Օնկոլոգիական հիվանդների B և C հեպատիտների վիրուսներով վարակվածության բնութագիրը

Բանալի բառեր.  սոլիդ ուռուցքներ, օնկոհեմատոլոգիա, B հեպատիտ, C հեպատիտ, հիվանդներ, վարակվածության դրոշմներ

Պարէնտերալ վիրուսային հեպատիտները,  մասնավորապես B և C հեպատիտները (HB, HC), շարունակում են դասվել հանրային առողջության կարևորագույն հիմնախնդիրների շարքին [9]:

Ըստ Համաշխարհային առողջապահության կազմակերպության տվյալների, ներկա ժամանակում HB-ի բնութագիրը հետևյալն է` աշխարհի ազգաբնակչության 1/3-ի մոտ հայտնաբերված են HB վիրուսի դրոշմներ, որոնք վկայում են կրած վարակի մասին, ընդ  որում նրանցից 400 մլն վարակվածներ պահպանվում են որպես  քրոնիկ վիրուսակիրներ, ապահովելով վիրուսային B հեպատիտի  համաճարակաբանական լարվածությունը առ այսօր [10] :

Չնայած, որ HC վիրուսը (HCV)` որպես առանձին հեպատոտրոպ հարուցիչ հայտնաբերվել է ոչ շատ վաղուց (2 տասնամյակ), բայց արդեն աշխարհի ազգաբնակչության 200 մլն-ը (ազգաբնակչության 2-3%) համարվում է վարակված HCV-ինֆեկցիայով: Ավելին,  HC վիրուսային ինֆեկցիայի կանխատեսումը խոստանում է վարակվածների թվի կրկնակի աճ գալիք 7-8 տարիների ընթացքում, ապահովելով հավասարությունը HB վիրուսի տարածվածության մակարդակին: HCV վարակվածների թվի աճի հետ մեկտեղ կանխատեսվում է նաև HCV-ասոցացված հիվանդությունների և բարդությունների աճ 2-ից 3 անգամ [11-13] :

Հանրահայտ է, որ որոշակի տարածքներում հեպատիտների տարածման ծավալներն ունեն այսբերգի տեսք, որտեղ հիվանդացության պաշտոնապես գրանցված տվյալները հանդիսանում են այսբերգի գագաթը [1]: Այս տեսանկյունից խիստ կարևորվում է  վարակների ջնջված անախտանիշ ձևերի հայտնաբերումը առավելապես վարակվածության առումով բարձր ռիսկի խմբերում, որոնց մեջ առանձնակի տեղ են զբաղեցնում օնկոլոգիական հիվանդները: Այդ հիվանդների HB և HC վիրուսների ձեռքբերման հավանականությունը բազմակի փաստարկված է [2,7,15]:

Վարակելիությանը նպաստող ռիսկի գործոններից կարելի է  նշել հիվանդների մոտ իմունիտետի խորը դեպրեսիայի զարգացումը, ընդ որում արդյունքում ձեռք բերված HB և HC վարակները շատ անգամ ունենում են ենթակլինիկական ընթացք: Մյուս հնարավոր գործոններ են` բազմաթիվ տրանսֆուզիաները, այդ թվում արյան և արյան պատրաստուկների, ինչպես նաև պարբերական երկարատև հոսպիտալիզացիաները: Ապացուցված է HC և HB վիրուսների հորիզոնական փոխանցումը օնկոլոգիական հիվանդների շրջանում, հաստատված է նաև հոսպիտալիզացիայի երկարատևության և վարակման մեծ հավանականության փոխադարձ կապը [3,5] :

Եվս հետաքրքրական մեկ հանգամանք` օնկոլոգիական հիվանդներին բնորոշ իմունադեպրեսիայի պատճառով միշտ չեն նմանատիպ հիվանդների մոտ հայտնաբերվում սպեցիֆիկ հակամարմիններ HC վիրուսի հանդեպ: Որոշ հետազոտությունների արդյունքում պարզվել  է, որ ոչ հազվադեպ HC վիրուսով վարակված օնկոլոգիական (սոլիդ ուռուցքով և օնկոհեմատոլոգիական) հիվանդների մոտ ոչ միայն  չեն փոփոխվում ցիտոլիտիկ համախտանիշը հաստատող ամինոտրանսֆերազների (ALT, AST) մակարդակը, այլև արձանագրվում է սերոնեգատիվ ստատուս` այսինքն, HCV–ՌՆԹ-ի հայտնաբերումը առանց սպեցիֆիկ հակամարմինների: Ուստի կլինիկական պրակտիկայում HCV–ՌՆԹ-ի հայտնաբերումը, կարելի է ասել, համարվում է  իմոնասուպրեսիվ հիավնդների, հանձինս, օնկոլոգիական, HCV ինֆեկցիայի ախտորոշման մեթոդի ընտրություն [15]:

Կան բազմաթիվ փաստեր, որոնք վկայում են HC վիրուսի տարածվածության մասին լիմֆոպրոլիֆերատիվ և միելոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների դեպքում` որպես HCV ինֆեկցիայի քրոնիկ ընթացքի կլինիկական արտալյարդային մանիֆեստացիայի ձև [7]: Տարբեր երկրներում այն տատանվում է  8 – 32%: Ենթադրվում է, որ վերոհիշյալ 2 վիրուսների, մասնավորապես HC վիրուսի, պերսիստենցիան հիմնական պայմանն է լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների զարգացման համար: Ընդ որում, լիմֆոպրոլիֆերացիայի զարգացումը ժամանակ պահանջող պրոցես է, և տևում է  միջինում 14.38.56 տարի, վարակման պահից ի վեր:

Վիրուսների երկարատև քրոնիկ պերսիստենցիայի արդյունքում հեպատիտ B և C վիրուսակիրները դառնում են այդ վիրուսներով վարակված օնկոլոգիական հիվանդներ: Այսինքն նշված 2 վիրուսների տարածվածությունը  օնկոլոգիական հիվանդների մոտ ապահովվում է և’ պաթոլոգիայի բնույթով (որպես ռիսկի խմբի հիվանդներ), և’ վիրուսների օնկոգեն բնույթով (քրոնիկ ընթացքի դեպքում) [11,12]:

Հարկ է նշել, որ օնկոլոգիական հիվանդների մոտ կարող է զարգանալ պարէնտերալ հեպատիտների քիմիաթերապիա-ասոցացված ռեակտիվացիա, հանգեցնելով լյարդի տարբեր աստիճանի ախտահարումների [6,8,14]:

Տվյալ աշխատանքի նպատակն է` պարզաբանել տարբեր օնկոլոգիական ախտահարումներով հիվանդների վարակվածությունը HB և HC վիրուսներով:

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են 2005թ. հունվարից մինչև 2008թ. դեկտեմբեր ընկած ժամանակահատվածում ՀՀ ԱՆ Վ. Ֆանարջյանի անվ. Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոն ընդունված  տարբեր տեղակայության սոլիդ ուռուցքնրով 11427 հիվանդներ և  ՀՀ ԱՆ Ռ. Յոլյանի անվ.  արյունաբանական կենտրոն ընդունված 1000 օնկոհեմատոլոգիական հիվանդներ: Իմունաֆերմենտային անալիզի մեթոդով արյան շիճուկների  նմուշներում որոշվել են HB վիրուսի մակերեսային անտիգենը (ABsAg) և հակամարմինները հեպատիտ HC վիրուսի նկատմամբ` (AntiHCV): 

HBsAg-ի առկայության դեպքում հետազոտությունները լրացվել են հեպատիտ B վիրուսի գենոմի (HBV-DNA) որոշումով (որակական և քանակական), պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի մեթոդով:

HC վիրուսի նկատմամբ հակամարմինների առկայության դեպքում որոշվել են նաև հեպատիտ C վիրուսի ՌՆԹ (որակական և քանակական) նույնպես պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (PCR) մեթոդով և կատարվել է  HC վիրուսի գենոտիպային հետազոտություն` վիրուսի գենոտիպի իդենտիֆիկացիայի նպատակով, որը համարվում է ինֆորմատիվ ցուցանիշ HCV ինֆեկցիայի զարգացման առումով:

Բոլոր հիվանդները, որոնց մոտ հայտնաբերվել են HB և HC վիրուսների շճաբանական կամ վիրուսային դրոշմներ, հետազոտվել են նաև լյարդի բիոքիմիական ցուցանիշների առումով, մասնավորապես ցիտոլիտիկ համախտանիշն ախտորոշող ամինոտրանսֆերազների (ALT, AST), դրանով իսկ հիմք տալով ախտորոշելու վերոհիշյալ ինֆեկցիաների տարբեր կլինկական ձևերը, որոնց դիապազոնը լայն է` վիրուսակրությունից մինչև հեպատոցելյուլար կարցինոման:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

ՀՀ առաջին անգամ օնկոլոգիական (օնկոհեմատոլոգիական և սոլիդ ուռուցքներով) հիվանդների մոտ HBV և HCV վարակների տարածվածության գնահատման համար հետազոտվել են 12427 մարդ:

Հետազոտության արդյուքնում 12427 օնկոլոգիական հիվանդներից 687-ի մոտ (5,5%), հայտնաբերվել են HB և HC վարակների մարկերներ: Այդ հիվանդները առանձնացվել են ընդհանուր հետազոտվող նյութից և կատարվել է նրանց տվյալների վերլուծությունը: 

