Ազոոսպերմիայով ուղեկցվող վարիկոցելեով պացիենտների վարումը օժանդակ վերարտադրողական տեխնոլոգիաների լույսի տակ (գրականության տեսություն)

Սերմնալարի երակների վարիկոզ լայնացումը` վարիկոցելեն, տղամարդկանց ընդհանուր պոպուլյացիայում հաճախ հանդիպող պաթոլոգիա է: Դրա առկայությունը կարող է ոչ մի կերպ չազդել սերմի ցուցանիշների վրա, սակայն հաճախ սերմնահեղուկում դիտվում են  որոշակի ախտաբանական շեղումներ, որոնք կարող են հանգեցնել արական անպտղության:

Վարիկոցելեի առկայության պայմաններում երիտասարդ տղամարդկանց մոտ սերմի ցուցանիշների իջեցում ըստ տարբեր աղբյուրների` դիտվում է 70%-90%  դեպքերում  (65%-ի մոտ արձանագրվում է սպերմատոզոիդների քանակի իջեցում` 1 մլ-ում  20 մլն-ից պակաս, 90%-ի մոտ` սպերատոզոիդների շարժունակության իջեցում) [12]: Առավել բնորոշ համախտանիշը օլիգոասթենոտերատոզոոսպերմիան է (ՕԱՏ համախտանիշ), սակայն որոշ դեպքերում հնարավոր է նաև ազոոսպերմիա: Բնական է, որ անպտղության բուժումն առանձնապես դժվար է հենց այս կատեգորիայի պացիենտների մոտ: Քանի որ, ըստ վիճակագրական տվյալների` ազոոսպերմիան  տղամարդկանց ընդհանուր պոպուլյացիայում հանդիպում է 1% հաճախականությամբ [5], վարիկոցելեն` 10%-20% [12], իսկ անպտղությամբ  տառապող  տղամարդկանց մոտ այդ թվերը կազմում են համապատասխանաբար` 10%-15% և 20%-40% [6]: Ըստ այդմ պարզ է դառնում, որ զուտ հաշվային առումով ընդհանուր պոպուլյացիայում այս երկու պաթոլոգիաները կարող են զուգակցվել 0,1%-0,15%, իսկ անպտուղ տղամարդկանց մոտ` 2%-8% դեպքերում:  Իրականում` նշված հաշվարկայինին գրեթե համարժեք տվյալներ են բերում J.W. Weedine-ը et al [7], ովքեր իրենց կողմից կատարված մետաանալիզի արդյունքում հաշվել են, որ վարիկոցելե հայտնաբերվում է ազոոսպերմիայի և արտահայտված օլիգոասթենոտերատոզոոսպերմիայի 4,3%-13,3% դեպքերում: Այսպիսով` անբացատրելի (իդիոպաթիկ) ազոոսպերմիայի լայն տարածվածության փաստը հնարավորություն չի տալիս պնդել, որ յուրաքանչյուր կոնկրետ դեպքում ազոոսպերմիան կապված է հենց վարիկոցելեով պայմանավորված ամորձու հյուսվածքի ախտահարման հետ, և բնական է եզրակացնել, որ որոշ դեպքերում դրա զարգացման համար պատասխանատու են լրացուցիչ այլ գործոններ ևս, որոնք ինքնին կհանգեցնեին ազոոսպերմիայի զարգացման` առանց վարիկոցելեի առկայության: Հայտնի չէ նաև, թե նման գործոնների զուգակցման դեպքում ինչպիսի դեր և նշանակություն կարող է ունենալ դրանցից յուրաքանչյուրը: Սույն հոդվածում մենք փորձ ենք արել ի մի բերել վարիկոցելեի և ազոոսպերմիայի զուգորդման հետ կապված ախտաբանական, ֆիզիոլոգիական և կլինիկական հարցերը` իրականացնելով հրապարակված ժամանակակից գիտական տվյալների վերլուծություն:

Նպատակը: Առաջին հայացքից կարող է թվալ, որ այնպիսի մի իրավիճակում, երբ ամբողջ աշխարհում լայնածավալ վիճակագրական հետազոտություններ են իրականացվում` պարզելու  վարիկոցելեի և արական անպտղության միջև շատ առումներով վիճելի համարվող առնչությունը, այնքան էլ տեղին չէ քննարկել քիչ հանդիպող այնպիսի մասնավոր դեպքերի վիճակագրություն և կլինիկական հարցեր, ինչպիսին է վարիկոցելե և ազոոսպերմիա համակցությունը: Սակայն հենց պաթոլոգիկ շեղումների խստությունն է, որ այս պարագայում թելադրում է երևույթի խորը ուսումնասիրության անհրաժեշտություն, և իրականացվող ախտորոշիչ և բուժական գործողությունների նկատմամբ  առավել բարձր զգոնության պահանջը: Հոդվածի նպատակն է ի մի բերել այս բնագավառում առկա մասնագիտական գրականության տվյալները` հաշվի առնելով ներկայում վերարտադրողական բժշկության մեջ լայնորեն ներդրվող օժանդակ վերարտադրողական տեխնոլոգիաների կիրառման հնարավորությունը:

Նյութը և մեթոդները  

Կատարվել է ժամանակակից մասնագիտական գրականության վերլուծություն: Այն ընդգրկում է  վերլուծական,    փորձարարական և   կլինիկական բնույթի 16 հոդված, որոնցում ընդհանուր առմամբ  ներկայացված են  պացիենտների մասին տվյալներ:

Արդյունքները և քննարկումը    

Վարիկոցելեն կարող է ուղեկցել ազոոսպերմիայի բերող այնպիսի պաթոլոգիաների, ինչպիսիք են` կրիպտօրխիզմը, հիպոգոնադիզմը, Կլայնֆելտերի համախտանիշը, սերմնածորանների երկկողմանի բացակայությունը կամ նրանց օբստրուկցիան: Հաշվի առնելով, որ ազոոսպերմիայի դեպքերի կեսից ավելին բժշկագիտության զարգացման ներկա մակարդակում համարվում է անբացատրելի, չի կարելի ժխտել նաև նմանատիպ դեպքերի զուգակցումը վարիկոցելեի հետ: Այս ամենը վկայում է այն մասին, որ ազոոսպերմիայի պայմաններում առկա վարիկոցելեն ոչ միշտ է հանդիսանում սպերմատոգենեզի կրիտիկական խանգարման հիմնական, առավել ևս` միակ պատճառ: Հարցի կարևորությունը կայանում է նրանում, որ ազոոսպերմիայի հիմնական պատճառի բացահայտումը յուրաքանչյուր կոնկրետ դեպքում կարող է հիմք հանդիսանալ ռացիոնալ և նպատակաուղղված բուժման պլանավորման համար:              

Ներկայում կան հետաքրքիր տվյալներ, որոնք որոշ չափով բացատրում են վարիկոցելեի ՕԱՏ համախտանիշի և անպտղության միջև ախտաֆիզիոլոգիական կապի որոշ մեխանիզմներ [14,16].

• ամորձիների զարգացող գեներատիվ բջիջներում ապոպտոզի ակտիվացում, որը նպաստում է օլիգոսպերմիայի առաջացմանը,

• ամորձու հյուսվածքում թթվածնային ակտիվ ձևերի կոնցենտրացիայի ավելացում, որը հանգեցնում  է սերմնաբջիջների շարժունակության խանգարման,

• վարիկոցելե ունեցող որոշ պացիենտների ամորձիների հյուսվածքում հայտնաբերվող կադմիումի բարձր կոնցենտրացիան, որը նպաստում է ակտինի քայքայմանը և ապոպտոզի խթանմանը` կրկին հանգեցնելով շարժունակության իջեցման և օլիգոսպերմիայի,

• սերմնաբջիջների կալցիումային խողովակների ալֆա-1 ենթամիավորների գենետիկական դեֆեկտի առաջացում, որը հանգեցնում է ակրոսոմալ ռեակցիայի խանգարման:

 
Այդուհանդերձ, հստակ միջնորդավորող գործոններ, որոնք վարիկոցելեի պարագայում կարող են բերել ամորձիների հյուսվածքի կրիտիկական փոփոխման` ազոոսպերմիայի առաջացմամբ, հայտնի չեն: Մյուս կողմից` նկարագրված են դեպքեր, երբ ազոոսպերմիա և  վարիկոցելե ունեցող պացիենտների սերմնահեղուկում վարիկոցելէկտոմիայից հետո հայտնվել են շարժուն սերմնաբջիջներ և նույնիսկ դիտվել է սպոնտան հղիություն  [2,3,4,10,15]: Սա խոսում է այն մասին, որ որոշ դեպքերում վարիկոցելեն կարող է հանդիսանալ ազոոսպերմիայի եթե ոչ հիմնական, ապա, համենայն դեպս, նպաստող գործոն:

Ազոոսպերմիայով ուղեկցվող վարիկոցելե ունեցող պացիենտների ամորձիների բիոպսիան սովորաբար ցույց է տալիս սպերմատոգեն էպիթելի երկկողմանի ախտահարում, որը կարող է արտահայտվել հիպոսպերմատոգենեզով, սպերմատոգենեզի կասեցմամբ` մինչև սերմնաբջիջների զարգացման այս կամ այն փուլը, կամ, նույնիսկ, այսպես կոչված,  միայն Սերտոլիի բջիջներ համախտանիշը (ՄՍԲՀ) (Sertoli cels only sindrome) հյուսվածքաբանական պատկերով [15]: Սովորաբար մի քանի հյուսվածքաբանական տիպեր հանդիպում են միասին` նրանցից մեկի կամ մի քանիսի գերակշռմամբ` ստեղծելով խայտաբղետ պատկեր: Ցույց է տրված, որ վարիկոցելեի վիրահատական բուժումից հետո ինչպես առաջին, այնպես էլ երկրորդ և անգամ երրորդ  դեպքերում վիրահատությունից հետո հնարավոր է էյակուլյատում սպերմատոզոիդների, այդ թվում` ակտիվ շարժունակությամբ օժտված ձևերի ի հայտ գալը: Թեև հետվիրահատական շրջանում էյակուլյատում հայտնված սպերմատոզոիդների թիվը հաճախ լինում է չնչին, այդուհանդերձ այն հնարավորություն է տալիս հասնել սպոնտան հղիության մինչև  20% դեպքերում  կամ կիրառել առավել մատչելի և քիչ ինվազիվ` այսպիսով նաև ավելի անվտանգ օժանդակ  ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաներ:   

Թեմային անդրադառնում են T. Youssef et al`  [1], արձանագրելով, որ ազոոսպերմիայով ուղեկցվող վարիկոցելեի կապակցությամբ իրականացված միակողմանի կամ երկկողմանի վարիկոցելէկտոմիայից հետո (սերմնային երակի բարձր կապում) սերմնահեղուկում շարժուն սպերմատոզոիդներ հայտնվում են ամորձիների այնպիսի ախտահյուսվածաբանական փոփոխությունների դեպքում, ինչպիսիք են`  հիպոսպերմատոգենեզը,  սպերմատոգենեզի  բլոկադան այդ պրոցեսի այս կամ այն փուլում, և անգամ այն դեպքերում, երբ ամորձու կենսազննությամբ հայտնաբերվում է ՄՍԲՀ: Համանման արդյունքներ են արձանագրվել 3 այլ հետազոտություններում ևս [2,10,15]:  

Մեկ այլ հետազոտության արդյունքում [3], որտեղ  վարիկոցելե և ազոոսպերմիա ունեցող պացիենտները ենթարկվել են ենթաաճուկային միկրովիրաբուժական վարիկոցելէկտոմիայի, պարզվել է, որ թեև սերմնահեղուկում շարժուն սերմնաբջիջներ հայտնվել են միայն մինչ վիրահատությունը` ամորձու բիոպսիայի արդյունքում հիպոսպերմատոգենեզ և սպերմատոգենեզի կասեցում ունեցող կոնտինգենտի մոտ, այդուհադերձ, անգամ ՄՍԲՀ-ի պարագայում հետվիրահատական շրջանում հաջողվել է ամորձու հյուսվածքից էքստրակցիայի արդյունքում առանձնացնել կենդանի սերմնաբջիջներ: 

