրկնել անալիզները յուրաքանչյուր խմբի համար: Ողջ խումբը տարանջատելու համար հիմք է ընդունվել դասակարգման և վերադարձի ճյուղավորված անալիզը, որտեղ ընդգրկվել են բոլոր կլինիկական փոփոխելի տվյալների (PSA, ՇՄՔ, տարիքը և ՇԾ) ճյուղավորման մոդելը, որոնք կարող են կանխորոշել ՇՔ առկայությունը: Ողջ խումբը բաժանվել է ՇՔ հայտնաբերման 4 ենթախմբերի (1) ՇՄՔ բացասական, ՇԾ ≤60 սմ3 և տարիքը ≤65 տ; (2) ՇՄՔ բացասական, ՇԾ ≤60 սմ3 և տարիքը >65 տ; (3) ՇՄՔ բացասական և ՇԾ >60 սմ3; և (4) ՇՄՔ դրական: Ոչ մի հիվանդ ընդունելի չէ մի քանի ռիսկի խմբերին: Հետագայում կրկնվել է ողջ անալիզները 4 խմբերի համար: Վերջում, ընդհանրացնելով բոլոր տվյալները, որոնք կարող էին լինել ոչ օբյեկտիվ, որոշվել է հաստատել քաղցկեղի հայտնաբերման հաճախությունը 10-ապատիկ խաչաձև հաստատման մեթոդով: Բոլոր թեստերի նշա-նակելիության մակարդակը դրվել է 0,05:

Արդյունքները և քննարկում

Բոլոր հիվանդները տարել են լավ և ձողերի նախատեսված քանակը միշտ ստացվել է: Աղյ. 1 ցույց է տալիս հիվանդների բնութագրերը: Քաղցկեղը հայտնաբերվել է 289 տղամարդկանց մոտ (46.8%): Ձողերի տրված քանակով քաղցկեղի հայտնաբերման հաճախությունը զգալիորեն փոփոխվում էր կախված տեղակայումների զուգակցումներից (աղյ. 2): Խաչաձև հաստատման եղանակով քաղցկեղի հայտնաբերուման հաճախությունը զգալիորեն աճում էր` ձողերի քանակի աճին զուգահեռ: Քաղցկեղի հայտնաբերման հետևյալ միջին հաճախություններ է հաստատվել բոլոր 255 համակցությունների և 24ՁԲ համար` 8 ձող, 36.3% (35.4–37.3%); 10 ձող, 38.7% (38.2–39.2%); 12 ձող, 40.6% (40.3–40.9%); 14 ձող, 42.2% (41.9–42.4%); 16 ձող, 43.5% (43.3–43.8%); 18 ձող, 44.6% (44.3–44.9%); 20 ձող, 45.6% (45.1–46.0%) և 24 ձող, 46.8%: Միայն 12-ձողանի սխեմայի քաղցկեղի հայտնաբերման միջին չափն էր զգալի տարբեր 24ՁԲ-ից (p = 0.047), մինչդեռ 14-ձողանի սխեմայի քաղցկեղի հայտնաբերման միջին չափը վիճակագրորեն այնքան բարձր չէ 24ՁԲ-ից (p = 0.156): Նկ.3 ցույց է տալիս խաչաձև հաստատված քաղցկեղի հայտնաբերման միջին չափի համապատասխանությունը նախնական բիոպսիայի ժամանակ վերցված ձողերի քանակից կախված: Սխեմաներում քաղցկեղի հայտնաբերման միջին տոկոսի տատանումները զգալիորեն նվազում են ձողերի քանակի աճին զուգահեռ: Ավելին, տատանումները զգալի բարձր են բացասական ՇՄՔ-ով` ի համամեմատ դրական ՇՄՔ-ով հիվանդների (p = 0.001), PSA <10 նգ/մլ համեմատ PSA >10 նգ/մլ (p = 0.005) և ՇԾ>60 սմ3 համեմատ <60 սմ3 (p = 0.04; նկ.4): Նկ. 5-ը ցույց է տալիս տարբեր կողմերին բնորոշ քացկեղ-դրական հաճախությունները:

Աղյուսակ 1  Հետազոտվող խմբի հիվանդների բնութագրերը

ASAP = atypical small acinar proliferation of prostate; HGPIN = high-grade prostatic intraepithelial neoplasia.