HB և HC վիրուսային ինֆեկցիաներով վարակված հիվանդների բնութագիրը ըստ սեռի եղել է հետևյալը` 33% (229) իգական, 67% (458) արական: 

Հետաքրքրական են 2 վերոհիշյալ ինֆեկցիաների տարածվածության ցուցանիշները  օնկոլոգիական հիվանդների 2 տարբեր խմբերում: Այսպիսով, 687-ը ընդհանուր վարակված հիվանդներից 587 կազմել են  սոլիդ ուռուցքով և 100-ը օնկոհեմատոլոգիական հիվանդներ, այսինքն, HBV և HCV ինֆեկցիաներով ընդհանուր վարակվածությունը սոլիդ ուռուցքով հիվանդների մոտ կազմել է  5,1%, ընդ որում HBV ինֆեկցիան հայտնաբերվել է 222 հիվանդների մոտ, որը կազմում է  1,7%, իսկ HCV ինֆեկցիան` 359 (3.1%)(աղ. 1, 2):  

Աղյուսակ 1

HB և HC վիրուսային մարկերների հանդիպման հաճախականությունը օնկոլոգիական  հիվանդների մոտ

 Ծանոթություն` *  տարբերությունը վիճակագրորեն հավաստի է, P‹0.001:

Աղյուսակ 2

587 սոլիդ ուռուցքով հիվանդների մոտ  վիրուսային մարկերների հանդիպման հաճախականությունը  ըստ  կլինիկական ախտորոշումների

Բոլորովին այլ է վարակվածության ցուցանիշների պատկերը օնկոհեմատոլոգիական հիվանդների մոտ: Այստեղ հետազոտված 1000 հիվանդներից 100-ի մոտ (10%) առկա են պարէնտերալ հեպատիտների դրոշմները, որից HBV ինֆեկցիայի տարածվածությունը կազմում է 3,7% (37հիվանդ), HCV ինֆեկցիան` 6,3% (63): Ստացված բնութագիրը հետևյալն է` 2 վերոհիշյալ ինֆեկցիաների տարածվածությունը օնկոհեմատոլոգիական հիվանդների մոտ 2 անգամ ավելին է քան սոլիդ ուռուցքով հիվանդների վարակվածությունը: Վերջիններիս մոտ HBV և HCV շճատարածվածությունը գրեթե հավասար է առողջ ազգաբնակչության շճատարածվածությանը [1]: Ինչ վերաբերում է HBV և HCV ինֆեկցիաների համեմատականին, ապա 2 խմբերում էլ HCV ինֆեկցիայի տարածվածությունը 2 անգամ գերակշռում է  HBV տարածվածությանը (աղ. 3):

Աղյուսակ 3

Օնկոհեմատոլոգիական տարբեր նոզոլոգիական ձևերի ժամանակ  HB և  HC  վիրուսային ինֆեկցիաների հանդիպման հաճախականությունը

Ծանոթություն` *  տարբերությունը վիճակագրորեն հավաստի է,  P‹0.001

Այսպիսով, մեր տվյալների համաձայն, իսկապես, օնկոլոգիական հիվանդները հանդիասնում են ռիսկի խմբերից մեկը HBV և HCV վարակելիության առումով և ցուցանիշները գերազանցում են առողջ ազգաբնակչության վարակվածության ցուցանիշներին, ընդ որում, վարակվածությունը HC վիրուսով 1,5-2 անգամ գերազանցում է HB վիրուսով վարակվածությանը օնկոլոգիական 2 խմբերում էլ:

Հետաքրքրություն է ներկայացնում սոլիդ ուռուցքներով և օնկոհեմատոլոգիական հիվանդների վարակելիության համեմատականը` 2 անգամ բարձր վարակվածությունը օնկոհեմատոլոգիական հիվանդների շրջանում 2 ինֆեկցիաների առումով և ասոցացված է  նոզոլոգիական ախտորոշումների հետ (Նկար):

Նկար. HBV և HCV վարակվածության հարաբերակցությունը օնկոլոգիական և օնկոհեմատոլոգիական հիվանդների շրջանում

Այսպիսով պարզվեց, որ HBV և HCV տարածվածությունը օնկոհեմատոլոգիական հիվանդների մոտ կազմում է 3,8 և 6,1% համապատասխանաբար, որը գերազանցում է  համապատասխան ցուցանիշներին սոլիդ ուռուցքով հիվանդների մոտ (1.7 և 3.1% համապատասխանաբար): Վերջիններիս ինֆեկցվածության ցուցանիշները հավասար են առողջ հայ ազգաբնակչության վարակելիության ցուցանիշներին [1]:

Օնկոհեմատոլոգիական հիվանդների մոտ վերոհիշյալ հիվանդությունների առավելագույն տարածվածությունը և ասոցացիան նոզոլոգիական ախտորոշումների հետ բացատրվում է հեպատիտների վիրուսների, մասնավորապես` C վիրուսի, հավանական պատճառական դերով լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների զարգացման մեջ, որպես HCV ինֆեկցիայի արտալյարդային մանիֆեստացիայի ձև, և տվյալ ախտորոշումներին բնորոշ բազմակի հեմոտրանսֆուզիաների անհրաժեշտությամբ:

Գրականություն

1. Мелик-Андреасян Г.Г. Эпидемиология парентеральных вирусных гепатитов В и С в Армении. Автореф. дис. ... док. мед. наук, Ереван, 2004, 50с.
2. Сомова А.В., Туполева Т.А., Гармаева Т.Ц. и др. Маркеры гепатитов В и С у больных острым лейкозом. В сб.: Вирусные гепатиты – эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика. М., 2007, с.68-70.
3. Allander T., Gruber A., Naghavi M.et al Frequent patient-to-patient transmission of hepatitis C virus in haemotology ward. Lancet, 1995, 345(8950), p. 603-607.
4. Janaki Amin, Gregory J. Dore, Dianne L. O’Connell, Mark Bartlett Cancer incidence in people with hepatitis B or C infection. A large community-based linkage study, Journal of Hepatology, 2006, 45, p. 197-203.
5. Wysocki Y., Rembowska J. Januszkiewiez - Levandowska et al. Transmission of HCV infection among long-term hospitalized onco-hematological patients. J. Hosp. Infect., 2003, 53, 2, p. 120-123.
6. Kawatani T, Suou T., Tajima F., Ishiga K. et al. Incidence of hepatitis virus infection and severe liver dysfunction in patients receiving chemotherapy for hematologic malignancies. Eur. J. Haematol., 2001, 67, p. 45-50. 
7. Kuniyoshi M., Nakamuta M., Sakai H. Prevalence of hepatitis B or C virus infections in patients with non-Hodgkin’s lymphoma. J. Gastroenterol. Hepatol., 2001, 16, p. 215-219.
8. George K.K. Lau G.K.K. Hepatitis B reactivation after chemotherapy: two decades of clinical research. Hepatol. Int., 2008, 2, p. 152-162.
9. Rontala M., Van de Laar M. J. W. Surveillence and epidemiology  of hepatits B and C in Europe. Review, Ep: North, 2008, 2, 9, p. 42-62.
10. Shepard C.W. Simard E.P., Finlli L. et al. Hepatits B virus infection: epidemidogy and vaccination.  Epidemiol. Rev., 2006, 28, p. 112-125 .
11. Shi J., Zhu L., Xie W.F.  A metaanalysis of case-control studies of the combined effect of hepatitis B and C virus infections in causing hepatocellular carcinoma in China. Br. J. Cancer, 2005, 92, p. 607-612.
12. Simonetti R.G., Cottone M., Craxi A. et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in hepatocellular carcinoma, Lancet, 1989, 2, p. 1129-1133.
13. Sy T., Jomal M.M. Epidemiology of hepatits C virus (HCV) infection.  Int. J. Med. Sci., 2006, 3, p. 41-46.
14. Takai S., Tsurumi H., Ando K., Kasahara S. et al. Prevalence of hepatitis B and C infection in haematological malignancies and liver injury following chemotheraphy, Eur. J. Hematology, 2005, p.158-165.
15. Visona  K., Fulgencio Baez, Lizeth Taylor et al. Impact of Hepatitis B and C virus infections in Oncology Unit at Children’s Hospital in Nicaragua, 1999. Clin. Diagn. Lab. Immunol., 2002, 9(3), p. 622-626.
16. Hepatitis B and C virus infection in polish children with malignancies. Institute of Paediatries, Academy of Medical Sciences, Poznan, Poland. Ann. Intern. Med., 1997 Jun., 156/6/: p. 54-60.
17. Instituto Superiore di sonite Rome, Prevalence of hepatitis c virus infection in lymphoproliferative diseases other than B-cell non Hodgkin’s lymphoma, and in myeloproliferative diseases: An Italian multicenter case-control study. Journal Hepatalogy, 2004, jan, 89 (7), p. 70-6.
18. Department of infections diseases, Orebro University Hospital, Oubro, Sweden, Non-Hodgkins Lymphoma and other nonhepatic malignancies in Swedish patients with hepatits c virus infection. Ann. Internet. med., 2005 , 41(3), p. 652-9 .

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