Այստեղ տեղին է կրկին անդրադառնալ  J.W. Weedine et al  կողմից իրականացված առայժմ միակ մետաանալիտիկ հետազոտությանը [7]: Այն ընդգրկում է առանց ռանդոմիզացիայի և հսկողության 11  հետազոտություն, որոնք ընդհանուր առմամբ ներառում են ազոոսպերմիա և վարիկոցելե ունեցող 223 պացիենտների: Հետազոտություններից 5-ում վարիկոցելեի վերականգնումն իրականացվել է աճուկային, 4-ում` ենթաաճուկային միկրովիրաբուժական եղանակներով, իսկ 2-ում կատարվել է ներքին սերմնային երակի պերկուտան էմբոլիզացիա: Սերմի հետվիրահատական քննությամբ շարժուն սպերմատոզոիդներ հայտնաբերվել են 91 տղամարդու մոտ (39,1%): Այս տղամարդկանց սեռական գործընկերների մոտ արձանագրվել է 14 սպոնտան և 10 տեխնոլոգիապես միջնորդավորված  հղիություն: Շարժուն սպերմատոզոիդներով  11 պացիենտների մոտ (4,7%)  վիրահատությանը հաջորդող առաջին 6 ամսվա ընթացքում տեղի է ունեցել վերադարձ դեպի ազոոսպերմիա: Ըստ հետազոտողների` ամորձիների նախավիրահատական հյուսվածքաբանական պատկերը միակ ցուցանիշն է, որը կարող է կանխորոշիչ նշանակություն ունենալ վարիկոցելեի վերականգնման հաջող արդյունքի գրանցման առումով:  Այսպես, վարիկոցելեի վերականգնումից հետո էյակուլյատում սպերմատոզոիդների հայտնվելու հավանականության առումով ելքն ավելի բարենպաստ է հասունացման կասեցման (42,1%)  և  հիպոսպերմատոգենեզի  (54,5%), քան` ՄՍԲՀ-ի դեպքերը (11,3%, p
Այսպիսով` կարելի է եզրակացնել, որ վարիկոցելեն ինքն, առանց այլ պատճառների առկայության, կարող է հանգեցնել ազոոսպերմիայի, կամ, համենայն  դեպս, նպաստել դրա առաջացմանը, այսինքն` այս դեպքում ազոոսպերմիան կարող է դիտարկվել որպես «երկրորդային»  և կարող է բուժվել`  պատճառը վերացնելու ճանապարհով (վարիկոցելէկտոմիա):    

Ինչպես հայտնի է, վերջին երկու տասնամյակների ընթացքում լայն տարածում են ստացել  այսպես կոչված  օժանդակ  վերարտադրողական  տեխնոլոգիաները, որոնց մեջ իր բարձր արդյունավետությամբ առանձնանում է սերմնաբջջի ներցիտոպլազմային ներարկումը   (ՍՆՑՆ): Շատ դեպքերում այն համարվում է ազոոսպերմիայի ախտանշային բուժման միակ եղանակը: Այդ իսկ պատճառով արական անպտղության  շատ ոլորտներ ներկայում քննարկվում են հենց այս տեխնոլոգիաների ընձեռած հնարավորությունների լույսի տակ: 

Զարգացած երկրներում իրականացված որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ 1990-ականներից մինչ այժմ ազոոսպերմիկ պացիենտների մոտ, ովքեր ունեն նաև կլինիկական վարիկոցելե, ամորձուց սպերմատոզոիդների էքստրակցիան` հետագա ՍՆՑՆ-ի իրականացմամբ, գնային առումով ավելի գերադասելի միջամտություն է, քան վարիկոցելէկտոմիան  [8]:  Սա,  ինչպես նաև  վերը  շարադրված տվյալները  վկայում են, որ ըստ ամենայնի ազոոսպերմիա և կլինիկական վարիկոցելե ունեցող պացիենտների մոտ վարիկոցելեի վերականգնման վիրահատությունը չպետք է դիտվի որպես բուժման բացարձակ ցուցում, այլ նման միջամտության համար թեկնածուները պետք է ընտրվեն` համաձայն որոշ չափորոշիչների, ինչը կբարձրացնի դրական արդյունքի հավանականությունը: Արդեն իսկ կան հետազոտություններ, որտեղ նշվում է ազոոսպերմիայի պարագայում վարիկոցելէկտոմիայի աննպատակահարմարության մասին այն դեպքերում, երբ առկա են այսպես կոչված Yq միկրոդիլեցիաներ, ինչը ինքնին համարվում է ազոոսպեմիայի հանգեցնող ծանրակշիռ գործոն [11,13,19]: Թերևս, որպես հակացուցում կարող են դիտվել նաև ազոոսպերմիայի հետ կապ ունեցող քրոմոսոմային շատ կամ քիչ արտահայտված այլ անոմալիաներ ևս` առավել ևս, եթե դրանք կապված են սեռական քրոմոսոմների հետ: Թեև կոնկրետ ազոոսպերմիայի առումով տվյալներ չեն հրապարակվում, սակայն կա կարծիք, որ ամորձու  բիոպտատում ապոպտոզի և կադմիումի պարունակության որոշումը կարող են կանխորոշիչ նշանակություն ունենալ կայանալիք վարիկոցելէկտոմիայի արդյունավետության գնահատման հարցում: Այս գործոնի դերն առավել ցայտուն կարելի է համարել նաև այն փաստով, որ անգամ միակողմանի վարիկոցելեի պարագայում փոփոխությունները սովորաբար երկկողմանի են [14]: 