Աղյուսակ 2 Առաջնակի բիոպսիայի քաղցկեղ-հայտնաբերման տոկոսները համապատասխան տարբեր կլինիկական տվյալներին, ձողերի քանակին և տեղակայումների

Նկ. 3. Սյուները ցույց են տալիս առաջնակի բիոպսիաների ժամանակ քաղցկեղի հայտնաբերման խաչաձև հաստատված միջին տոկոսները վերցված ձողերի թվին համապատասխան (8 ձող: 78.3%; 10 ձող: 83.4%; 12 ձող: 87.5%; 14 ձող: 90.9%; 16 ձող: 93.8%; 18 ձող: 96.2%; 20 ձող: 98.2%): Վանդակները և թելիկները ցույց են տալիս շարքի և միջին արժեքները: 8-, 10-, 12-, 14-, 16-, 18- և 20-ձողանի սխեմաները հայտնաբերել են հետևյալ քաղցկեղի հայտնաբերման տոկոսները . 8 ձող, 76.2–80.6%; 10 ձող, 82.3–84.6%; 12 ձող, 86.7–88.3%; 14 ձող, 90.3–91.5%; 16 ձող, 93.2–94.4%; 18 ձող, 95.6–96.9%; և 20 ձող, 97.2–99.3%:

Նկ. 4. Ֆիքսված քանակի ձողերով բոլոր հնարավոր համակցությունների քաղցկեղի հայտնաբերման տատանումները կախված կլինիկական տվյալներից և ողջ քանակի համար:

Նկ. 5. 24ՁԲ յուրաքանչյուր ձողի դրական լինելու տոկոսային հարաբերությունը:

Հետագայում որոշվել է ամենաարդյունավետ համակցությունը, որի քացկեղի հայտնա-բերումը >95%` մինիմալ ձողերի քանակի դեպքում և հիվանդների կլինիկական բնութագրերին համապատասխան: Ինչպես ցույց է տրված նկ. 6-ում, առանձնացվել է ՇՔ 4 ռիսկի խմբեր. (1) ՇՄՔ բացասական, ՇԾ ≤60 սմ3 և տարիքը ≤65 տ; (2) ՇՄՔ բացասական, ՇԾ ≤60 սմ3 և տարիքը >65 տ; (3) ՇՄՔ բացասական և ՇԾ >60 սմ3, և (4) ՇՄՔ դրական և ներակայացվել է յուրաքանչյուր կատեգորիայի հիվանդի համար ամենաարդյունավետ ընտրության սխեման:

Նկ.6. Հիվանդներին ռիսկի խմբերի բաժանման բլոկ-սխեման

Ինչպես ցույց է տրված նկ.6-ում ներկայացված բլոկ-սխեման թույլ է տալիս կլինիցիստներին ընտրել ամենաարդյունավետ սխեման` կլինիկական տվյալներին հա-մապատասխան: Վերլուծությունը բացահայտում է, որ ամենաարդյունավետ սխեման բացասական ՇՄՔ, ՇԾ≤60 սմ3 և տարիքը ≤65 տ. հիվանդների համար 16-ձողանի բիոպսիան է: Բացասական ՇՄՔ, ՇԾ≤60 սմ3 և տարիքը >65 տ., կամ բացասական ՇՄՔ, ՇԾ>60 սմ3 հիվանդների համար ամենաարդյունավետ սխեման 14-ձողանի սխեման է: Վերջապես, դրական ՇՄՔ-ով հիվանդների մոտ 10-ձողանի սխեման թույլ է տալիս 95% հայտնաբերել քաղցկեղը:

Նկ. 7-ում ցույց է տրված ձողերի տեղակայումները համապատասխան առաջարկված սխեմաներին:

Մակրոհեմատուրիան 3 օրից ավել հանդիպել է 74% հիվանդների մոտ և տևել է միջինը 4,5 օր: Հեմատոսպերմիան եղել է համընդհանուր և տևել է 3-4 շաբաթ: Ուղիղաղիքային արյունահոսությունը առկա է եղել միայն 1 օր` 3.2% հիվանդների մոտ: Երեք հիվանդներ ունեցել են ռեկտալ զգալի արյունահոսություն, որը բուժվել է ինտրառեկտալ տամպոններով: Հոսպիտալիզացիա պահանջող սուր պրոստատիտ` >390C ջերմությամբ և սուր միզակապություն նկատվել է 0.4% և 2.1% հիվանդների մոտ համապատասխանաբար:

Վերջին մի քանի տարվա ընթացքում ՇՔ հայտնաբերման ավելի էֆեկտիվ բիոպսիայի սխեմայի որոշման հետաքրքրությունը աճել է [11-16]: Ինտուիտիվ ստանդարտ սեկստանտ բիոպսիային շագանակագեղձից բիոպտատների ավելացումը կբերի ՇՔ հայտնաբերման հավանականության բարձրացմանը: Ներկայումս հակվածություն կա կիրառել ընդլայնված սխեմաները (10–12-ձողանի բիոպսիաներ առանց անցումային զոնայի), որպես առաջնային բիոպսիա: Այնուամենայնիվ սատուրացիոն բիոպսիան (≥20 ձող), որպես առաջնային բիոպսիա, մնում է քննարկելի: Eichler et al. [11] ցույց էին տվել, որ չկա զգալի առավելություն 12 ձողից վերցնելու դեպքում և Jones et al. [12] առաջարկել են, որ 10-12 ձողից ավելացնելու բիոպսիոն ստրատեգիան համապատասխան չէ առաջնային բիոպսիային: Ավելի ուշ, Pepe և Aragona-ն զեկուցել են ռետրոսպեկտիվ հետազոտության մեջ, որ սատուրացիոն բիոպսիան (24-37 ձող) չի բարձրացնում ՇՔ հայտնաբերման արդյունավետությունը 18-ձողանի բիոպսիայի համեմատ [13]: Չնայած սատուրացիոն բիոպսիան թվում է ավելորդ` առաջնային մոտեցման համար, հնարավոր է, որ բիոպսիաների ամենահարմար թիվը ընկած է 12-20 սահմաններում: 

Բիոպտատների վերցման տեղը, որը առավելագույնի կհասցնի քաղցկեղի հայտնաբերման հավանականությունը մնում է քննարկելի: Արդեն հայտնի է, որ կողմնային և ապիկալ ձողերը մեծացնում են քաղցկեղի հայտնաբերման հավանականությունը: Haas et al. ցույց են տվել, որ բիոպսիայի քաղցկեղ հայտնաբերելու ունակությունը ավելի շատ կախված է ձողի վերցնելու տեղամասից, քան դրանց քանակից` միջային և կողմնային պերիֆերիկ զոնաներից վերցված 12-ձողանի բիոպսիան ունի կլինիկական նշանակալի քացկեղի հայտնաբերման ամենամեծ հավանականությունը: Համաձայնվելով այս եզրակացության հետ մենք հավատում ենք, որ և տեղը, և քանակը նշանակալի են քաղցկեղի հայտնաբերման համար: 

Եզրակացություն

ՇՔ հայտնաբերման միջին հաճախությունը զգալիորեն աճում է վերցված ձողերի քանակի աճին զուգահեռ: Տրված ձողերի քանակի դեպքում քաղցկեղի հայտնաբերման չափը զգալի փոփոխվում է համապատասխան բիոպտատների քննարկված տեղերի համակցությունից: Ամենաարդյունավետ սխեման փոփոխվում է հիվանդի կլինիկական բնութագրերին համապատսխան: Սույնով առաջարկվում է մատչելի կիրառվող բլոկ-սխեմա ամենաարդյունավետ բիոպտատների քանակի և տեղի որոշման համար` կախված հիվանդի կլինիկական բնութագրերից:

Գրականություն

1. Scattoni V., Zlotta A., Montironi R., Schulman C., Rigatti P., Montorsi F. Extended and saturation prostatic biopsy in the diagnosis and characterisation of prostate cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 52 (2007) (1309 - 1322) Abstract, Full-text, PDF, Crossref. 
2. Meng M.V., Franks J.H., Presti J.C. Jr., K. Shinohara. The utility of apical anterior horn biopsies in prostate cancer detection. Urol Oncol 21 (2003) (361 - 365) Crossref. 
3. Singh H., Canto E.I., Shariat S.F., et al. Improved detection of clinically significant, curable prostate cancer with systematic 12-core biopsy. J. Urol., 171 (2004) (1089 - 1092) Crossref. 
4. A. de la Taille, P. Antiphon, L. Salomon, et al.. Prospective evaluation of a 21-sample needle biopsy procedure designed to improve the prostate cancer detection rate. Urology 61 (2003) (1181 - 1186) Crossref. 
5. Patel A.R., Jones J.S., Rabets J., DeOreo G., Zippe C.D.. Parasagittal biopsies add minimal information in repeat saturation prostate biopsy. Urology 63 (2004) (87 - 89) Crossref. 
6. Philip J., Hanchanale V., Foster C.S., Javle P. Importance of peripheral biopsies in maximising the detection of early prostate cancer in repeat 12-core biopsy protocols. BJU Int 98 (2006) (559 - 562) Crossref. 
7. Raber M., Scattoni V., Roscigno M., et al. Topical prilocaine-lidocaine cream combined with peripheral nerve block improves pain control in prostatic biopsy: results from a prospective randomized trial. Eur Urol 53 (2008) (967 - 975) Abstract, Full-text, PDF, Crossref. 
8. Firoozi F., Nazeer T., Fisher H.A., Kaufman R.P. Jr., M.D. White, B.M. Mian. Tissue-arking scheme for a cost-effective extended prostate biopsy protocol. Urol Oncol 27 (2009) (21 - 25) Crossref. 
9. Kawakami S., Okuno T., Yonese J., et al.. Optimal sampling sites for repeat prostate biopsy: a recursive partitioning analysis of three-dimensional 26-core systematic biopsy. Eur. Urol., 51 (2007) (675-683) discussion 682-3 Abstract, Full-text, PDF, Crossref. 
10. Breiman L., Friedman J.H., Olshen R.A. Classification and regression trees. (Wadsworth, Belmond, CA, 1984) 
11. Eichler K., Hempel S., Wilby J., Myers L., Bachmann L.M., J. Kleijnen. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 175 (2006) (1605 - 1612) Crossref. 
12. J.S. Jones, A. Patel, L. Schoenfield, J.C. Rabets, C.D. Zippe, C. Magi-Galluzzi. Saturation technique does not improve cancer detection as an initial prostate biopsy strategy. J Urol 175 (2006) (485 - 488) Crossref. 
13. Pepe P., Aragona F.. Saturation prostate needle biopsy and prostate cancer detection at initial and repeat evaluation. Urology 70 (2007) (1131 - 1135) Crossref. 
14. Capitanio U., Karakiewicz P.I., Valiquette L., et al.. Biopsy core number represents one of foremost predictors of clinically significant Gleason sum upgrading in patients with low-risk prostate cancer. Urology 73 (2009) (1087 - 1091) Crossref. 
15. Harnden P., Shelley M.D., Naylor B., Coles B., Mason M.D.. Does the extent of carcinoma in prostatic biopsies predict prostate-specific antigen recurrence? A systematic review. Eur Urol 54 (2008) (728 - 739) Abstract, Full-text, PDF, Crossref. 
16. Campos-Fernandes J.L., Bastien L., Nicolaiew N., et al.. Prostate cancer detection rate in patients with repeated extended 21-sample needle biopsy. Eur. Urol., 55 (2009) (600-609) Abstract, Full-text, PDF, Crossref.