Վարիկոցելեի բուժման գերադասելի տարբերակը ենթաաճուկային մուտքով միկրովիրաբուժական վիրահատությունն է: Չնայած այն հանգամանքին, որ վարիկոցելեի վերականգնման այս եղանակն ունի  գրեթե հավասար արդյունավետությամբ օժտված վիրահատական այլ մեթոդները ևս, ինչպիսիք են` սերմնային երակի էմբոլիզացիան/սկլերոզացումը և սերմնային երակի բարձր կապումը (առաջինը որպես նվազագույն ինվազիվ իսկ երկրորդը` որպես հատուկ գործիքներ և սարքավորումներ չպահանջող ստանդարտ միջամտություն), այդուհանդերձ, ազոոսպերմիայի պարագայում այն հանդիսանում է ընտրության բացարձակ մեթոդ, քանի որ բացի պաթոլոգիայի լավագույն շտկման հնարավորությունից (արտաքին սերմնային և գուբերնակուլյար երակների կապում), այն թույլ է տալիս միաժամանակ իրականացնել նաև ամորձու բաց կենսազննում: 

Ազոոսպերմիայի  ժամանակ  ամորձու  կենսազննումն  ունի  երեք  նպատակ`

• բոլոր անհասկանալի դեպքերում ազոոսպերմիայի պատճառի պարզում  (օբստրուկտիվ պատճառի ժխտում),

• վարիկոցելէկտոմիայի արդյունավետության տեսլականի գնահատում,

• ամորձու հյուսվածքում պահպանված կղզյակային սպերմատոգենեզի օջախների հայտնաբերում, որոնցում կարող են լինել հետագա օժանդակ ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաների կիրառման համար պիտանի գեներատիվ բջիջներ:

ՍՆՑՆ-ն, որը միանգամայն նոր էջ է բացում ազոոսպերմիայով պացիենտների ռեպրոդուկտիվ խնդիրների լուծման գործում, տեսականորեն հնարավորություն է տալիս հասնել հղիության անգամ արական գենետիկական ինֆորմացիա կրող մեկ կենսունակ հապլոիդ բջիջի առկայության դեպքում: Չնայած իր արտահայտված թանկարժեքությանը` այս մեթոդը ներկայում գրեթե միակն է, որ կարող է կիրառվել ազոոսպերմիայով շատ պացիենտների ախտանշային բուժման  նպատակով: 

Եզրակացություն

• ազոոսպերմիայի պարագայում վարիկոցելեն միշտ չէ, որ հանդիսանում է նրա հիմնական պատճառը: Դա նշանակում է, որ նման պացիենտները պետք է ենթարկվեն առավել խորացված անդրոլոգիական հետազոտման` ազոոսպերմիայի հանգեցնող հնարավոր այլ պատճառների ժխտման նպատակով (ժառանգական գործոններ, ամորձիների վրա վնասակար ազդեցություններ, կրիպտօրխիզմ, ամորձու ոլորում, վնասվածք, օրխիտ և այլն):

• բացասական արդյունքի պարագայում բոլոր պացիենտներին կարելի է առաջարկել վարիկոցելէկտոմիա, քանի որ բացառված չէ անգամ ամորձու հյուսվածքի ամենածանր ախտահարումների պարագայում վիրահատությունից հետո սերմնահեղուկում սերմնաբջիջների հայտնվելու հավանականությունը:

• ազոոսպերմիայի պարագայում վարիկոցելէկտոմիայի ընտրության մեթոդը հանդիսանում է աճուկային/ենթաաճուկային միկրովիրաբուժական վիրահատությունը, որի ընթացքում իրականացվում է նաև ամորձու բաց կենսազննում:

• վարիկոցելեի վերականգնումից հետո սերմի ցուցանիշների բարելավման կամ ամորձուց սերմնաբջիջների էքստրակցիայի հնարավորության առումով անբարենպաստ գործոններ են հանդիսանում կենսազննության ժամանակ հայտնաբերվող ամորձու հյուսվածքի ծանր ախտահարումը (Սերտոլի-բջջային համախտանիշ, սպերմատոգենեզի կասեցում վաղ փուլում):

• վարիկոցելէկտոմիայի արդյունքում սերմնահեղուկում սերմնաբջիջների առկայություն գրանցած պացիենտների մոտ առաջիկա 6 ամսվա ընթացքում հնարավոր է վերադարձ դեպի ազոոսպերմիա, այդ իսկ պատճառով նրանց մոտ ցուցված է սերմի կրիոկոնսերվացիա: Նշված երևույթը առավել բնորոշ է այն  պացիենտներին, որոնց մոտ ամորձու բիոպսիայի արդյունքում հայտնաբերվել է ՄՍԲՀ [16]:

• վարիկոցելեի վերականգնման անարդյունավետության, ինչպես նաև բացասական  նշանակությամբ պրոգնոստիկ գործոնների առկայության դեպքում պետք է քննարկել ամորձու հյուսվածքից առանձնացված գեներատիվ բջիջների կիրառմամբ ՍՆՑՆ-ի իրականացման հնարավորության հարցը: Պացիենտն ի սկզբանե պետք է ինֆորմացված լինի, որ ազոոսպերմիայի պարագայում բուժումը կարող է լինել ախտանշային`  ՕՎՏ-ի կիրառմամբ:

Գրականության

1. Youssef T., Abd-Elaal, Gaballah G., Elhanbly S., Eldosky E.. Varicoceletomy in men with nonobstructive azoospermia: is it benifical? Int J Surg. 2009 Aug;7(4):356-60

2. Poulakis V., Ferakis N., de Vries R., Witzsch U., Becht E. Induktion of spermatogenesis in men with azoospermia or severe oligoteratoasthenospermia after antegrade internal spermatic vein sclerotherapy for the treatment of varicocele. Asian J Androl. 2006 Sep; 8(5):613-9.

3. Esteves S.C., Glina S. Recovery of spermatogenesis after microsurgical subinguinal varicocele repair in azoospermic men based on testicular histology. Androfert, Center for Male Infertility, Campinas, Sao Paulo, SP, Brazil.

4. Pan L.J., Xia X.Y., Huang Y.F., Gao J.P. Microsurgical varicocelectomy for male infertility  Zhonghua Nan Ke Xue. 2008 Jul; 14(7):640-4.

5. Willott G.M. Frequency of azoospermia. For Sci Inter; 1982; 20: 9-10.

6. Jarow J.P., Espeland, M.A., Lipshultz L.I. Evaluation of the azoospermic patient. J Urol 1989; 142:62-65

7. Weedin J.W., Khera M., Lipshultz L.I. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol. 2010 Jun;183(6):2309-15.

8. Lee R., Li P.S., Goldstein M., Schattman G., Schlegel P.N. A decision analysis of treatments for nonobstructive azoospermia associated with varicocele. James Buchanan Brady Foundation, Department of Urology, Weill Medical College of Cornell University, New York.

9. Meza-Velnzquez H.E., Rosas-Vargas H., Vite-Velnzquez E.J., De Alba-Mayans A.G. [Case report. Patient with varicocele & oligozoospermia with Y chromosome microdeletion: AZFb+c] Actas Urol Esp. 2007 Mar;31(3):285-8.

10. Osmonov D.K., van der Horst C., Weyel T., Danilevicius M., Braun P.M., Alken P., Jenemann KP, Martinez Portillo FJ. [Induction of spermatogenesis in patients with non-obstructive azoospermia after antegrade sclerotherapy] Aktuelle Urol. 2006 Mar;37(2):132-7.

11. Dada R., Kumar R., Shamsi M.B., Sidhu T., Mitra A., Singh S., Kumar R., Sharma R.S., Gupta S.K., Gupta N.P.. Azoospermia factor deletions in varicocele cases with severe oligozoospermia. Indian J Med Sci. 2007; 61(9):505-10.

12. Witt M.A., Lipshultz L.I. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology. 1993 Nov;42(5):541-3.

13. Song N.H., Wu H.F., Zhang W., Zhuo Z.M., Qian L.X., Hua L.X., Guo L., Feng N.H. Screening for Y chromosome microdeletions in idiopathic and nonidiopathic infertile men with varicocele and cryptorchidism. Chin Med J. 2005 Sep 5;118(17):1462-7.

14. Benoff S.H., Millan C., Hurley I.R., Napolitano B., Marmar J.L. Bilateral increased apoptosis and bilateral accumulation of cadmium in infertile men with left varicocele. Hum Reprod. 2004 Mar;19(3):616-27

15. Pasqualotto F.F., Lucon A.M., Hallak J., Góes P.M., Saldanha L.B., Arap S. Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair. Hum Reprod. 2003 Jan;18(1):108-12.

16. Marmar J.L. The pathophysiology of varicoceles in the light of current molecular and genetic information. Hum Reprod Update. 2001 Sep-Oct;7(5):461-72. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